Методичка по пропедевтике 3 семестр (стомат)

В эндодонтии для медикаментозной обработки и промывания корневых каналов обычно используют сильные антисептики.

Вещества, применяемые для медикаментозной обработки корневых каналов, должны соответствовать следующим требованиям:

1)обладать бактерицидным действием на ассоциации микроорганизмов, находящихся в корневых каналах;

2)быть безвредными для пери апикальных тканей;

3)не обладать сенсибилизирующим действием на организм;

4)не вызывать появления резистентных форм микроорганизмов;

5)оказывать быстрое действие и глубоко проникать в дентинные канальцы;

6)не терять свою эффективность в присутствии органических веществ;

7)не обладать неприятным запахом и вкусом;

8)очищать просвет канала от органических остатков, способствовать эвакуации их из канала;

9)быть химически стойкими и сохранять активность при продолжительном хранении.

Существует несколько способов медикаментозной обработки каналов:

1)антисептическая обработка при помощи ватной турунды, намотанной на корневую иглу и пропитанной раствором лекарственного вещества;

2)антисептическая обработка при помощи бумажных штифтов, пропитанных раствором лекарственного препарата;

3)промывание корневого канала раствором лекарственного вещества из шприца через специальную эндодонтическую иглу.

Последний способ является наиболее эффективным.

Промывание канала из шприца через эндодонтическvю иглу, производится следующим образом (рис. 5).

1.Зуб, подлежащий обработке, обкладывается валиками, рядом помещается слюноотсос или пылесос, который быстро удалит промывной раствор вместе с продуктами распада.

2.Промывание канала производится через специальную эндодонтическую иглу.

Эндодонтические иглы - тонкие длинные, имеют тупой кончик и боковые отверстия для того, чтобы жидкость, подаваемая под давлением, не попадала в периапикальную область, а выходила наружу в более широкие участки канала. Чтобы уменьшить риск выведения раствора за верхушку, кончик иглы должен располагаться на 3-5 мм от апикального отверстия Перед введением иглы в канал ее изгибают под желаемым углом и одевают

стопорный диск, чтобы контролировать глубину погружения в канал.

3. Раствор антисептика вводится в канал шприцем под небольшим давлением. Всего для промывания одного корневого канала в процессе эндодонтического лечения необходимо 10-20 мл антисептического раствора.

При этом антисептик оказывает бактерицидное действие, происходит вымывание из канала некротизированных тканей, продуктов распада, дентинных опилок, в том числе и из участков, недоступных для механической обработки.

4. Перед пломбированием для удаления остатков антисептического раствора канал рекомендуется промыть дистиллированной водой, а затем высушить 3 - 5 ммбумажными штифтами. Далее мы рассмотрим

группы препаратов, которые наиболее часто применяются для медикаментозной обработки корневых каналов.

Рис. 5. Промывание корневого канала через эндодонтическую иглу (схема)

ХЛОРСОДЕРЖАЩИЕ ПРЕПАРАТЫ

Механизм действия: при контакте с тканями происходит выделение газообразного хлора, который действует и в просвете канала, и в дентинных канальцах, обеззараживая их содержимое и разрушая органические остатки.

Хлорсодержащие препараты оказывают бактерицидное, дезодорирующее и слабое отбеливающее действие. Они активны по отношению к большинству бактерий, грибов и вирусов. Не оказывают токсического действия на ткани периодонта.

Наиболее эффективным и распространенным препаратом этой группы является гипохлорит натрия (NaOC1).

Он является хорошим растворителем живых, некротизированных и химически фиксированных тканей, обладает бактерицидным действием. В то же время не исключена возможность раздражающего действия, поэтому в клинических условиях его следует применять с осторожностью.

Применяется гипохлорит натрия в виде водных растворов концентрацией от 1 до 5%. Производится многократное промывание корневого канала при помощи шприца с эндодонтической иглой. Для обработки одного канала требуется 5-10 мл раствора.

