Невропатия (неврит) лицевого нерва.

Среди заболеваний периферической нервной системы второе место после вертеброгенных синдромов занимает невропатия (неврит) лицевого нерва или, так называемый, паралич Белла. Заболевает в среднем 20 человек на 100000 населения. Этиологией процесса могут быть инфекция или переохлаждение. В основе патогенеза - развитие туннельного синдрома, обусловленного компрессией отечного нерва и его ишемией в узком фаллопиевом канале (образование "порочного круга" - компрессия - ишемия - отек - компрессия). Наиболее благоприятные условия для компрессии нерва создаются в нижнем отделе фаллопиевого канала, где эпиневральная оболочка на уровне шилососцевидного отростка утолщена.

Определенное значение в патогенезе лицевой невропатии имеют особенности кровоснабжения нерва. Оно осуществляется из внутренней слуховой артерии (ветвь основной), каменистой артерии (ветвь средней менингеальной), шилососцевидной артерии (от наружной сонной артерии). На стыке разных сосудистых бассейнов при неблагоприятных обстоятельствах (переохлаждение) легче возникает ишемия, что является одним из основных патогенетических факторов невропатии.

Клиническая картина лицевой невропатии довольно характерна и прежде всего обусловлена парезом или параличом мимических мышц. Преобладают двигательные расстройства. Все кожные складки на пораженной стороне лица, особенно носогубная и лобная, сглаживаются. Возникает вздутие щеки при выдохе вследствие атонии мышц на этой стороне (симптом "паруса"). Глазная щель шире, нижнее веко может отходить от глазного яблока вплоть до паралитической эктропии (выворота), моргание становится редким. Асимметрия лица усиливается при улыбке и смехе. При зажмуривании на пораженной стороне глаз не закрывается вследствие поражения круговой мышцы (лагофтальм -"заячий глаз"). На больной стороне плохо оскаливаются зубы, наморщивается лоб, нахмуривается бровь, раздувается щека. Дефект иннервации подкожной мышцы шеи (платизмы) обнаруживается, если противодействовать наклону головы вперед при широко открытом рте. Угнетаются надбровный и корнеальный рефлексы.

Существенным является определение уровня поражения лицевого нерва. Этому способствует наличие заинтересованности нервных стволов, находящихся рядом. При высоком поражении нерва может страдать VIII пара, что сопровождается нарушением слуха и головокружением. При таком высоком поражении страдают также функции большого каменистого нерва (сухость глаза), стремяного нерва (гиперакузия), барабанной струны (нарушения вкуса и слюноотделения).

Так как все перечисленные нервы последовательно отходят от лицевого, то можно с достаточной уверенностью установить уровень поражения, от чего зависят схема лечения и прогноз.

Вообще длительность паралича мимических мышц зависит от выраженности ишемии: при легкой - выздоровление наступает в течение 7-10 дней. В 80% наблюдений больные выздоравливают в срок до 2-х месяцев. Если к третьему месяцу признаков улучшения нет, то шансы на полное восстановление сомнительны.

В ряде случаев на фоне неполного восстановления двигательных функций развивается осложнение - контрактура мимических мышц, то есть сочетание пареза и спазма мышц пораженной половины лица. Это создает впечатление, что парализована не больная, а здоровая сторона. Повышена механическая возбудимость мышц, при разминании щеки пальцами возникает напряжение щечной мускулатуры (признак Дюшенна).

Лечение. В остром периоде с целью снятия отека используют 20-40 мг фуросемида, глицерин внутрь до 1 г/кг в сутки (запивать фруктовым соком), 200-400 мл 15%-ного раствора маннита внутривенно капельно. Из сосудорасширяющих препаратов широко применяют 1%-ный раствор никотиновой кислоты в возрастающих дозировках (от 1 до 10 мл), по 1 мл 2,5%-ного раствора галидора внутримышечно, компламин и теоникол в таблетках. В первые дни острого периода оправдано использование преднизолона по 40 мг/сут с прогрессирующим снижением дозы, нестероидных противовоспалительных средств (индометацина, вольтарена) или салицилатов в сочетании с антигистаминными препаратами (димедролом, пипольфеном, супрастином). В остром периоде для снятия сосудистого спазма иногда проводят тримекаиновые блокады звездчатого узла. Целесообразны несколько сеансов гипербарической оксигенации.

При наличии инфекции (отита,гайморита и др.) назначают антибиотики (пенициллин до 24 млн. ЕД/сут), вирусного заболевания герпетической этиологии - ацикловир (по 0,8 г 5 раз в день в течение 5-7 днй), виразол, зовиракс.

Традиционно применяют утепляющую повязку на пораженную половину лица. С 3-4-го дня можно назначать ультрафиолетовое облучение или УВЧ в субтермической дозе, а с 5-7-го дня - фонофорез гидрокортизона.

Через 7-10 дней от начала заболевания к указанному лечению присоединяют витамины группы В, биогенные стимуляторы, антихолинэстеразные средства (при отсутствии выраженной механической возбудимости мимических мышц), иглорефлексотерапию, электротерапию, а также массаж и лечебную гимнастику. Упражнения для восстановления функции парализованных мимических мышц проводят перед зеркалом для зрительного самоконтроля за сокращением мышц. Внимание больного должно быть сосредоточено на появлении ощущения сокращения мышц. Каждое мимическое движение выполняют на больной и на здоровой сторонах раздельно, симметрично, попеременно (для переноса навыка со здоровой стороны на больную). Мышцы стараются сокращать медленно, плавно, с отдыхом в течение нескольких секунд после каждого сокращения. Число сокращений должно быть не менее 15 за одно упражнение. В течение дня такие упражнения выполняют не менее 6-7 раз. Вид упражнений подбирают индивидуально с учетом пораженных мышц. Перед выполнением упражнения необходимо проделать легкий точечный щадящий самомассаж всего лица и области шеи. При параличе или глубоком парезе мимических мышц показана ежедневная длительная электростимуляция, которую нельзя совмещать с иглорефлексотерапией, так как это может привести к раннему формированию контрактуры мимических мышц.

При развитии контрактуры нельзя прекращать лечение по восстановлению парализованных мышц. Устранение или уменьшение явлений контрактуры достигают длительной лечебной гимнастикой, массажем (самомассажем), парафиновыми или озокеритовыми аппликациями, назначением финлепсина (тегретола) или аймалина (гилуритмала).