II.Г. Генерализованные тонические припадки.

Припадки данного типа встречаются при эпилепсии младенческого и детского возраста. Они характеризуются тонико-аксиальными мышечными спазмами длительностью 5-30 с. и проявляются как разгибание головы, туловища, конечностей.

II.Д. Генерализованные клонические припадки.

Это довольно редкий вид припадков, встречающийся в большинстве случаев при некоторых формах эпилепсии у новорожденных. Клинически припадки проявляются в виде повторных генерализованных клонических судорог с утратой сознания.

II.Е. Генерализованные атонические (астатические) припадки.

Данный тип припадков наблюдается в большинстве случаев при эпилепсии у детей. Припадки характеризуются внезапным падением мышечного тонуса в виде падения головы вперед, опускания нижней челюсти с открыванием рта, внезапного общего падения (drop attacks). Дифференциальный диагноз проводят со сложными абсансами, миоклоническими припадками, пароксизмальными расстройствами сознания неэпилептической природы.

Классификация и клиника эпилепсии и эпилептических синдромов.

В ее основе лежит разделение эпилепсии на формы заболевания по целому ряду признаков (анамнестических, клинических, нейрофизиологических, нейрорентгенологических). Эпилептические синдромы рассматриваются здесь как частные варианты эпилепсии, характеризующиеся совокупностью этиологических, анамнестических, клинических и параклинических признаков (например, синдром Веста, Леннокса-Гасто, ювенильной миоклонической эпилепсии и т.п.). К эпилептическим синдромам отнесены также эпилептические припадки при наследственно-дегенеративных заболеваниях (специфические синдромы) и припадки, связанные с определенной ситуацией (специальные синдромы).

Различные формы эпилепсии и эпилептических синдромов объединены в четыре группы.

I. Локально обусловленная эпилепсия и эпилептические синдромы.

Заболевание в этих случаях развивается вследствие очаговых нейронных разрядов из более или менее локализованного участка одного полушария головного мозга, а клинически и электроэнцефалографически характеризуется парциальными и (или) вторично генерализованными припадками.

II. Генерализованная эпилепсия и эпилептические синдромы.

Возникновение заболевания является в этих случаях следствием изначально генерализованных двусторонних нейронных разрядов из обоих полушарий головного мозга, а клинически и электроэнцефалографически характеризуется генерализованными припадками.

III. Эпилепсия и эпилептические синдромы, которые не могут быть отнесены к локально обусловленным или к генерализованным.

Заболевание развивается вследствие как очаговых, так и изначально генерализованных нейронных разрядов, а припадки могут быть парциальными, втоично генерализованными, генерализованными.

IV. Специальные синдромы.

Сюда отнесены случаи эпилептических припадков (генерализованных тонико-клонических или тонических), когда они имеют качественно иную причину, нежели первые три группы эпилепсии и эпилептических синдромов. Возникновение изначально генерализованных чрезмерных нейронных разрядов может быть здесь связано с определенной ситуационной обусловленностью, гипертермией у детей до 5 лет, а может иметь и "случайный" характер (вне связи с эпилепсией, ситуационной обусловленностью, актуальной церебральной патологией). Эпилептические припадки характеризуются однократностью (могут быть единичными), а данные клинического и инструментального исследования не позволяют говорить о наличии эпилепсии.

Первые две группы подразделяются на три подгруппы.

1. Идиопатическая эпилепсия и эпилептические синдромы.

Возникновение заболевания объясняется в этих случаях только наследственно детерминированной склонностью нейронов к генерации чрезмерных нейронных разрядов (очаговых или изначально генерализованных). При этом выявить связь с факторами приобретенной и (или)врожденной предрасположенности не удается, а признаки первичного поражения головного мозга на момент начала болезни отсутствуют. Болезнь начинается в детском или поростковом возрасте, причем эпилепсия или фебрильные судороги часто отмечаются у родителей или родственников этих больных.

2. Симптоматическая эпилепсия и эпилептические синдромы.

Заболевание развивается преимущественно на основе первичного поражения головного мозга вследствие перинатальной патологии, родовой травмы, ранее перенесенной церебральной патологии. Факт первичного поражения головного мозга на момент начала заболевания также подтверждается по данным клинического и нейрорентгенологического исследований. В качестве особого вида симптоматических эпилептических синдромов выделены специфические синдромы - эпилептические припадки, возникающие при первичном диффузном поражении мозга вследствие наследственно-дегенеративных заболеваний.

