§ 5. Проблема показателей эффективности психотерапевтической и консультационной работы практического психолога

Анализ современных работ по практической психологии показывает, что вопрос об эффективности психологического воздействия обсуждается очень активно. Заслуживает внима-

224

ния в этом плане одна из важнейших тенденций в психотера-нии- поиск, исследование и разработка общих факторов в психотерапевтических воздействиях, без ориентации на кото­рые невозможно правильно учитывать эффективность рабо­ты психолога. К основным из них относятся: 1) хорошие от­ношения и сотрудничество между психологом и клиентом -исходная предпосылка психотерапии; 2) ослабление напряже­ния на начальной стадии, основанное на способности пациен­та обсуждать свою проблему с психологом; 3) когнитивное обучение за счет получаемой психологической информации;

4^ изменение поведения клиента за счет нового эмоциональ­ного опыта, полученного в общении с психологом; 5) приоб­ретение социальных навыков реагирования на модели пове­дения психотерапевта; убеждение и внушение, явное и скры­тое; 7) усвоение или осознанное отношение к новым формам доведения, осуществляемое при эмоциональной поддержке со стороны психолога.

По мере распространения психотерапевтической помощи вопрос о ее эффективности становится все более актуальным. Эт?о относится как к временным аспектам работы психолога (быстрая и эффективная психологическая помощь), так и к качеству его работы. Существующие в литературе данные позволяют говорить о том, что для многих пациентов эффек-тивность длительной и кратковременной психотерапии вос­принимается равнозначно. Этот факт заслуживает внимания. ^: В последние годы в психотерапевтических исследованиях было обнаружено два важных факта: оказалось, что сущест­вуют систематические различия между психотерапевтами, касающиеся эффективности их работы; было также обнару­жено, что люди с различными личностными особенностями могут нуждаться в различных типах психотерапии. ' Тем не менее большинство фактов и закономерностей, по­лученных в исследованиях эффективности работы практиче­ских психологов, нуждаются в дополнительной проверке (это отмечают и сами исследователи, например, М. Раттер, К. Род­жерс и др.).

Чтобы показать всю сложность проблемы, перечислим ос­новные предпосылки для ее решения (данные различных ав­торов: Б. Д. Карвасарский, М. М. Кабанов, С. Кратохвил, Ц. Шкода, К. Роджерс, Л. Флок и др.):

I. Оценка эффективности психотерапии требует четкого определения ее метода. В практике нет возможности выделить какой-то один метод, так как большинство психологов ис­пользует сочетание различных методов.

о Г. С. Абрамова

225

2. Метод, даже один и тот же, например, аутогенная тре­нировка, в руках у специалистов разной квалификации дает, естественно, разные результаты.

3. Число пациентов, к которым применялся метод, должно быть статистически значимым. В практике чаще всего речь идет о длительной терапии одного или нескольких клиентов.

4. Изучение эффективности должно идти на гомогенном материале. Это практически очень сложный вопрос.

5. Группа пациентов должна формироваться как случайная выборка. С этической точки зрения это реально только в том случае, если число пациентов заведомо превышает реальные возможности обеспечить их психотерапевтической помощью.

6. Оценку работы должны давать независимые эксперты, независимые наблюдатели.

7. Целесообразно, чтобы наблюдатель не был осведомлен о применяющемся методе, что исключало бы возможное влияние на его оценки собственных представлений об этом методе.

8. Должна учитываться структура личности психотерапев­та, степень выраженности у него качеств, необходимых для прогнозирования успешности воздействия.

9. Личность больного, степень выраженности черт, спо­собствующих или препятствующих психотерапии.

10. Установка больного на эффективность психотерапии как метода лечения.

11. Необходимо сравнение непосредственных и отдален­ных результатов лечения. Это особенно важно при личност-но-ориентированном психотерапевтическом воздействии.

12. Число повторно обследованных клиентов должно быть репрезентативным по отношению к числу больных (90% об­щего числа).

13. Оценка в катамнезе должна быть как от независимого эксперта, так и от самого клиента.

14. Необходимо учитывать особенности жизни больного после окончания лечения, возможные влияния на результат лечения ближайшего окружения.

15. Для объективного катамнеза необходима своя кон­трольная группа больных, так как изменения в состоянии пациентов, прошедших курс психотерапии, могли с течением времени происходить вне лечения.

16. Должны быть учтены теоретические посылки психоте­рапевта, влияющие на его профессиональные цели и задачи.