Раствор гипохлорита натрия готовится в лечебных учреждениях на специальных установках, а также выпускается раз-личными фирмами в виде готовых стабилизированных препаратов. В качестве примера можно привести «ПАРКАН, выпускаемый фирмой «Septodont». Это 3% стабилизированный раствор гипохлорита натрия с высокой степенью очистки. Выпускается он во флаконах по 250 мл. «Паркан» отвечает всем требованиям, которые предъявляются к растворам для промывания каналов.

Другими широко распространенными препаратами из этой группы являются 2% растворы хлорамина и хлорамина- Т.

ПЕРЕКИСЬ ВОДОРОДА

В эндодонтии для медикаментозной обработки и промывания корневых каналов применяется 3 % водный раствор перекиси водорода (Н202).

Механизм действия. Соприкасаясь с тканями, перекись водорода разлагается на воду и атомарный кислород. Вьделение пузырьков газа способствует механической очистке канала от некротизированных тканей и дентинных опилок за счет вспенивания, а кислород оказывает бактерицидное действие. Кроме того, перекись водорода обладает кровоостанавливающими свойствами и используется для остановки кровотечения после удаления пульпы.

Однако перекись водорода, в отличие от гипохлорита натрия, не обладает свойством растворять некротизированные органические ткани и поэтому в эндодонтии рекомендуется поочередное применение этих препаратов для промывания каналов, тем более что между этими растворами происходит бурная реакция с выделением атомарного кислорода и хлора. В результате эффективность медикаментозной обработки корневого канала значительно повышается.

ПРЕПАРАТЫ ЙОДА

Наиболее популярный препарат этой группы - йодинол. Он является продуктом присоединения йода к поливиниловому спирту. Имеет темносиний цвет.

Препарат обладает выраженным бактерицидным и фунгицидным действием, стимулирует защитные силы тканей периодонта и ускоряет их репаративную регенерацию. За счет соединения с поливиниловым спиртом активный йод вьщеляется постепенно, обеспечивая пролонгированное лечебное действие. Кроме того, уменьшается раздражающее действие йода на ткани.

В эндодонтии йодинол применяют для медикаментозной обработки корневых каналов, а также в качестве индикатора чистоты корневого канала, так как при соприкосновении со средами, содержащими продукты распада тканей, и гноем он обесцвечивается.

Другой препарат этой группы - йодонат - представляет собой водный раствор комплекса поверхностно-активного вещества с йодом. Содержит около 4,5% йода. Обладает бактерицидным и фунгицидным действием.

ПРЕПАРАТЫ НИТРОФУРАНОВОГО РЯДА.

Вещества этой группы обладают широким спектром антисептического действия, в том числе в отношении микроорганизмов, резистентных к другим медикаментам. Они обладают также антиэкссудативным эффектом, оказывают стимулирующее воздействие на фагоцитоз.

Для промывания корневых каналов используют 0,5% раствор фурацилина, 0,1-0,15% растворы фурадонина, фурагина и фуразолидона.

ЧЕТВЕРТИЧНЫЕ АММОНИЕВЫЕ СОЕДИНЕНИЯ

Четвертичные аммониевые соединения - это катионные детергенты, оказывающие бактерицидное и бактериостатическое действие на неспорообразующие бактерии и дрожжеподобные грибы.

Для промывания корневых каналов при эндодонтическом лечении применяют водные растворы следующих препаратов этой группы: 0,1% раствор декамина, 0,15% раствор декаметоксина. За рубежом используются 1 % раствор бензалкония хлорида и 1 % раствор цетилпиридина хлорида (биосепт).

КАРБАМИД

Карбамид (мочевина) является эффективным антисептическим средством. Он способен растворять некротизированные ткани. Препарат нетоксичен и хорошо переносится живыми тканями. В сочетании с сульфаниламидами и антибиотиками карбамид усиливает их местное действие.

Для обработки корневых каналов используют 30% водный раствор карбамида и 10% раствор перекиси карбамида в безводном глицерине.

ПРОТЕОЛИТИЧЕСКИЕ ФЕРМЕНТЫ

Протеолитические ферменты являются эффективным средством для лечения периодонтитов. Они способны избирательно расщеплять некротические массы, разжижать экссудат и кровяные сгустки, улучшать отток из очага воспаления, не нанося при этом вреда живым тканям. Кроме того, протеолитические ферменты стимулируют фагоцитоз, разрушают бактериальные токсины, оказывают противовоспалительное и противоотечное действие.

