Мигрень

Мигрень – заболевание, проявляющееся в виде периодически повторяющихся приступов головной боли, как правило, в одной половине головы и обусловленное наследственно детерминированной дисфункцией вазомоторной регуляции.

Этиология и патогенез. Одним из основных этиологических факторов мигрени является наследственная предрасположенность. Она проявляется в виде дисфункции сосудистой регуляции. Эта дисфункция может быть вызвана изменениями со стороны сегментарного симпатического аппарата, нарушениями обмена нейромедиаторов (серотонина, норадреналина, гистамина, глутамата и ряда других). Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу. Провоцирующими факторами для развития приступов головной боли могут быть переутомление, бессонница, голод, эмоционально-стрессовые ситуации, половые эксцессы, менструации (снижение содержания эстрогенов в крови), напряжения зрения, инфекции, травмы головы. Нередко головная боль может возникать без видимой причины. Во время приступа возникают генерализованные нарушения вазомоторной регуляции, главным образом в сосудах головы, при этом головная боль обусловлена расширением сосудов твердой мозговой оболочки. Выявлено фазовое течение нарушений сосудистого тонуса. Сначала происходит спазм сосудов (первая фаза), а затем их расширение (вторая фаза), за которым следует отек сосудистой стенки (третья фаза). Наиболее ярко первая фаза выражена в интракраниальных сосудах, а вторая – в экстракраниальных и менингеальных.

Классификация. Различают следующие основные формы мигрени:

1. Мигрень без ауры (простая форма).

2. Мигрень с аурой:

1. Мигрень с типичной аурой (классическая мигрень).

2. Мигрень с длительной аурой.

3. Семейная гемиплегическая мигрень.

4. Базилярная мигрень.

5. Мигрень с аурой без головной боли.

6. Мигрень с остро возникающей аурой.

3. Офтальмоплегическая мигрень.

4. Ретинальная мигрень.

5. Детские, периодически возникающие синдромы, которые могут предшествовать мигрени или сопровождать её:

1. Детское пароксизмальное доброкачественное головокружение.

2. Детская альтернирующая гемиплегия.

6. Осложнения мигрени:

1. Мигренозный статус.

2. Мигренозный инфаркт.

6. Мигренозные головные боли, не соответствующие указанным выше критериям.

Ассоциированной мигренью ранее называли приступ головной боли, сопровождающейся очаговой неврологической симптоматикой.

Клиника. Болезнь начинается в молодом или даже детском возрасте (чаще 18-20 лет). Страдают 3,2-16 % населения, чаще женщины. Протекает в виде приступов, которые у каждого больного протекают более или менее однообразно. Приступу обычно предшествуют продромальные явления в виде плохого самочувствия, сонливости, снижения работоспособности, раздражительности. Мигрени с аурой предшествуют различные чувствительные или двигательные нарушения. Головная боль при мигрени в подавляющем большинстве случаев имеет односторонний характер (гемикрания), реже болит вся голова или наблюдается чередование сторон. Интенсивность боли – от умеренной до значительной. Боли ощущаются в области виска, глаза, имеют пульсирующий характер, усиливаются под влиянием обычной психической и физической активности, сопровождаются тошнотой и (или) рвотой, покраснением или побледнением лица. Во время приступа возникает общая гиперестезия (светобоязнь, непереносимость громких звуков, света, и т.д.).

Клинические проявления мигрени с аурой зависят от того, в зоне какого сосудистого бассейна развертывается патологический процесс. Офтальмическая (классическая) мигрень проявляется гомонимными зрительными феноменами (фотопсиями, выпадением или снижением полей зрения, “пеленой” перед глазами).

Парестетическая аура протекает в виде возникновения ощущений онемения, покалывания в руке (начинаясь с пальцев кисти), лице, языке. Чувствительные нарушения по частоте встречаемости стоят на втором месте после офтальмической мигрени. При гемиплегической мигрени частью ауры является гемипарез. Встречаются также речевые (моторная, сенсорная афазия, дизартрия), вестибулярные (головокружения) и мозжечковые расстройства. Если аура продолжается более 1 часа, то говорят о мигрени с пролонгированной аурой. Иногда может наблюдаться аура без головной боли.

Базилярная мигрень встречается относительно редко. Возникает, как правило, у девочек в возрасте 10-15 лет. Проявляется расстройствами зрения (ощущением яркого света в глазах, двусторонней слепотой в течение нескольких минут), головокружением, атаксией, дизартрией, шумом в ушах, за которыми следует резкая пульсирующая головная боль. Иногда возникает потеря сознания (у 30 %).

Офтальмоплегическая мигрень диагностируется тогда, когда на высоте головной боли или одновременно с ней возникают различные глазодвигательные нарушения (односторонний птоз, диплопия и т.д.). Необходимо иметь в виду, что офтальмоплегическая мигрень может быть симптоматической и связанной с органическим поражением головного мозга (серозным менингитом, опухолью мозга, аневризмой сосудов основания мозга).

Ретинальная мигрень проявляется центральной или парацентральной скотомой и преходящей слепотой на один или оба глаза. В этом случае необходимо исключать офтальмологические заболевания и эмболию ретинальной артерии.

Группа детских периодических синдромов, предшествующих мигрени или сопровождающих ее клинически наименее определенна. Некоторые авторы высказывают сомнение в ее существовании. Она включает в себя различные расстройства: боли в животе, приступы рвоты, головокружения, преходящую гемиплегию конечностей, которые возникают в возрасте до полутора лет.

