6) Синдром поражения префронтальных отделов

(лобные синдромы). Целеполагание, программирование. Нарушение общего поведения и личности больного.

Поведение становится спонтанно-импульсивным. Очень много штампов. Одинаковая реакция на что-либо. Изменение мотивации. Нарушение произвольной мотивации и деятельности в целом. Нарушение эмоциональной сферы: эйфория, депрессия. В плане движения - регуляторная апраксия. Возникают системные персеверации. Динамическая афазия. Адинамия познавательной деятельности. Характерна инертность, ригидность. Нарушение мнестической деятельности (память), псевдоамнезия.

6. Методы и методики нейропсихологической диагностики. Основные требования к методикам нейропсихологического исследования. Качественная и количественная квалификация дефекта. Проблема нормы.

Методы нейропсихологии

Рассматривая методические основания нейропсихологии, все многообразие методов, используемых ею как самостоятельной научной дисциплиной, их можно разделить на две группы. К первой следует отнести те методы, с помощью которых были получены основные теоретические знания, а ко второй — методы, которые используются нейропсихологами в практической деятельности^[2].

Что касается первой группы, то здесь выделяют:

• сравнительно-анатомический метод исследования;

• метод раздражения;

• метод разрушения.

Сравнительно-анатомический метод исследования позволяет выяснять зависимость способов жизни, поведения животных от особенностей строения их нервной системы. С помощью данного метода были выяснены принципы работы мозга, а также строение коры больших полушарий, но изучить функции тех или иных структур было сложно. Метод раздражения предполагает анализ особенностей высших психических функций (ВПФ) в результате воздействия на мозг. Поскольку это воздействие можно оказывать по-разному, выделяют прямое раздражение, непрямое раздражение и раздражение отдельных нейронов. Первое предполагает непосредственное воздействие на отдельные участки коры с помощью электрического тока или механически. В 1871 г. Фрич и Гитцик таким образом выделили моторные зоны у собак, Ч. Шерингтон (1903) провел опыты на обезьянах, В. Пенфилд впервые использовал данный метод на человеке (1945). Однако непосредственное воздействие на мозг имеет ряд ограничений, особенно в отношении человека. Поэтому возникла потребность в более естественном методе изучения функций головного мозга - непрямом раздражении или непрямой стимуляции коры. Этот метод предполагает выявление изменения электрической активности тех или иных участков мозга в результате воздействия тех или иных естественных факторов. Наиболее распространен метод вызванных потенциалов, когда в ответ на определенное внешнее воздействие регистрируют изменения ритмов в спектре электроэнцефалограммы.

Дальнейшее развитие экспериментальной нейрофизиологии позволило перейти к более тонкому анализу — изучению активности отдельных нейронов, что стало возможным в результате применения микроэлектродов, которые могут быть вживлены в отдельный нейрон. Однако основную роль в становлении нейропсихологии как науки о мозговых механизмах психических процессов сыграл метод разрушения (или выключения). Этот метод предполагает разрушение определенной области мозга животного и наблюдение за особенностями его поведения. Что касается человека, то метод заключается в наблюдении над больным после нейрохирургических операций или ранений в область мозга. Можно выделить необратимые разрушения (хирургическое удаление тех или иных участков мозга, метод перерезки комиссур мозга, предложенный Р. Сперри) и обратимые нарушения работы отдельных участков мозга. Обратимые нарушения связаны с временным отключением отдельного участка мозга с последующим восстановлением функций: охлаждение ниже 25 градусов приводит к прекращению активности нейронов, метод Вада, предполагающий введение в сонную артерию специального препарата и отключение соответствующего полушария мозга.

Все вышеперечисленные методы позволили получить основные данные, которые и легли в основу нейропсихологии, поэтому их можно отнести скорее к научным методам исследования. В практической деятельности нейропсихологов используется предложенный А. Р. Лурия метод синдромного анализа, или, иначе, "батарея Луриевских методов". А. Р. Лурия отобрал ряд тестов, объединенных в батарею, которая позволяет оценить состояние всех основных ВПФ (по их параметрам). Эти методики адресованы ко всем мозговым структурам, обеспечивающим эти параметры, что и позволяет определить зону поражения мозга. Изменение сложности задач и темпа их предъявления дает возможность с большой точностью выявить тонкие формы нарушения (поставить топический диагноз). Предложенный метод основан на системном подходе к анализу нарушений функции и качественном анализе дефекта и представляет собой набор специальных проб, адресующихся к различным познавательным процессам, произвольным движениям и действиям^[3].

Данные методы, являясь основным инструментом клинической нейропсихологической диагностики, направлены на изучение различных познавательных процессов и личностных характеристик больного - речи, мышления, письма и счета, памяти. Специальную область применения нейропсихологических методов составляет проблема школьной дезадаптации. С помощью метода синдромного анализа можно определить наличие или отсутствие мозговых дисфункций у детей с трудностями обучения, раскрыть механизмы, лежащие в основе этих затруднений, и понять первичный дефект, определивший их возникновение.