Для промывания каналов применяют растворы трипсина, химотрипсина, панкреатина, а также иммобилизованных ферментов профезима и имозима.

Следует помнить, что при использовании ферментов для медикаментозной обработки (промывания) каналов применение антисептиков, спирта и эфира противопоказано, так как протеолитические ферменты инактивируются этими препаратами.

Материалы для временного пломбирования корневых каналов.

1. Пасты на основе антибиотиков и кортикостероидных препаратов.

Обычно в состав этих препаратов включают 2-3 антибиотика с широким диапазоном антибактериального и противогрибкового действия. Другой компонент пасты – кортикостероид, чаще – дексаметазон – применяется в такой дозировке, что, уменьшая воспалительные и аллергические явления, не

влияет при этом на защитные реакции периодонта и организма в целом. Третий компонент – рентгеноконтрастный наполнитель – позволяет объективно оценить качество заполнения канала.

Пасты вносятся в канал на 3-7 суток.

«Септомиксин форте» фирмы Septodont представляет собой нерассасывающуюся антибактериальную пасту широкого спектра действия включение в состав трех антибиотиков с широким диапазоном антибактериального и противогрибкового действия дает возможность подавить микрофлору корневого канала. Причем антибиотики, входящие в состав «Септомиксина форте», практически не вызывают сенсибилизации организма. Дексаметазон в применяемой дозировке уменьшает воспалительные и аллергические явления, не влияя при этом на защитные реакции организма. Важным свойством «Септомиксина форте» является то, что он абсолютно безвреден для периапикальных тканей, и организм в состоянии достаточно быстро и эффективно реагировать на терапевтическое действие препарата, дополняя его бактериостатический и противовоспалительный эффект и восстанавливая поврежденные ткани. «Септомиксин форте» содержит также рентгеноконтрастный наполнитель.

Применяется «Септомиксин форте» при лечении гранулирующего и гранулематозного периодонтитов, «мышьяковистого» периодонтита. При этом канал, тщательно обработанный механически и медикаментозно, заполняется «Септомиксином» при помощи каналонаполнителя. При деструктивных формах периодонтита рекомендуется выведение пасты за верхушку. Зуб закрывается герметичной повязкой.

При повторных посещениях с интервалом от двух до десяти суток паста из каналов удаляется и заменяется новой порцией «Септомиксина». При положительной динамике патологического процесса (исчезновение болевых ощущений и воспалительных явлений, прекращение экссудации) канал очищается и пломбируется твердеющим материалом на основе цинкоксидэвгенола, например, «Эндометазоном».

2. Пасты на основе метронидазола

Метронидазол эффективно подавляет анаэробную микрофлору корневых каналов, останавливает катаболическое разрушение тканей, блокируя воспалительные явления на биохимическом уровне. Наряду с этим до сих пор практически не отмечено аллергических реакций или явлений привыкания к этому препарату.

Пасты на основе метронидазола предназначены для временного заполнения сильно инфицированных каналов корней зубов, особенно, когда можно ожидать преобладания в них анаэробной микрофлоры (при гангренозном пульпите, острых и хронических периодонтитах). Они позволяют даже острые периодонтиты лечить при герметично закрытой полости зуба. Благодаря этому предотвращается вторичное инфицирование периодонта микрофлорой полости рта и улучшается прогноз течения заболевания.

Паста на основе метронидазола вводится в канал при помощи каналонаполнителя, на устье канала накладывается стерильный ватный шарик и зуб герметично закрывается повязкой. Следует иметь в виду, что пасты на основе метронидазола предназначены для активного лечения, поэтому пасту в канале меняют ежедневно, до полного исчезновения всех симптомов заболевания.

Препарат “Гриназоль” фирмы Septodont представляет собой пасту, содержащую 10% метронидазола.

3. Пасты на основе смеси антисептиков длительного действия.

В состав препаратов этой группы, как правило, включают сильнодействующие антисептики: тимол, креозот, йодоформ, камфору, ментол и др.