Длительно текущий приступ мигрени может осложниться ишемическим инсультом, что подтверждается данными компьютерной томографии.

У некоторых больных мигрень сочетается с эпилепсией - после приступа тяжелой головной боли иногда возникают судорожные припадки, при этом на ЭЭГ отмечается пароксизмальная активность. Возникновение эпилепсии объясняется тем, что под влиянием повторных мигренозных атак формируются ишемические очаги с эпилептогенными свойствами.

Из заболеваний внутренних органов мигрени часто сопутствуют хронический холецистит, гастрит, язвенная болезнь, колит. Частое сочетание у больных мигренью холецистита, головной боли и артериальной гипотензии послужило основой для выделения синдрома "трех близнецов".

Диагностика. Основывается на данных клиники и данных дополнительных методов исследования. В пользу диагноза мигрени говорят отсутствие симптомов органического поражения мозга, начало заболевания в юношеском или детском возрасте, локализация болей в одной половине головы, наследственный анамнез, значительное облегчение (или исчезновение) болей после сна или рвоты, отсутствие вне приступа признаков органического поражения нервной системы. Во время приступа пальпаторно можно определить напряженную и пульсирующую височную артерию. Из дополнительных методов исследования ультразвуковая допплерография на сегодняшний день является основным методом верификации заболевания. При помощи этого метода в межприступный период выявляется гиперреактивность мозговых сосудов на углекислый газ, более выраженный на стороне головных болей. В период болевых пароксизмов регистрируются: в типичных случаях мигрени в период ауры - диффузный ангиоспазм, более выраженный в соответствующем клинике бассейне, а в период развернутого болевого пароксизма - вазодилятация и значительное снижение диапазона сосудистых реакций в пробе на гиперкапнию. Иногда можно зарегистрировать одновременное сужение интракраниальных сосудов и расширение экстракраниальных, а в ряде случаев наблюдается обратная картина.

Дифференциальная диагностика. Проводится диагностика с объемными образованиями головного мозга (опухолью, абсцессом), сосудистыми аномалиями (аневризмами сосудов основания мозга), височным артериитом (болезнью Хортона), синдромом Толоза-Ханта (в основе лежит ограниченный гранулематозный артериит внутренней сонной артерии в пещеристом синусе), глаукомой, заболеваниями придаточных пазух носа, синдромом Слюдера и невралгией тройничного нерва.

Лечение. Для купирования приступа используют: 1) анальгетики (ацетилсалициловую кислоту, парацетамол, ибупрофен) и их комбинации с другими препаратами, особенно с кофеином и фенобарбиталом (аскофен, седалгин, пенталгин, спазмовералгин); 2) вазоконстрикторы (эрготамин, дигидроэрготамин); 3) седативные препараты (седуксен) и 4) противорвотные средства (метоклопрамид, атропин, беллоид). Эффективно применение эрготамина в сочетании с кофеином (кофетамин), а также с фенобарбиталом (кофегорт) или анальгетиками. Следует соблюдать осторожность при применении эрготамина, так как он является сильным вазоконстриктором и при неправильном применении может вызывать приступ стенокардии, периферическую невропатию и ишемию конечностей (признаки эрготаминовой интоксикации – эрготизма). Во избежании этого не следует принимает более 4 мг эрготамина при одной атаке или более 12 мг в неделю. Недавно стали использовать препараты, подавляющие образование простагландинов (флюфенаминовая и толфенаминовая (клотам) кислоты). Высокой эффективностью, особенно для купирования тяжелых приступов мигрени, обладает суматриптан, который принимается в дозе 100 мг в начале приступа с последующим введением повторной дозы через 2 ч. Широко также используются немедикаментозные средства с рефлекторным действием: горчичники на заднюю поверхность шеи, смазывание висков ментоловым карандашом, горячие ножные ванны.

Мигренозный статус. Когда приступ мигрени носит тяжелый и затяжной характер, не поддается обычной терапии и повторяется через несколько часов после некоторого улучшения, то тогда говорят о мигренозном статусе. В таких случаях больной должен быть госпитализирован в стационар. Для купирования мигренозного статуса используют внутривенное капельное введение дигидроэрготамина (длительный прием эрготамина в анамнезе является противопоказанием), используют также внутривенное медленное введение седуксена в дозе 2-4 мл 0,5 % раствора в 40 % растворе глюкозы, прием мелипрамина по 0,025 г внутрь или 2 мл 1,25% раствора внутримышечно, введение 2 мл 1 % раствора лазикса, инъекции 1-2 мл 2,5 % раствора пипольфена ( 2 % раствора супрастина, 1 % раствора димедрола). Иногда используют нейролептики (1-2 мл 0,5 % раствора галоперидола). В случае неэффективности этих мероприятий больного погружают в медикаментозный сон в течение нескольких часов или дней.

Для предотвращения приступов мигрени должен использоваться ряд мер общего характера: соблюдение диеты, избежание чрезмерных психоэмоциональных и физических нагрузок, нормализация сна. Фармакологическое лечение мигрени в межприступном периоде рекомендуется при частых (2-3 раза в месяц) атаках или тяжелых головных болях. Используются следующие препараты: -блокаторы (анаприлин), беллатаминал (беллоид), дигидроэрготамин, антагонисты серотонина (метисергид, сандомигран), клофелин (препарат выбора при юношеской мигрени). Эффективны в профилактике мигрени также гипнотерапия и акупунктрура.