2. Менингиты.

Менингит - острое инфекционное заболевание с преимущественным поражением мягкой мозговой оболочки головного и спинного мозга, сопровождающееся воспалительными изменениями ЦСЖ.

Прижизненной диагностике менингитов, в первую очередь, способствовали успехи микробиологии и вирусологии, а также введение в широкую клиническую практику в конце XIX в. люмбальной пункции. Спектр возбудителей заболевания широк: бактерии, вирусы, хламидии, грибы, простейшие и др. Среди бактериальных менингитов с наибольшей частотой встречаются заболевания, индуцированные гемофильной палочкой, менингококком, пневмококком. Вновь актуальными становятся туберкулезные и сифилитические менингиты. Вирусные менингиты чаще обусловлены вирусами Коксаки и ЕСНО, эпидемического паротита, токсономической группы герпеса.

Клинически менингиты могут быть систематизированы по темпу развития (сверхострые (молниеносные), острые, подострые, хронические, рецидивирующие), тяжести (легкие, средней тяжести, тяжелые, крайне тяжелые формы), локализации (базальный, конвекситальный и др.). В зависимости от характера изменений ЦСЖ различают гнойные (в большинстве случаев - бактериальные) и серозные (чаще - вирусные) менингиты. Этиологическая классификация предусматривает выделение бактериальных, вирусных, хламидийных, грибковых, протозойных и других менингитов.

Первичный (этиологически недифференцированный) диагноз менингита предполагает сочетание следующих групп симптомов: 1) общеинфекционных; 2) общемозговых; 3) менингеальных; 4) воспалительных изменений ЦСЖ.

Общеинфекционные симптомы: недомогание, озноб или чувство жара, катаральные, интоксикационные и диспептические проявления, повышение температуры тела, увеличение лимфоузлов, кожные экзантемы, изменения крови (лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренная СОЭ).

Общемозговые симптомы: головная боль и "мозговая" рвота (амбивалентные признаки, так как входят и в структуру менингеального симптомокомплекса), судороги, нарушение сознания (оглушение, сопор, кома), психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации.

Менингеальные симптомы: головная боль, рвота, гиперестезия кожных покровов и органов чувств, ригидность затылочных мышц, поза "легавой собаки", симптомы Кернига, Брудзинского (щечный, верхний, средний, нижний), Бехтерева, Гийена, Гордона, Лессажа, Менделя, симптомы "ладьевидного живота", одеяла и другие.

Исследование цереброспинальной жидкости. Решающее значение в диагностике менингита имеет исследование ЦСЖ. При малейшем подозрении на возможность такого заболевания должна предприниматься люмбальная пункция (противопоказанием для пункции являются застойные диски зрительных нервов, тем более - сочетание застойных дисков и смещения М-эхо). В первую очередь исследуется плеоцитоз и его характер, содержание белка (регистрируется клеточно-белковая диссоциация). При гнойных менингитах число клеток обычно составляет сотни и тысячи в 1 мм³. Характер цитоза - нейтрофильный (следует помнить, что выздоровление сопровождается трансформацией цитоза в смешанный, а затем в лимфоцитарный). Количество белка превышает 1 г/л. Серозным менингитам обычно сопутствует цитоз в десятки-сотни клеток в 1 мм³, в основном - лимфоциты, белок чаще не превышает 1 г/л. Достаточно часто на первых этапах серозного (вирусного) менингита в ЦСЖ выявляется значительное число нейтрофилов, но ликвор при этом остается прозрачным, нейтрофилы сохраняют структуру, клеточный детрит отсутствует.

Анализ ЦСЖ не должен ограничиваться только исследованием плеоцитоза и белка. Необходимо оценить цвет ЦСЖ, измерить ликворное давление (часто повышено), исследовать на содержание сахара (при туберкулезном и гнойных менингитах содержание сахара снижается), при необходимости - выявить фибриновую пленку (при туберкулезном менингите - типа "опрокинутой елочки"). В зависимости от возможностей лечебного учреждения проводятся бактериологические, вирусологические и другие исследования (выделение возбудителя, определение антигена методом флюоресцирующих антител, исследование антител и др.). Обязательно следует проводить посев возбудителя из ЦСЖ на чувствительность к антибиотикам.

Необходимо подчеркнуть, что менингеальные симптомы неравнозначны диагнозу менингита. Кроме нейроинфекционной патологии менингеальные симптомы сопутствуют достаточно широкому кругу заболеваний: субарахноидальному кровоизлиянию, внутричерепной гипертензии, отеку головного мозга, карциноматозу мозговых оболочек, интоксикациям, черепно-мозговой травме и др. Однако во всех этих случаях воспалительные изменения ЦСЖ отсутствуют. Оболочечные симптомы, не сочетающиеся с плеоцитозом в ЦСЖ, определяются как менингизм.

Кроме того следует диагностировать псевдоменингеальные симптомы: возрастное или вследствие местной патологии ограничение подвижности в шейном отделе позвоночника и в суставах нижних конечностей, симптомы противодержания лобного генеза и др.

Больной менингитом или даже с предположением о менингите (помнить о "ликворном" менингите) подлежит обязательной и быстрой госпитализации. Назначение химиотерапии на догоспитальном этапе и без проведения люмбальной пункции считается тактической ошибкой. Исключения составляют тяжелые случаи заболевания (высокая температура тела, признаки инфекционно-токсического шока, бессознательное состояние), а также предполагаемая далекая (длительная) эвакуация и транспортировка. В таких случаях рекомендуется ввести внутримышечно (внутривенно) 3-4 млн. ЕД пенициллина и 30-50 мг преднизолона.

Основными причинами запоздалой диагностики менингитов, кроме атипичных проявлений и динамики, являются следующие: 1) менингеальные симптомы не исследуются; 2) исследуются только единичные симптомы; 3) менингеальные симптомы исследуются однократно; 4) выраженные общеинфекционные и общемозговые симптомы маскируют менингеальные симптомы; 5) в тяжелом состоянии (кома) менингеальные симптомы угнетаются.