Эти пасты рентгеноконтрастны, не твердеют, медленно рассасываются в каналах. Применяются они для временного пломбирования каналов у взрослых при лечении пульпитов и периодонтитов, при эндодонтическом лечении молочных зубов, в том числе с рассасывающимися корнями (в данном случае паста выполняет роль постоянного пломбировочного материала).

Паста “Темпофор” фирмы Septodont состоит из смеси антисептиков тимола, креозота, йодоформа и камфоры с добавлением ментола. Обладает дезинфицирующим и дезодорирующим действием, стимулирует защитные свойства тканей периодонта.

4. Пасты на основе гидроксида кальция.

Благодаря сильнощелочной реакции (ph – около 12), гидроксид кальция при заполнении им канала оказывает бактерицидное действие, разрушает некротизированные ткани, стимулирует остео-, дентино- и цементогенез.

Применение паст на основе гидроксида кальция показано при лечении деструктивных форм периодонтита, кистогранулем и радикулярных кист. При применении этих препаратов канал, тщательно обработанный механически и медикаментозно, заполняется пастой при помощи каналонаполнителя. Зуб закрывается герметичной повязкой. Паста в канале заменяется через 6 недель, а затем – один раз в два месяца до достижения желаемого результата. При положительной динамике патологического процесса (исчезновение боли, воспалительных явлений, прекращение экссудации) канал очищается и пломбируется постоянным твердеющим материалом.

Препараты для временного пломбирования на основе гидроксида кальция:

“Endocal” (Septodont), “Biocalex” (Spad/Dentsply), “Calasept” (Nordiska), “Calcicur”(VOCO)/.

Материалы для постоянного пломбирования корневых каналов.

Однако они достаточно эффективны в качестве средства для временного пломбирования каналов.

Пластичные твердеющие материалы называются эндогерметиками, или силерами.

Они делятся на несколько групп:

1.Цинк-фосфатные цементы.

2.Препараты на основе оксида цинка и эвгенола.

3.Материалы на основе эпоксидных смол.

4.Полимерные матери алы, содержащие mдроксид кальция.

5.Стеклоиономерные цементы.

6.Препараты на основе резорцин-формалиновой смолы.

7.Материалы на основе фосфата кальция.

Далее мы рассмотрим основные характеристики препаратов каждой группы и наиболее известные материалы для пломбирования корневых каналов.

ЦИНК-ФОСФАТНЫЕ ЦЕМЕНТЫ.

Кположительным свойствам этого материала относили: легкость введения

вканал, низкую растворимость в тканевой жидкости, хорошее прилегание к стенкам канала, рентгеноконтрастность, антимикробную активность в первые двое суток.

Однако этот материал имеет очень серьезные недостатки:

- быстрое отверждение (4-6 минут) приводит к невозможности допломбирования канала в случае необходимости; - высокая вероятность раздражающего действия на периапикальные ткани за

счет повышенного содержания в цементной массе свободной фосфорной кислоты (для пломбирования корневых каналов фосфат-цемент замешивается более жидкой консистенции, чем предусмотрено инструкцией); - материал не рассасывается при случайном выведении за верхушку корня;

- невозможность распломбирования канала в случае необходимости.

ПРЕПАРАТЫ НА ОСНОВЕ ОКСИДА ЦИНКА И ЭВГЕНОЛАЦИНКОКСИДЭВГЕНОЛЬНЫЕ ЦЕМЕНТЫ (ПАСТЫ)

Препараты этой группы являются высокоэффективными эндогерметиками. Основу их составляет жидкозамешанная цинкоксидэвгенольная паста. Как известно, при смешивании оксида цинка с эвгенолом происходит химическая реакция образования нерастворимой соли - эвгенолята цинка. Паста твердеет в канале в течение 12-24 часов.

Добавление к цинкоксидэвгенольной пасте различных веществ позволяет корректировать свойства и терапевтический эффект препаратов в нужном направлении. Чаще всего в качестве добавок используются антисептики

кратковременного и длительного действия, кортикостероидные препараты, рентгеноконтрастные вещества.

