- •Глава 1. Основные этапы становления и развития неврологии в Медико-хирургической (Военно-медицинской) академии.
- •Глава 2. Закрытая черепно-мозговая травма.
- •Глава 3. Последствия закрытой черепно-мозговой травмы.
- •Регрессирующий, стационарный, ремиттирующий, прогрессирующий
- •Глава 4. Закрытые травмы спинного мозга.
- •Глава 5. Травматические поражения периферической нервной системы.
- •Компрессионно-ишемические невропатии
- •Компрессионно-ишемическая невропатия срединного нерва в его дистальной части (синдром запястного канала).
- •Компрессионно-ишемическая невропатия срединного нерва в проксимальной части предплечья (синдром круглого пронатора, синдром Сейфарта).
- •Компрессионно-ишемическая невропатия дистальной части локтевого нерва (ульнарный туннельный синдром запястья, синдром ложа Гюйона).
- •Компрессионно-ишемическая невропатия локтевого нерва в кубитальном канале (кубитальный туннельный синдром, поздний ульнарно-кубитальный травматический паралич).
- •Глава 6. Болезни периферической нервной системы. Радикулиты.
- •Полиневриты (полирадикулоневриты, полиневропатии).
- •Невропатия (неврит) лицевого нерва.
- •Глава 7. Инфекционные заболевания нервной системы.
- •1. Общая характеристика.
- •2. Менингиты.
- •2А. Менингококковый менингит.
- •3. Энцефалиты.
- •3А. Клещевой (весенне-летний) энцефалит.
- •3Б. Комариный (японский) энцефалит.
- •3В. Эпидемический (летаргический) энцефалит Экономо.
- •Глава 8. Демиелинизирующие заболевания.
- •Глава 9. Сосудистые заболевания головного мозга. Эпидемиология и классификация сосудистых заболеваний головного мозга
- •Классификация сосудистых поражений головного мозга
- •Этиология и патогенез ишемических нарушений мозгового кровообращения
- •Начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга (нпнкм).
- •Венозная энцефалопатия
- •Сосудистая деменция
- •Преходящие нарушения мозгового кровообращения
- •Ишемический инсульт
- •Геморрагический инсульт
- •Субарахноидальное кровоизлияние
- •Диагностика
- •Лечение цереброваскулярных заболеваний
- •Глава 10. Сосудистые заболевания спинного мозга. Этиология и патогенез нарушений спинального кровообращения
- •Преходящие нарушения спинального кровообращения
- •Ишемический спинальный инсульт
- •Глава 11. Эпилепсия и синкопальные состояния. Эпилепсия.
- •Классификация и клиника эпилептических припадков.
- •I. Парциальные припадки.
- •II. Генерализованные припадки.
- •III. Неклассифицированные припадки.
- •IV. Приложение.
- •I. Парциальные (фокальные, локальные) припадки.
- •I.Б. Сложные (комплексные) парциальные припадки.
- •I.В. Парциальные припадки с вторичной генерализацией (вторично генерализованные).
- •II.Генерализованные припадки.
- •II.Б. Генерализованные миоклонические припадки.
- •II.В. Генерализованные тонико-клонические припадки.
- •II.Г. Генерализованные тонические припадки.
- •II.Д. Генерализованные клонические припадки.
- •II.Е. Генерализованные атонические (астатические) припадки.
- •Классификация и клиника эпилепсии и эпилептических синдромов.
- •Пароксизмальные расстройства сознания неэпилептической природы (синкопы)
- •Классификация синкопов
- •Синкопы рефлекторной природы
- •Кардиогенные синкопы
- •Синкопы при ортостатической гипотензии
- •Синкопы, обусловленные недостаточностью мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне
- •Дисметаболические синкопы
- •Расстройства сознания при истерии и гипервентиляции
- •Синкопы при воздействии экстремальных факторов
- •Препараты, используемые для лечения ортостатической гипотензии
- •Глава 12.Неврозы и астенические состояния
- •Клиника и динамика развития неврозов.
- •Астенические состояния.
- •Глава 13. Опухоли центральной нервной системы и сирингомиелия.
- •Глава 14. Нервно-мышечные заболевания.
- •Глава 15. Вегетативные расстройства
- •Синдромы вегетативных нарушений, возникающие при поражении головного мозга
- •1. Нейроэндокринные расстройства
- •Периферические вегетативные синдромы
- •Болезни вегетативной нервной системы Вегетативно-сосудистая дистония
- •Мигрень
- •Эритромелалгия
- •Болезнь Рейно
- •Панические атаки
- •Гипервентиляционный синдром (синдром Да Коста)
- •Синдром сонных апноэ
- •Синдром Шая-Дрейджера (множественная системная атрофия).