3. Криптогенная эпилепсия и эпилептические синдромы.

Тип припадков, ЭЭГ-изменения соответствуют различным формам симптоматической эпилепсии. В то же время первичное поражение мозга остается неустановленным (скрытым), а его проявления (клинические и нейрорентгенологические) отсутствуют. Криптогенную эпилепсию не следует путать с идиопатической, при которой также не обнаруживают признаков первичного поражения мозга. Основными диагностическими критериями являются при идиопатической эпилепсии возрастзависимое начало, частая наследственная отягощенность по эпилепсии, особенности клинических и ЭЭГ-проявлений ее различных форм, благоприятное течение и прогноз; все эти признаки отсутствуют при криптогенной эпилепсии.

К настоящему времени описано более 40 форм эпилепсии и эпилептических синдромов. Согласно последней международной классификации каждая из них относится к вышепредставленной группе и подгруппе эпилепсии и эпилептических синдромов.

Многие из представленных здесь форм характеризуются началом в младенческом и детском возрасте; их подробная характеристика дается в ряде последних отечественных статей и монографий (Бурд Г.С., 1995, Одинак М.М., Дыскин Д.Е., 1997). У подростков и взрослых большинство случаев эпилепсии дебютирует в виде 7 форм заболевания (см. табл. 1). Генерализованные тонико-клонические или миоклонические припадки в форме специфических синдромов наблюдаются в этом возрасте довольно редко. Их причиной могут стать такие наследственно-дегенеративные заболевания, как поздние формы факоматозов, ювенильная форма хореи Гентингтона, мозжечковая миоклоническая диссинергия Ханта, митохондриальные энцефаломиопатии. Что же касается ситуационно обусловленных эпилептических припадков, то они у лиц данного возраста чаще всего связаны с острой токсической энцефалопатией при тяжелой форме отравления алкоголем или воздействием судорожных ядов (пикротоксин, бемегрид, хлорорганические соединения пестицидов и т.п.).

Таблица

Основные формы эпилепсии, начинающиеся в подростковом и взрослом возрасте.

Формы эпилепсии	Возраст начала заболевания	Эпилепсия у одного из родителей или родственников	Типы и виды припадков	Первичное поражение мозга	Очаг эпилепти- ческой ак- тивности
1	2	3	4	5	6
Эпилепсия височной доли	Преимущест- венно до 20 лет	При симптома- тической воз- можна, при криптогенной отсутствует	- сенсорные, слу- ховые,обонятель- ные, вкусовые; - вегетативно-вис- церальные; - с нарушением психических фун- кций; - височные псев- доабсансы; - автоматизмы; - те же со вторич- ной генерализа- цией	- симпто- матичес- кая-скле- роз гиппо- кампа, очаговые атрофии, кисты,сли- пчивые процессы в оболоч- ках мозга; - крипто- генная - не выявляют- ся	Височная доля; в начале за- болева- ния часто не выяв- ляется
Эпилепсия лобной доли	Любой	При симптома- тической воз- можна, при криптогенной отсутствует	- моторные; - автоматизмы; - афатические (при левосторон- ней локализации ЭО); - эмоционально- аффективные; - те же со вторич- ной генерализа- цией; - Кожевниковский синдром; - тонико-клониче- ские во сне; - тонико-клониче- ческие в виде статуса	- симптома- тическая - очаговые атрофии, диффузная атрофия лобной до- ли, кисты, слипчивые процессы в оболочках мозга; - криптоген- ная - не вы- являются	Лобная доля; в начале за- болева- ния часто не выяв- ляется.
Эпилепсия теменной доли	Любой	При симптома- тической воз- можна, при кри- птогенной от- сутствует	- сомато-сенсор- ные; - соместетичес- кие (при право- сторонней лока- лизации ЭО); - вегетативно-ви- сцеральные (при ЭО в нижней те- менной дольке); - иллюзорные зрительные (при ЭО в области стыка); - те же со вторич- ной генерализа- цией	- симптома- тическая - очаговые атрофии, кисты, сли- пчивые процессы в оболочках мозга; - криптоген- ная - не вы- являются	Теменная доля, те- менно-ви- сочно-за- тылочный стык; в на- чале забо- левания не выяв- ляется
Эпилепсия затылочной доли	Любой	При симптома- тической воз- можна, при кри- птогенной отсутствует	- сенсорные зри- тельные; - иллюзорные зрительные; - галлюцинатор- ные зрительные; - окулоклоничес- кие; - те же со вторич- ной генерализа- цией	- симптома- тическая - очаговые атрофии, кисты, сли- пчивые процессы в оболочках мозга; - криптоген- ная - не вы- являются	Затылочн- ная доля, теменно- височно- затылоч- ный стык; в начале заболева- ния часто не выяв- ляется
Ювенильная абсансная эпилепсия	До 18 лет (средний - 15 лет)	Наблюдается часто	- типичные абсан- сы; - генерализован- ные тонико-кло- нические припад- ки	Отсутствует	Генерали- зованная эпилепти- ческая ак- тивность (комплек- сы спайк- волна 3-4 Гц, высо- коампли- тудные разряды) при отсут- ствии оча- га
Ювенильная миоклоничес- кая эпилеп- сия	До 26 лет (средний - 12-17 лет)	Наблюдается часто	- генерализован- ные миоклониче- ские, которые ле- гко провоцируют- ся пробуждени- ем; - генерализован- ные тонико-кло- нические; - типичные абсан- сы	Отсутствует	Генерали- зованная эпилепти- ческая ак- тивность (комплек- сы спайк- волна 3-4 Гц, высо- коампли- тудные разряды) при отсут- ствии очага
Эпилепсия с генерализо- ванными то- нико-клониче- скими припад- ками при про- буждении	10-25 лет (средний - 15- 18 лет)	Наблюдается часто	- генерализован- ные тонико-кло- нические припад- ки сразу после пробуждения и (реже) при засы- пании	Отсутствует	Генерали- зованная эпилепти- ческая ак- тивность преиму- ществен- но в виде высокоам- плитуд- ных раз- рядов при отсутст- вии ЭО; в начале заболева- ния часто не выяв- ляется

