ГБОУ ВПО ИвГМА Минздравсоцразвития России

Кафедра госпитальной терапии.

Заведующий кафедрой: д.м.н., проф. Мишина И.Е

Преподаватель: к.м.н., асс. Кудряшова М.В.

История болезни Кочуев Владимир Николаевич, 64 г Клинический диагноз

Основной диагноз: Гипертоническая болезнь III ст. Артериальная гипертония III ст. Гипертрофия левого желудочка. Постоянная форма фибрилляций предсердий, тахи-нормосистолическая. Риск 4 ст. ХСН IIА ст., II ф.к.

Сопутствующие заболевания: ожирение 2 степени.

Выполнила:

студентка 13 группы

лечебного факультета

6 Курса

Дошлыгина С.В.

Иваново 2012 г

1. Ф.И.О.: Кочуев Владимир Николаевич

2. Дата поступления: 11.01.2012 г.

3. Дата выписки: 24.01.12 г.

4. Пол: мужской

5. Возраст: 64 года

6. Национальность: русский

7. Профессия: пенсионер, инвалид 2 группы

8. Место постоянного жительства: г. Иваново, ул. Гагарина, д.4, кв.181

10. Семейное положение: женат

Жалобы больного:

1. Жалобы на момент поступления в клинику:

На выраженную одышку при ходьбе, сильное сердцебиение, нестабильное артериальное давление (на момент поступления –

250/120 мм рт.ст.), головокружение, слабость.

2. Жалобы на момент курации:

Одышку при подъеме на 3-й этаж, общую слабость, сердцебиение.

1. История развития заболевания. (Anamnesis morbi)

Считает себя больным в течение 20 лет, когда впервые начал отмечать слабость, головокружение, приступы головных болей, повышение АД до 160/90 мм рт.ст. В 1992 году поставлен диагноз гипертонии.

С 2007 года больного стали беспокоить перебои в работе сердца, учащенное сердцебиение, одышка при выполнении длительной физической нагрузки. Несколько лет страдал хроническим бронхитом курильщика.

В 2009 году больной обследован в данном отделении, откуда был выписан с диагнозом гипертонии. Лекарств не принимал.

В январе 2012 года больной обратился к участковому терапевту по поводу усиления одышки и сердцебиения и был направлен в стационар. 11 января 2012 года больной поступил в плановом порядке в кардиологическое отделение 3 городской клинической больницы для обследования и лечения.

2. История жизни (Anamnesis vitae)

Пациент — родился 15.11.1947 г. средний ребенок в семье (из трех детей: брат и сестра). Рос и развивался нормально, от сверстников не отставал. Детские болезни — корью, скарлатиной, ветрянкой, свинкой не болел. Половое созревание проходило нормально.

Окончила 9 классов средней школы, пошел работать. Инфекционные болезни (гепатит, туберкулез, венерические заболевания) отрицает. Нервно-психических заболеваний не наблюдалось. С 18 лет 3 года служил в армии, военную службу проходил в группе советских войск Германии.

1. Социально-бытовой

Пациент материально обеспечен удовлетворительно, проживает в квартире, социальные условия хорошие. Питается регулярно. Вредные привычки – избыточное питание. Не курит 7 месяцев, стаж курения 50 лет.

Туберкулез и венерические заболевания отрицает.

2. Семейный

Мать умерла в возрасте 76 лет от инсульта. У сестры и брата пациента имеются сердечно-сосудистые заболевания.

3. Аллергологический анамнез:

Не отягощен - аллергических реакций у больного и родственников не отмечалось. Все медикаменты переносит удовлетворительно.