- •Прогрессирующая гемиатрофия лица
- •Глава 16. Токсические поражения нервной системы.
- •Глава 17. Радиационные поражения нервной системы.
- •Глава 18. Неотложная неврологическая помощь.
- •Коматозные состояния.
- •Глава 19. Нарушения половой функции
- •Лабораторные методы
- •Лечение сексуальных дисфункций
- •Фармакологические методы
- •Хирургические методы
- •Инструментальные методы
2А. Менингококковый менингит.
Этиология и эпидемиология. Возбудителем заболевания является грамотрицательный диплококк (палочка Вейксельбаума), который легко обнаруживается при микроскопическом исследовании.
Источником заражения является только человек: а) здоровые кокконосители; б) больные менингококковым назофарингитом; в) больные менингококковым менингитом или другими генерализованными формами менингококковой инфекции. Путь передачи - воздушно-капельный. В год спорадической заболеваемости частота менингитов, вызываемых менингококком, в настоящее время уступает этиологической роли гемофильной палочки. Во время эпидемических вспышек, которые обычно регистрируются каждые 10-15 лет, заболеваемость менингококковым менингитом возрастает в 40-60 раз.
Эпидемиологически очень важно, что в очагах число здоровых кокконосителей может достигать 60-80%, а больных назофарингитом - 10-30% (при 1-3% больных с генерализованными формами). На нашей планете выделяют особый "менингококковый пояс", расположенный в районе экваториальной Африки.
Патогенез. После попадания в организм в месте входных ворот (носоглотка) возбудитель проникает в эпителиальные клетки слизистой и паразитирует внутриклеточно, не вызывая клинических проявлений. При проникновении в толщу слизистой возникает назофарингит.
При низкой резистентности организма менингококк преодолевает местный барьер, проникает в кровеносное русло и разносится по всему организму, поражая эндотелий сосудов. Преодолевая гемато-энцефалический барьер, проникает в субарахноидальное пространство и вызывает развитие менингита (менингоэнцефалита). Массивная бактериемия и токсемия, которой сопутствуют генерализованное поражение сосудов с нарушением проницаемости сосудистой стенки, нарушения в системе коагуляционного каскада, геморрагический синдром, могут сопровождаться развитием менингококкемии, инфекционно-токсического шока, ДВС-синдрома, синдрома Уотерхауса-Фридериксена. Менингококкемия обычно сопровождается геморрагической сыпью (гистологически - бактериальные тромбы с перифокальным поражением сосудов и экстравазатами) и в 80% случаев сочетается с менингитом.
Классификация. Менингококковая инфекция может протекать в следующих вариантах: 1) локализованные формы: а) менингококконосительство; б) острый назофарингит; 2) генерализованные формы: а) менингит; б) менингоэнцефалит; в) менингококкемия (типичная, молниеносная (фульминантная, сверхострый менингококковый сепсис), хроническая); г) сочетание менингита с менингококкемией; д) артрит; е) эндокардит; ж) пневмония; з) иридоциклит.
Клиника. В типичных случаях для менингококкового менингита характерны (после 3-7-дневного инкубационного периода) острое начало, быстрое повышение температуры тела (38-400С), "потрясающий озноб", интенсивная головная боль, повторная рвота, выраженные менингеальные симптомы (к концу 1-х суток). Быстро могут присоединяться расстройство сознания, психомоторное возбуждение, делирий, судороги. При развитии эпендимита - кома, горметония, нарастающий застой дисков зрительных нервов.
Нередко выявляется иннервационная дефектность глазодвигательных и кохлео-вестибулярных нервов. В крови - нейтрофильный лейкоцитоз и увеличение СОЭ. ЦСЖ (в первые часы в 25% остается нормальной): мутная, желтовато-серого цвета, ликворное давление повышено. Нейтрофильный плеоцитоз - 2-10 тыс. в 1 мм3 . Белок - 2-10 г/л. Резко снижено содержание глюкозы.
В случаях развития отека мозга нарушения сознания углубляются (кома), возникают нарушения витальных функций, эпилептические припадки, глазодвигательные расстройства, возможно вклинение в тенториальное или большое затылочное отверстие.
В части случаев наблюдаются атипичные клинические варианты менингита - молниеносные, абортивные, затяжные, рецидивирующие (в том числе с назальной ликвореей).
Менингиту обычно сопутствует менингококкемия (бурное и тяжелое течение, интоксикация, розеолезная (звездчатая) сыпь, у большинства возникающая уже в первые часы, геморрагический синдром, возможны поражения суставов и сердца, пневмония.