Диагностика.

Клиническое обследование. Оно предусматривает прежде всего тщательное изучение каждого случая приступа методом целенаправленного расспроса самого пациента, его родственников, очевидцев приступа. Особое внимание обращается на наличие и тяжесть ранее перенесенных заболеваний, срок между ними и первым эпилептическим припадком, наличие эпилепсии у членов семей или родственников. У матери пациента желательно выяснить течение беременности и родов, наличие фебрильных судорог у пациента в детском возрасте.

При возникновении припадка обязательным является составление соответствующего акта, что является важным как для диагностики, так и для последующей врачебно-трудовой (военно-врачебной) экспертизы. В акте о припадке должны найти отражение следующие вопросы:

- обстоятельства, при которых произошел приступ;

- время суток;

- предполагаемые провоцирующие факторы или повод к возникновению (недосыпание, переутомление, употребление алкоголя, психогении и т.п.);

- наличие предшественников припадка, их структура и продолжительность;

- состояние сознания в начале и во время припадка;

- темпы утраты сознания и падения;

- наличие судорог, их характер и локализация;

- цвет лица, кожи, слизистых оболочек в начале и во время припадка;

- состояние пульса и дыхания;

- состояние глазных яблок (открыты, закрыты, не было ли их подергиваний или тонического поворота);

- состояние зрачков (ширина, реакция на свет);

- состояние физиологических рефлексов до, во время и после припадка;

- наличие патологических рефлексов до, во время и после припадка;

- реакция больного на сенсорные раздражители до, во время и после припадка (реакция на болевые, световые и другие интенсивные воздействия;

- наличие упускания мочи или кала;

- наличие прикусов языка, щек;

- наличие пены у рта;

- телесные повреждения;

- продолжительность периода нарушения сознания;

- темп восстановления сознания;

- общая продолжительность припадка и его отдельных проявлений;

- особенности постприпадочного состояния (наличие постприпадочного сна, спутанности сознания, автоматизмов, их продолжительность);

- воспоминание о припадке (сохранено, отсутствует);

- меры, предпринятые для купирования припадка и их эффективность.

Электроэнцефалография.

