6. Нервно-психическая сфера

Сознание ясное. Интеллект нормальный. Память хорошая. Сон поверхностный, прерывистый, сопровождается сновидениями. Речь не изменена. Координация движений не нарушена. Походка свободная, мимика обычная. Судороги отсутствуют. Рефлексы не изменены.

7. Эндокринная система

Оволосенение по мужскому типу. Выпадения волос, ресниц и бровей нет. Щитовидная железа не пальпируется.

4. Предварительный диагноз

Основной диагноз: Гипертоническая болезнь III ст. Артериальная гипертония III ст. Гипертрофия левого желудочка. Постоянная форма фибрилляций предсердий, тахи-нормосистолическая. Риск 4 ст. ХСН IIА ст., II ф.к.

Сопутствующие заболевания: ожирение 2 степени.

5. План обследования

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимический анализ крови (холестерин, креатинин, мочевина, ЛПВП, ЛПНП, АСТ, АЛТ, триглицериды)

4. Кровь на сахар.

5. Кровь на RW

6. ЭКГ

7. ЭхоКГ

8. Рентгенологическое обследование

6. Результаты обследования

Общий анализ крови:

	12.01.2012	Норма
Гемоглобин	157	130 – 160 г/л
Эритроциты		4,0 – 5,1*1012/л
Цветной показатель		0,86 – 1,05
Лейкоциты	11,34	4,0 – 8,8*109/л
СОЭ	10	1 – 10 мм/ч
Лейкоцитарная формула:
Нейтрофилы:
палочко-ядерные	1	1 – 6%
сегментоядерные	59	47 – 72%
Базофилы		0 – 1%
Эозинофилы		0 – 5%
Лимфоциты	35	18 – 40%
Моноциты	5	2 –9%

Заключение: повышено содержание лейкоцитов и скорость оседания эритроцитов, что говорит о наличие воспалительного процесса в организме.

Биохимический анализ крови:

	12.01.2012	Норма
Холестерин	5,1	2,99–6,24 ммоль/л
ЛПВП	0,7	Более 1
ЛПНП	3,77	Менее 4
Мочевина	7,0	3,5 – 5,7 ммоль/л
Креатинин	80,0	53 – 97 мкмоль/л
АСТ	24,0	до 32,0
АЛТ	17,0	до 40,0
Триглицериды	1,39	0,45–1,86

Заключение: повышенный уровень мочевины в данном случае является нормой, так как в возрасте после 60 лет он может повышаться до 7,5 ммоль/л. Остальные показатели в норме.

Общий анализ мочи:

	12.01.2012	Норма
Цвет	Соломенно-желтый	Соломенно-желтый
Прозрачность	Прозрачная	Прозрачная
Реакция	Кислая	слабокислая
Удельный вес	1012	1008 – 1026
Белок	Отр	Отр
Микроскопия:
лейкоциты	2-3 в п/зр	0 – 3
плоский эпит	1-2 в п/зр	-
бактерии	+	-

Заключение: лейкоцитурия, наличие плоского эпителия связаны с воспалительным процессом. Бактериурия.

Реакция Вассермана (12.01.2012)– отрицательная

Кровь на сахар от (13.01.2012) – 5,78 ммоль/л. Норма

Рентгенография грудной клетки (14.01.2012)

Пневматизация легочных полей одинакова на симметричных участках, инфильтративных теней не определяется. Легочной рисунок перераспределен, умеренно деформирован за счет пневмофиброза, корни легких не расширены, частично перекрываются сердечнососудистой тенью, купол диафрагмы расположен на уровне V ребра.

Синусы свободные. Сердечнососудистые синусы расширены в поперечнике влево за счет левых отделов.

Эхография сердца (20.01.2012)

Заключение: значительно выраженная гипертрофия ЛЖ и дилятация ЛП, ПП и ПЖ. ФВ = 58-62%. Зоны гипокинезии не видны. Кольциноз МКI - МНКII ст., НТК I – II , умеренная м.п. гипертензия. Аорта расширена, склерозирована.

ЭКГ (12.01.2012)

Горизонтальное положение электрической оси сердца. Нормосистолическая форма фибрилляций предсердий. Гипертрофия левого желудочка со значительной перегрузкой. Диффузные изменения миокарда.