Грозным осложнением является инфекционно-токсический шок, связанный с массивным попаданием в кровь микробного токсина, что вызывает каскад патологических реакций: нарушение сосудистого тонуса и микроциркуляции, образование большого количества микротромбов (ДВС-синдром), повышение проницаемости сосудистой стенки и выход крови в экстравазальное пространство, развитие гипоксии и ацидоза.
Заболевание развивается остро: озноб, гиперемия, обильная геморрагическая сыпь, артериальная гипотония. Часто признаки острой надпочечниковой недостаточности и сосудистого коллапса (синдром Уотерхауса-Фридериксена): резкая бледность, адинамия, нитевидный пульс, АД до 0, анурия. Инфекционно-токсическая энцефалопатия проявляется интенсивной головной болью, нарушением сознания (до комы), психомоторным возбуждением, судорогами, очаговыми симптомами. Больные часто умирают, не приходя в сознание.
Столь неблагоприятное и тяжелое течение раньше связывали с апоплексией в надпочечники или гиперергической реакцией нервной системы. Сейчас утверждается точка зрения, что основная причина - эндотоксический шок и ДВС-синдром.
Среди осложнений следует назвать гипертензионный и/или гидроцефальный синдром, судорожный (эпилептический) синдром, субдуральный выпот и субдуральная эмпиема, артериальные и венозные тромбозы, тромбоз венозных синусов, что предопределяет необходимость диагностического использования ЭЭГ, КТ, МРТ.
Лечение. Антибиотикотерапия: пенициллин по 3-6 млн. ЕД через 4 часа (средняя суточная доза - 24 млн. ЕД) внутримышечно (в/м) или внутривенно (в/в) или ампициллин (полусинтетический пенициллин) по 2-2,5 г каждые 4 часа (средняя суточная доза - 12-15 г) в/м или в/в. Альтернативный антибиотик - левомицетина сукцинат натрия по 1-2 г 2-4 раза в сутки в/в (средняя суточная доза - 4г). В тяжелых случаях суточная доза антибиотиков может быть увеличена в два и более раз.
Длительность введения: показанием для отмены антибиотика служит снижение цитоза ниже 100 клеток в 1 мм3 , содержание лимфоцитов - не менее 75%.
Необходимо проводить жесткий контроль витальных функций. Восстановить воздухопроводимость верхних дыхательных путей (очистка, воздуховод, интубация, трахеостомия, ИВЛ). Введение корглюкона на 40% глюкозе в/в. При артериальной гипертензии показаны гипотензивные препараты (клофелин, адельфан, гемитон), а при стойкой артериальной гипотензии - допамин. С целью дезинтоксикации и коррекции водно-электролитного баланса вводят реополиглюкин (гемодез) - 400 мл в/в, лактасол (квартасол) - 500 мл в/в. При развитии ДВС-синдрома вводится гепарин в/в. Для дегидратации используют лазикс в/в или в/м, преднизолон 60-90 мг в/в или в/м, маннитол (20% - 300 мл в/в капельно). Назначается постоянная ингаляция через носоглоточные катетеры увлажненного О2 . Для снятия психомоторного возбуждения и судорог используются седуксен, оксибутират натрия. При выявлении ацидоза вводят 200-300 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия.
Лечение других гнойных менингитов проводится по сходным принципам, хотя предпочтительны могут быть другие антибиотики или их комбинации: если возбудитель гемофильная палочка - назначают ампициллин с левомицетина сукцинатом натрия, кишечная палочка - ампициллин с гентамицином, стрептококк - пенициллин с гентамицином.
При менингитах любой этиологии должна предусматриваться патогенетическая терапия, однако ее интенсивность определяется состоянием больного. Вряд ли можно согласиться с рекомендацией при многих, в частности, вирусных менингитах лечение ограничить симптоматической терапией.
Бактериальные серозные менингиты. Для лечения туберкулезного менингита рекомендуется сочетанное применение изониазида (при обязательном прикрытии пиридоксином), рифампицина и пиразинамида. При недостаточной эффективности дополнительно назначают этамбутол или стрептомицин. Терапия бруцеллезного менингита: тетрациклин со стрептомицином или доксициклин с рифампицином. В лечении сифилитического менингита предпочтение отдается пенициллину.
В последние годы доказана низкая эффективность многих антибиотиков, прежде всего тетрациклинового ряда, для лечения хламидийных инфекций, в том числе менингита. Поэтому рекомендуются новые антибактериальные средства - офлоксацин (таривид), азитромицин (сумамед, вильпрофен, цитромакс).
Лечение абсолютного большинства вирусных менингитов в связи с отсутствием препаратов ограничивается патогенетическими и симптоматическими средствами. Исключение составляют менингиты, индуцированные вирусами простого и опоясывающего герпеса: ацикловир (зовиракс, виролекс) избирательно воздействует на эти вирусы и обладает высокой терапевтической эффективностью.