ЭЭГ представляет собой обязательный дополнительный метод исследования, используемый в диагностике эпилепсии. Значение ЭЭГ определяется прежде всего тем, что у больных эпилепсией может быть выявлен ряд электроэнцефалографических феноменов, отличных от фонового ритма (табл.2). ЭЭГ-феномены, зарегистрированные во время эпилептического припадка и между припадками, могут дать основание для определения типа и локализации фокуса патологической активности (последний критерий - при парциальных припадках). Наконец, ЭЭГ обеспечивает динамическое наблюдение за патологическими биоэлектрическими потенциалами головного мозга, что представляет собой при эпилепсии важнейший критерий адекватности и эффективности терапии антиэпилептическими препаратами.

Таблица

Основные электроэнцефалографические феномены при эпилепсии.

ЭЭГ-феномены	Краткая электрофизиологическая характеристика	Специфичность феноменов
Острая волна	Колебания потенциала с расши- ренным основанием длительно- стью более 75 мс, амплитудой 20-200 мкВ и более	Пароксизмы, эпи- лептиформная ак- тивность
Пик	Быстрая острая волна длитель- ностью до 75 мс	Пароксизмы, эпи- лептиформная ак- тивность
Спайк	Свехбыстрая острая волна дли- тельностью до 10 мс	Пароксизмы, эпи-лептиформная ак-тивность
Медленные волны	Колебания потенциала длитель- ностью более 130 мс, в 2-2,5 раза выше по амплитуде по срав- нению с фоном без модуляции, внезапно появляющиеся и исче- зающие	Пароксизмы
Острая-медленная волна, пик-медлен- ная волна, спайк-ме- дленная волна	Последовательность из острой волны, пика, спайка, за которым следует медленная волна	Пароксизмы, эпи-лептиформная ак-тивность
Множественные пики - медленные волны	Последовательность из двух или более циклов, соединенных с од- ной или более медленными вол- нами	Пароксизмы, эпи- лептиформная ак- тивность

Визуальная оценка ЭЭГ позволяет не только охарактеризовать ЭЭГ-феномены, выявляемые у больных эпилепсией, но и оценить степень их специфичности для данного заболевания (Миролюбов А.В., Чиков М.Ю., 1994). Так, самым достоверным ЭЭГ-признаком эпилепсии является пароксизм - внезапно появляющаяся и также внезапно исчезающая группа немодулированных синхронизированных или гиперсинхронных разрядов (рис ).

Рис. Пароксизм в виде генерализованных немодулированных

комплексов пик-волна частотой 3 Гц.

Регистрацию пароксизма при ЭЭГ можно рассматривать как высокоинформативный критерий, подтверждающий у пациентов с приступами их эпилептическую природу. Пароксизм следует отличать от эпилептиформной активности - кратковременных (не более нескольких секунд) и в большинстве случаев одиночных колебаний, отличных от фонового ритма (рис.).

Рис. Эпилептиформная активность в виде единичных

гиперсинхронных комплексов пик-волна.

Сама по себе эпилептиформная активность не является достаточным основанием для постановки диагноза эпилепсии, поскольку она иногда регистрируется у лиц без эпилепсии. Наконец, самыми неспецифичными для эпилепсии являются условные эпилептиформные феномены - характерные формы ритмов (высокоамплитудные острые альфа- и бета-ритмы), регистрируемые в ряде случаев как у больных эпилепсией, так и у здоровых лиц (рис).

Рис.. Условные эпилептиформные феномены - генерализованный

высокоамплитудный бета-ритм в виде пиков.

При оценке результатов ЭЭГ-исследования важно учитывать, что однократная запись ЭЭГ далеко не всегда позволяет выявить пароксизм или даже эпилептиформную активность у больных эпилепсией. В этих случаях ЭЭГ целесообразно выполнять повторно, в том числе после функциональных нагрузок и депривации сна. Если же при достаточно типичной клинической картине эпилепсии у пациента не удается зарегистрировать пароксизм, то последнее не должно служить основанием для отказа от диагноза эпилепсии и проведения лечения.