Положительные свойства цинкоксидэвгенольных цементов (паст) как материалов для пломбирования корневых каналов:

-легко вводятся в корневой канал, а при необходимости легко удаляются из канала;

-рентгеноконтрастность;

-оптимальное время твердения в корневом канале;

-хорошее прилегание к стенкам корневого канала;

-образование в канале нерастворимой массы, не дающей усадки;

-паста, выведенная за верхушку, рассасывается; это происходит за счет того, что эвгенол быстро диффундирует в кровяное русло, а затем постепенно рассасываются остальные компоненты;

-антисептическое, противовоспалительное действие, постепенно ослабевающее и прекращающееся по мере твердения пасты; застывшая паста в корневом канале является биологически нейтральной.

Цинкоксидэвгенольные цементы могут применяться для пломбирования каналов как самостоятельно, так и в сочетании с гуттаперчевыми штифтами, что позволяет оказать лечебное воздействие и обеспечить полную и надежную обтурацию корневых каналов.

Следует отметить, что цинкоксидэвгенольные цементы как материалы для пломбирования корневых каналов имеют и отрицательные свойства:

- возможность токсического и аллергенного действия на ткани организма компонентов пасты: эвгенола, формальдегида, параформальдегида и т.д., особенно при выведении материала за верхушку корня;

-вероятность рассасывания пасты в корневом канале;

-вероятность окрашивания коронки зуба;

-вероятность нарушения процесса отверждения композита при последующем пломбировании (т.к. эвгенол ингибирует полимеризацию композитов).

Наиболее полный спектр материалов для пломбирования корневых каналов на основе цинкоксидэвгенола на российский рынок поставляет французская фирма Septodont.

МАТЕРИАЛЫ НА ОСНОВЕ ЭПОКСИДНЫХ СМОЛ

Материалы этой группы изготовлены на основе эпоксидноаминных полимеров с добавлением рентгеноконтрастных наполнителей. Они представляют собой системы типа «порошок-паста» или «паста-паста», твердеют после смешивания компонентов, отверждение происходит при температуре тела в течение 8-36 часов. Следует также иметь в виду, что

кислород (перекись водорода в канале) ингибирует реакцию полимеризации и нарушает процесс отверждения этих препаратов.

Материалы этой группы являются эндогерметиками (силерами) и должны применяться только в сочетании с первичнотвердыми материалами - гуттаперчевыми штифтами, термафилами и т .д.

Положительные свойства эндогерметиков на основе эпоксидных смол:

-хорошие манипуляционные свойства (пластичны, легко вводятся в канал);

-длительное (8-36 часов) время отверждения;

-инертность по отношению к тканям периодонта;

-стабильность в канале, устойчивость к влаге,

-термостойкость, что дает возможность использовать эти материалы при работе с горячей гуттаперчей;

-рентгеноконтрастность.

Отрицательные свойства:

-полимеризационная усадка (около 2% об.);

-возможность нарушения краевого прилегания и герметизма корневой пломбы при недостаточном высушивании канала;

-относительно высокая стоимость.

В настоящее время интерес стоматологов к этой группе материалов возрос. Это связано с широко распространившимся мнением, что внутриканальный герметик должен быть абсолютно инертен, биологически нейтрален, не должен оказывать какого-либо воздействия на окружающие зуб ткани, а ликвидация патологического процесса в периапикальных тканях происходит в основном за счет местных защитных сил организма.

Наиболее популярными в нашей стране препаратами этой группы являются материалы компании Dentsply-AH26.

«АН-26» используется в стоматологии более 40 лет. Он представляет собой систему «порошок-паста». Это своеобразный клей на основе бисфенола а- эпоксидной смолы; катализатор - гексаметелентетрамин. В процесс е отверждения выделяется небольшое количество формальдегида, но затвердевший материал абсолютно инертен. «АН-26» нечувствителен к влаге, отверждается даже в присутствии воды, хотя надежной герметизации канала в данном случае не происходит.

«АН+» - материал на основе эпоксидного аминополимера, созданный на основе «АН-26». Представляет собой системы паста-паста.

ПОЛИМЕРНЫЕ МАТЕРИАЛЫ, СОДЕРЖАЩИЕ ГИДРОКСИД КАЛЬЦИЯ