7. Методики нейропсихологического исследования зрительного восприятия. Квалификация выявляемых нарушений.

6. ЗРИТЕЛЬНЫЙ ГНОЗИС

39 40 41 42

Ребенку предлагаются различные предметные изображения, которые он должен узнать (несколько изображений на одном листе).   Реалистические изображения.    Схематические изображения.   Наложенные изображения.   Ребенку предъявляется сюжетная картинка и предлагается рассказать, что на ней изображено.

8. Методики нейропсихологического исследования тактильного восприятия и соматогнозиса. Квалификация выявляемых нарушений.

1. Называние частей тела. И.: "Назови часть тела, до которой я дотронусь". Экспериментатор прикасается к различным частям тела ребенка и просит его называть их. Данная часть исследования направлена на оценку не только соматогнозиса, но и номинативного уровня схемы тела.       Помимо этого, при необходимости можно исследовать различные виды соматосенсорного и тактильного восприятия: дермолексия не только фигур, но и букв, цифр, сложных по начертанию; тактильное восприятие предметов, формы, величины, фактуры объектов и т. д.

9. Методики нейропсихологического исследования слухового восприятия и слухо-моторных координаций. Квалификация выявляемых нарушений.

Слуховой гнозис

1. При исследовании слухового гнозиса можно обратиться к восприятию различных бытовых и природных шумов, звуков различной высоты и длительности, различению голосов(тембра, высоты, интонаций) и т.д.

2. Восприятие ритмов.  И.: "Сколько раз я стучу?" (2, 3, 4 коротких и/или длинных удара.) И.: "По сколько ударов я делаю?" (по 2, по 3 удара).  И.: "Сколько сильных и сколько слабых ударов я делаю?"

3. Воспроизведение ритмов.  И.: "Постучи, как я".  Выполняется сначала одной, затем другой рукой по образцам, заданным в предыдущих пунктах. В данном случае необходимо дифференцировать недостаточность собственно слухового гнозиса от затруднений ребенка в кинетическом воплощении заданной программы той или другой рукой.

10. Методики нейропсихологического исследования праксиса. Квалификация выявляемых нарушений. Квалификация выявляемых нарушений.

2. ПРОСТРАНСТВЕННЫЙ ПРАКСИС	15 16 17 18 19 20 21	Ребенок сидит напротив исследователя. Исследователь придает определенное пространственное положение своей руке. Ребенок должен воспроизвести его той же рукой.   "Голосование" - рука согнута в локте и поднята вверх.   Рука горизонтально перед грудью ладонью вниз.   Большой палец под подбородком ладонь сагиттально, пальцами вперед   Ладонь горизонтально к подбородку пальцами к себе.   Ладонь горизонтально от подбородка, пальцами от себя.   Левая рука касается правого уха.   Правая рука касается левого уха.
3. ДИНАМИЧЕСКИЙ ПРАКСИС 3 а. Смена трёх положений кисти.	22 23	Ребенку предлагается последовательно придавать своей руке положение кулака, распрямленной кисти, расположенной "ребром", и ладони, ударяющей по столу плашмя.   Задание выполняется правой рукой,    Задание выполняется левой рукой.
3 б. Выполнение графических проб.	24 25 26	Ребенку предлагается рисовать заданный узор в течение 20 сек
3 в.Реципрокная координация.	27	Ребенку предлагается положить перед собой руки, одна из которых сжата в кулак, а другая распрямлена. Затем он должен одновременно изменять положение обеих кистей, разжимая одну и сжимая другую.

11. Методики нейропсихологического исследования пространственной конструктивной деятельности. Квалификация выявляемых нарушений.

Пространственные представления.

Пространственный гнозис

1. Проба "Зеркальные буквы" И.: "Покажи, какая из букв написана правильно". Более сложным вариантом является нахождение "неправильных" цифр и букв в слогах и словах.

2. Проба "Слепые часы". Экспериментатор закрывает эталонный циферблат и просит ребенка сказать, сколько времени показывают стрелки на "слепых часах". При выраженных затруднениях эталон открывается для сравнения. Здесь следует очень внимательно отнестись к тому, упрочено ли в опыте ребенка определение часов именно в таком варианте.

12. Методики нейропсихологического исследования разных видов памяти. Квалификация выявляемых нарушений.