Вывод по оценке электроэнцефалограмм должен быть сформулирован четко и в понятных для клинициста выражениях и терминах. В нем должны содержаться ясно выраженные ответы на следующие вопросы:

- содержит или не содержит электроэнцефалограмма патологические изменения;

- каков характер патологических изменений ЭЭГ (эпилептическая, очаговая активность, диффузные изменения);

- где по отношению к долям (областям) мозга локализуется очаг патологической активности;

- какими электроэнцефалографическими компонентами сформирован очаг патологической активности и на каком фоне общемозговых изменений биопотенциалов он регистрируется;

- какова качественная оценка эпилептической, очаговой активности и общемозговых нарушений биопотенциалов;

- какова электроэнцефалографическая форма диффузных нарушений электрической активности мозга и их качественная оценка;

- при повторных обследованиях указывается динамика наступивших изменений.

Нейрорентгенологические исследования. Их значение у лиц с эпилептическими припадками определяется прежде всего возможностью ранней диагностики актуальной церебральной патологии при отсутствии других симптомов этих заболеваний (опухоли, артериовенозные мальформации, паразитарные кисты и т.п.). Данная патология является основной причиной возникновения эпилептических припадков у лиц старше 20 лет, что диктует настоятельную необходимость проведения КТ или МРТ этим пациентам уже после первого эпилептического припадка. Если же речь идет о симптоматической эпилепсии, то только с помощью КТ или МРТ удается обнаружить такие первичные поражения мозга, как небольшие очаговые атрофии, кисты, склероз гиппокампа. У ряда больных с симптоматической эпилепсией целесообразно проведение пневмоэнцефалографии, поскольку только с ее помощью могут быть выявлены слипчивые изменения в оболочках мозга (Дыскин Д.Е., 1986).

Определение уровня аутоантител к рецепторам глутамата неNMDA-типа. Диагностически значимым является повышение уровня аутоантител к глутаматным рецепторам неNMDA-типа более 140%. Оно определяется у большинства пациентов с эпилепсией уже на начальных этапах болезни, тогда как при других неврологических заболеваниях и синкопальных состояниях аналогичное повышение данного показателя встречается в единичных случаях. Достоверное повышение аутоантител неNMDA-типа установлено у лиц без припадков, но с отягощенным семейным анамнезом (эпилептические припадки или эпилепсия у одного из родителей или родственника обследуемого) и фебрильными судорогами в анамнезе; в последующие три года у нескольких пациентов данной группы отмечено начало эпилепсии. Данный тест можно рассматривать как принципиально новый, относительно простой и дешевый метод патогенетической диагностики эпилепсии. Его также целесообразно использовать для экспертизы и профессионального отбора, поскольку повышение аутоантител неNMDA-типа является достаточно информативным критерием повышенной возбудимости головного мозга (Дамбинова С.А., 1989, Торопов И.С., 1996, Одинак М.М., Дыскин Д.Е., 1997).

Лечение.

Основу лечения эпилепсии составляет терапия антиэпилептическими препаратами. Главной целью терапии является установление контроля над припадками (при многих формах заболевания - их полное купирование), которое может быть достигнуто при соблюдении следующих условий (Громов С.А., Лобзин В.С., 1993, Одинак М.М., Дыскин Д.Е., 1997).

1. Раннее начало терапии. Лечение антиэпилептическими препаратами следует начинать уже после первых неспровоцированных (не являющихся ситуационно обусловленными) припадков, поскольку каждый последующий эпилептический припадок способствует нарастанию эпилептического процесса и отрицательно сказывается на эффективности лечения. При фебрильных судорогах рекомендуется проведение терапии антипиретиками или кратковременный курс (обычно фенобарбитал) на фоне гипертермии.

2. Выбор препаратов в соответствии с типом эпилептических припадков у данного больного. В настоящее время выпускается большое количество препаратов, которые имеют различную селективность по отношению к припадкам различного типа. Базисными являются: при эпилепсии с парциальными припадками - карбамазепин, дифенин, вальпроат натрия, фенобарбитал, гексамидин; при эпилепсии с генерализованными тонико-клоническими припадками - фенобарбитал, дифенин, карбамазепин, гексамидин, вальпроат натрия; при эпилепсии с абсансами - этосуксимид, вальпроат натрия, клоназепам, триметин; при эпилепсии с миоклоническими припадками - вальпроат натрия, клоназепам, гексамидин. Лечение обычно начинают с назначения одного препарата, указанного здесь первым. Если же терапия этим препаратом оказывается неэффективной, или он плохо переносится больным, его постепенно заменяют на второй препарат в этом списке и т.д. К назначению двух препаратов прибегают лишь в тех случаях, когда ни один из них в отдельности не позволяет добиться контроля над припадками, а также при наличии у больного форм эпилепсии с полиморфными припадками.

