10. Дневники курации

16.01.12 – Состояние стабильное, самочувствие удовлетворительное. Предъявляет жалобы на одышку при физической нагрузке. Тоны сердца аритмичные, приглушенные. Дыхание везикулярное, без хрипов. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Диурез и стул нормальные. Лечение получает.

АД – 130/80 мм. рт. ст., PS – 79, ЧСС 85 в минуту, ЧД – 19 в минуту.

18.01.12 – Беспокоит слабость, головокружение. Состояние стабильное, самочувствие судовлетворительное, без отрицательной динамики.

Тоны сердца аритмичные, приглушенные. Дыхание везикулярное над всей поверхностью легких, без хрипов. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Диурез в норме. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул ежедневный, оформленный.

Лечение получает.

АД – 120/80 мм. рт. ст., PS – 70, ЧСС – 80, ЧД – 18 в минуту

20.01.12 – Состояние стабильное, удовлетворительное, динамика положительная. Жалоб нет. Тоны сердца приглушенные, аритмичные. Дыхание везикулярное над всей поверхностью легких, ослабленное, хрипов нет. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Дизурии нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул ежедневный, оформленный.

АД – 130/80 мм. рт. ст., PS – 68, ЧСС – 85, ЧД – 18 в минуту.

10. Выписной эпикриз

Кочуев Владимир Николаевич, 64 лет. Находился в кардиологическом отделении 3 городской клинической больницы с 11.01.2012 по 24.01.2012 г.

С диагнозом: Гипертоническая болезнь III ст. Артериальная гипертония III ст. Гипертрофия левого желудочка. Постоянная форма фибрилляций предсердий, тахи-нормосистолическая. Риск 4 ст. ХСН IIА ст., II ф.к.

Поступил в плановом порядке после усиления одышки и сердцебиений. Страдает ГБ в течении 20 лет, более 5 лет фибрилляция предсердий.

Получил лечение:

1. Режим общий с дозированием физических нагрузок.

2. Диета с ограничением тугоплавких жиров, поваренной соли (до 5 гр. в сутки), жидкости (до 1,5 л в сутки).

3. Rp.: Enalaprili 10мг

D.t.d. № 28 in tab.

S. по 1 таблетке 2 раза в сутки

4. Rp.: Furosemidi 0,04

D.t.d. № 50 in tab.

S. по 1 таблетке утром натощак.

5. Rp.: Didoxini 0,00025

D.t.d. № 50 in tab.

S. по 1/2 таблетке 2 раза в сутки

6. Rp.: Ac. Acethylsalicylici 0,5

D.t.d. № 10 in tab.

S. по ¼ таблетке 1 раз в сутки после обеда

7. Rp.: Tab. Egiloc 0,05

S. по 1 таблетке 2 раза в сутки

8. Rp.: Atorwastatini 0,01

D.t.d. № 30 in tab.

S. по 1 таблетке 1 раз в сутки

На фоне лечения состояние улучшилось, сердцебиение не беспокоит, одышка при физической нагрузке менее выражена, АД стабилизировалась. Риск по шкале SCORE 5 %.

Рекомендовано продолжать лечение и соблюдать данные рекомендации. Прогноз для жизни благоприятный.