17. Общественное мнение о содержании психотерапии, су­ществующее в ближайшем окружении клиента.

226

- 18. Отношение психотерапевта к его профессии и его пред­ставление о своих профессиональных качествах.

-.<,• 19. Учет групповой динамики отношений (при групповой

'психотерапии).

. < 20. При работе с группой надо постоянно соотносить та­кие плоскости ее анализа: клиническую, индивидуально-психологическую и социально-психологическую. " 21. Профессиональные возможности психолога, направ-

.венные на использование своих индивидуальных качеств для

-оптимизации психотерапевтического воздействия.

22. Оптимальный уровень активности психолога при ра-эботе с группой и его объективное значение в зависимости от фазы развития группы.

- 23. Типы интеракций в группе психолог - группа, клиент -психолог, учет их в индивидуальной разработке показателей

;эффективности.

v Конечно, реализация предпосылок в четкие критерии эф­фективности определяется теоретической позицией практиче-

-ского психолога, тем не менее большинство авторов сходится 1-ж> мнении, что клиническое симптоматическое улучшение яв-

- дается важнейшим критерием эффективности психологическо­го воздействия. При этом есть необходимость привлекать и .жоциально-психологические критерии: степень понимания па-уциентом психологических механизмов болезни и собственной

-роли в возникновении конфликтных и травмирующих ситуаций,

в том числе и в развитии своих неадекватных, неадаптивных ^реакций, изменения в отношениях и установках, улучшение

социальной ситуации и другие (Б. Д. Карвасарский, М. М. Ка-

-fiaHoa, С. Кратохвил, В. К. Мягер, С. Ледер, В. Кониг и др.).

-г Какой бы содержательный критерий эффективности ни анализировался, в любом случае мы имеем дело со следующи­ми группами переменных, характеризующих воздействие: 1)

субъективно переживаемые клиентом изменения во внутреннем мире и 2) объективно регистрируемые (наблюдателем, экспер-

Е.том) параметры, характеризующие изменения в различных модальностях внутреннего мира человека, 3) устойчивость

'изменений в последующей после воздействия жизни человека.

Для учета симптоматического улучшения наряду с клини­ческой (медицинской) шкалой могут применяться различные оценочные шкалы, что важно, например, при проведении семейной психотерапии.

Различного рода опросники позволяют оценить степень осознания и понимания клиентом психологических механиз­мов своего заболевания.

8*

227

Установление степени реконструкции нарушенных лич­ностных особенностей и отношении клиента в процессе пси­хологического воздействия может осуществляться с помо­щью проективных методов (незаконченные предложения и др.), семантического дифференциала Осгурда, метода Лю-шера, межличностной методики Т. Лири и др.

Динамика самооценки, отношение к другим, к своему со­стоянию отражает процесс реконструкции личности. Иссле­дование этой динамики, например, с помощью опросников, позволяет исследовать смену установок клиента как по от­ношению к болезни, так и по отношению к процессу психо­терапии. Существенными являются изменения, связанные с осознанием и реконструкцией своего поведения.

Необходимо отметить, что обнаружение динамики в со­стоянии клиента требует при повторном применении пси­хологических методик изменения их содержания, чтобы уменьшить (если не исключить) искажения, связанные с научением.

В случаях применения батареи экспериментально-психоло­гических методик исходят из обычных для психодиагностики принципов отличия выборки больных от нормальной выбор­ки, а также от того, что по мере улучшения состояния паци­ентов психологические показатели их приближаются к норме. Исследуют разность средних показателей психологических методик, полученных в начале, в процессе и в конце психоло­гического воздействия.

При оценке эффективности психологического воздействия могут также использоваться объективные психофизиологиче­ские методы, регистрирующие вегетативно-соматические, физиологические и психические функции (К. И. Платонов, А. Г. Рошек, П. И. Буль, А. М. Сведощ и др.).

Трудности реализации критериев эффективности психо­логического воздействия с учетом всех предпосылок созда­ют множество проблем, решение которых многим авторам видится на пути использования современной компьютерной техники. И в то же время многие авторы занимаются разра­боткой методологий анализа групповой и индивидуальной психотерапии, стремятся использовать сложные статистиче­ские методы.

Поиск критериев эффективности психологического воз­действия всегда будет требовать учета своеобразия природы, клиники и механизмов развития болезни, используемых ме­тодов воздействия и тех целей, которые стремятся реализо­вать с их помощью.

228