3. Подбор дозы. Перед началом терапии рассчитывают среднюю суточную дозу препарата для данного пациента в зависимости от его веса и возраста, изучают особенности фармакокинетики и фармакодинамики данного препарата, его возможные побочные эффекты.

Средняя суточная доза для взрослых со средним весом составляет в начале лечения: дифенин - 300 мг на 1-2 приема в сутки; фенобарбитал - 200 мг на 1-2 приема; бензонал - 300 мг на 3 приема; гексамидин - 750 мг на 2-3 приема; карбамазепин - 600 мг на 3-4 приема; этосуксимид - 750 мг на 2-3 приема; вальпроат натрия - 600 мг на 3 приема; клоназепам - 3 мг на 3 приема. Выход на среднюю суточную дозу должен быть постепенным. Вначале назначают 1/3 суточной дозы. После интервала времени, соответствующего сроку установления равновесия между поступлением и выведением препарата (5 периодов полувыведения), дозу препарата повышают еще на 1/3. Наконец, после еще одного временного интервала выходят на всю среднюю суточную дозу препарата с ее распределением по частоте и времени приема в зависимости от периода полувыведения антиэпилептических препаратов и преимущественного времени возникновения припадков. Довольно часто терапевтический эффект может быть достигнут только в дозах, превышающих среднюю суточную; повышение дозы в этих случаях также должно быть постепенным (1/3-1/4 от предшествовавшей).

4. Замена или отмена препарата при появлении побочных эффектов. Применение антиэпилептических препаратов может сопровождаться тремя группами побочных эффектов: индивидуальной непереносимостью, острой и хронической интоксикацией. Проявлением индивидуальной непереносимости для большинства препаратов являются аллергические реакции, угнетение гематопоэза (анемия, лейкопения, агранулоцитоз), острая печеночная недостаточность. Возникновение признаков индивидуальной непереносимости обычно наблюдается уже на начальных этапах терапии и является показанием для его незамедлительной отмены.

Острая интоксикация возникает в случаях передозировки антиэпилептических препаратов и проявляется нейротоксическими реакциями (патологическая сонливость, психомоторное возбуждение, психозы, атаксия, диплопия, нистагм), резким ухудшением общего состояния больного (чувство разбитости, недомогание, интенсивные головные боли), выраженными диспептическими расстройствами (анорексия, тошнота, повторная рвота). При появлении первых симптомов острой интоксикации следует вначале "разбросать" ранее применявшуюся дозу на большее количество приемов и провести курс дезинтоксикационной терапии. Если же эти меры оказываются безуспешными, необходимо снизить дозу препарата до предшествовавшей, не вызывавшей данных побочных эффектов. В случаях, когда уменьшение дозы приводит к срыву контроля над припадками, а его повышение невозможно из-за острой интоксикации, к препарату добавляют второй или его заменяют.

При терапии некоторыми антиэпилептическими препаратами в течение длительного времени возможны проявления хронической интоксикации: угнетение когнитивных функций (барбитураты), патология десен (дифенин), прогрессирующая печеночная недостаточность (вальпроат натрия).

5. Регулярность и длительность терапии. Врач должен постоянно разъяснять больному важность регулярного приема препаратов, поскольку нерегулярный прием или его внезапная отмена являются основной причиной появления припадков, их учащения, развития эпилептического статуса. Лечение АЭП следует продолжать и при ремиссии эпилептических припадков (не менее 3-5 лет) до достижения ремиссии эпилепсии как заболевания. Отмена препаратов в случаях ремиссии эпилепсии должна быть постепенной и обязательно осуществляться под контролем ЭЭГ.

6. Социальные рекомендации. Пациенты с эпилепсией должны придерживаться рационального режима труда и отдыха. он предусматривает рациональное трудоустройство с ограничением по ряду специальностей (вождение автомобиля, ночные дежурства и т.п.) и исключение воздействия провоцирующих факторов припадков (употребление алкоголя, переутомление, психогении). Врач должен постоянно убеждать пациента в возможности полного выздоровления от эпилепсии при выполнении медицинских и социальных рекомендаций.