8. СЛУХО - РЕЧЕВАЯ ПАМЯТЬ. 8 а. Запоминание 2-х групп по 3 слова.	48	Ребенку предлагается повторить слова: "холод, цветок, книга". После этого предъявляется вторая группа слов: "слон, вода, пол". Затем спрашивают: "Какая была 1-я группа слов?", а после этого: "Какие слова были во 2-й группе?". Процедура повторяется не более 5 раз.
8 б. Запоминание 5 слов.	49	Ребенку предъявляются слова: "дом, кот, лес, ночь, звон", , которые он должен воспроизвести в заданном порядке (последнее обстоятельство подчеркивается). При неудаче задание повторяется, но не более 5 раз.
8 в. Воспроизведение слов после интерференции.	50	.   Ребенка просят припомнить две группы слов, а затем опять пять слов, которые он только что воспроизвел.
8 г. Повторение рассказа	51	Ребенку предъявляется короткий рассказ, затем просят передать его содержание(например, Л. Н. Толстой "Курица и золотые яйца").
9. РИСУНОК. 9 а. Самостоятельный	52	Ребёнка просят нарисовать: домик, человечка
9 б. Срисовывание с образца.	53 54	Ребёнку предлагают срисовать домик правой рукой.   Задание выполняется левой рукой.
10. ЗРИТЕЛЬНАЯ ПАМЯТЬ. 10 а. Запоминание невербальных стимулов.	55	Ребёнку предлагается срисовать 5 фигур:           после чего образец убирается и ребёнок должен воспроизвести его по памяти.   При невозможности - образец показывается опять, но не более 5 раз. Задание выполняется правой рукой.
10 б. Запоминание вербальных стимулов	56	Ребенка просят скопировать 5 букв:          Е, Г, Р, К, У, а затем воспроизвести их по памяти. При невозможности воспроизвести - повторить не более 5 раз.
10 в. Воспроизведение после интерференции	57	Ребенка просят письменно воспроизвести все фигуры, а потом все буквы, которые ему предъявлялись для запоминания.

13. Методики нейропсихологического исследования импрессивной речи (включая понимание сложных логико-грамматических конструкций). Квалификация выявляемых нарушений.

7. РЕЧЬ 7 а. Сенсорная функция речи	43	Ребенка просят показать называемый объект (используются те же картинки, что при исследовании зрительного гнозиса).
7 б. Моторная функция речи	44 45 46 47	Ребенка просят повторить звуки: "у, б, л, н, д, т".   Ребенка просят повторить слоги: "ба-па, да-та, би-ба-бо".    Ребенка просят повторить слова: "дочка, точка, кадр, кораблекрушение".   Ребенка просят повторить фразу: "В саду за высоким забором росли яблони".
7 в. Номинативная функция речи.		Ребенку предлагаются различные предметные изображения, которые он должен узнать (несколько изображений на одном листе).   Реалистические изображения.

Понимание логико-грамматических ("квазипространственных") конструкций.

• Экспериментатор просит ребенка показать: "бочку за ящиком", "перед бочкой ящик", "в ящике бочку" и т.д.

14. Методики нейропсихологического исследования экспрессивной речи (спонтанной, повторной речи, называния). Квалификация выявляемых нарушений.

Номинативные процессы.  И.: "Что это такое? Как это называется?" Экспериментатор просит ребенка назвать изображения: сначала по одному, затем по два, по три; части тела, которые он показывает у него, у себя и на картинке; любые изображения, действия, качества, цвета и т.д.

15. Методики нейропсихологического исследования цифрового гнозиса и счётной деятельности. Квалификация выявляемых нарушений.

Воспроизведение числового ряда в прямом и обратном порядке; серийный счет "100 минус 7" и "30 минус 1 и 2".

16. Методики нейропсихологического исследования интеллектуальной деятельности. Квалификация выявляемых нарушений.

Интерпретация содержания сюжетных картинок (симультанных и серийных).

         

         Понимание морали пословиц, поговорок и метафор.

• Куй железо, пока горячо.

• Не всё то золото, что блестит.

• Цыплят по осени считают.

• Волков бояться - в лес не ходить.

• Один в поле не воин.

• Любишь кататься - люби и саночки возить.

• Слово не воробей: вылетит-не поймаешь.

• Кончил дело - гуляй смело.

• Как аукнется, так и откликнется.

"Четвертый лишний" (предметный) И.: "Какой из этих предметов лишний?" После того как ребенок ответил правильно, экспериментатор спрашивает: "Как одним словом назвать три оставшихся предмета или сказать о них одним предложением?"

                

"Четвертый лишний" (вербальный).  И.: та же, что и в пункте "а", с той лишь разницей, что исключается лишнее слово.

• Кошелёк, портфель, чемодан, книга.

• Часы, весы, очки, термометр.

• Иней, пыль, дождь, роса.

• Лодка, тачка, мотоцикл, велосипед.

• Самолёт, гвоздь, пчела, вентилятор.

• Бочка, бабочка, жук, очки.

17. Методики нейропсихологического исследования эмоциональной сферы. Квалификация выявляемых нарушений.

Эмоциональный гнозис. И.: "Кто здесь нарисован и каково состояние (что чувствует) каждого из персонажей?"; затем следует ряд уточняющих вопросов типа: "Кто из них более веселый? Кто больше всех удивлен? Кто самый злой?" и т.д.