Методичка по пропедевтике 3 семестр (стомат)
.pdf
Рис. 2 . Корневой канал до (а) и после (б) инструментальной обработки
Методы механической обработки корневых каналов можно подразделить на две группы:
1.Апикально-корональные, когда корневой канал последовательно препарируется от верхушки к устью инструментами увеличивающихся размеров.
2. Коронально-апикальные, когда корневой канал препарируется от устья к верхушке инструментами уменьшающихся размеров.
АПИКАЛЬНО-КОРОНАЛЬНblЕ МЕТОДЫ
Апикально-корональные методы предусматривают обработку и расширение корневого f канала после определения рабочей длины от апикального отверстия к
устью, применяя при этом инструменты от меньшего размера к большему. Эти методы наиболее просты для освоения, риск осложнений при их применении минимален.
1.ТЕХНИКА «STEP ВАСК» (ШАГ НАЗАД)
«Step Васk-техника» - наиболее популярная в настоящее время технология механической обработки корневых каналов ручными инструментами.
Для проведения инструментальной обработки (расширения) корневого канала методом «Step Back» необходим комплект К-файлов и инструментов для расширения устья корневого канала (например, «Gates glidden») (рис. 3).
Этапы проведения методики расширения корневых каналов по методике “Step Васk” таковы:
Первый этап - прохождение корневого канала и определение рабочей длины.
Корневой канал проходят до физиологического верхушечного отверстия тонкими К-римерами или пасфиндерами. Для определения рабочей длины делают «измерительную» рентгенограмму с введенным в канал инструментом. Рабочая длина фиксируется на инструментах стопорными дисками.
Второй этап - формирование апикального упора.
Цель данного этапа - создание в области физиологической верхушки уступа, являющегося упором, предотвращающим выход гуттаперчи и эндогерметика за верхушечное отверстие в процесс е пломбирования.
Выполнение данного этапа начинается с К -файла того номера, которым удалось пройти канал до апикального отверстия и который заклинивается в канале на апикальном уровне (в нашем случае №10 по ISO) (рис. 3 а). Инструмент вводят в канал вращательными движениями на рабочую длину, а затем пилящими движениями вверх-вниз обрабатывают стенки канала на рабочую длину. После извлечения инструмента канал промывают раствором антисептика. Затем аналогичным образом канал обрабатывается на ту же длину К-файлом следующего номера (в нашем случае - №15 по ISO) (рис. 3 б). Таким Образом, последовательно увеличивая толщину инструментов, апикальную часть канала расширяют до физиологической верхушки на 3-4 номера больше первоначального инструмента (но не меньше, чем до №25 по ISO) (рис. 3 в, г). Проходимость апикального отверстия периодически контролируется файлами или римерами малых размеров - №06 или 08. При этом тактильно должно ощущаться заклинивание инструмента в апикальном сужении.
В результате такой обработки апикальной части канала придается коническая форма, соответствующая конусности стандартного эндодонтического инструмента, а в области физиологического апикального отверстия создаётся уступ - апикальный упор. Канал в апикальной трети рекомендуется расширять на два - три номера эндодонтических инструментов, но не меньше, чем до №25. Меньший размер не позволяет тщательно очистить, промыть и запломбировать канал
Файл, которым была закончена обработка апикальной части корневого канала на рабочую длину, называется основным (Master file).
Третий этап - инструментальная обработка апикальной трети корневого канала.
Цель данного этапа - придание каналу конусообразной формы. Последовательность применения инструментов на данном этапе представлена на рис. 3 (д - к).
Расширение корневого канала продолжают К -файлом, размер которого на номер больше мастер-файла (в нашем случае -№30 по ISO). Вводится этот инструмент на 1 мм меньше рабочей длины, а затем пилящими движениями вверх-вниз обрабатываются стенки канала (рис. 3 д). Следующий файл (№ 35) вводится на 2 мм меньше рабочей длины (рис. 3 ж), следующий (№ 40)на 3 мм (рис. 3 и).
После каждого нового инструмента возвращаются к основному файлу (в нашем случае - № 25 по ISO) для того, чтобы удостовериться, что апикальная часть канала не заблокирована дентинными опилками (рис. 3 е, з, к). Одновременно мастер-файлом сглаживаются ступеньки, образовавшиеся на
стенках.: канала в процессе про ведения этого 'этапа. После применения каждого инструмента канал промывается раствором антисептика.
Четвертый этап - формирование средней и верхней частей корневого канала.
Цель данного этапа - придание устьевой части канала воронкообразной формы для облегчения последующей медикаментозной обработки и пломбирования.
Этот этап рекомендуется проводить инструментами типа «Gates glidden», последовательно применяя их от меньшего номера к большему (рис. 3 л, м, н). Четких правил относительно того, инструменты какого размера следует при этом использовать, не существует. Все зависит от индивидуальных особенностей: ширины, искривленности канала, толщины корня и т.д. Обычно последовательно применяют инструменты увеличивающегося диаметра в соответствии с принципами «Step Васk-техники»: № 1 > № 2 > № 3. При этом обрабатывают только прямолинейную часть канала, т.к. в изгибе «Gates glidden» заклинивается и ломается. Заканчивается этот этап восстановлением проходимости канала «Мастер-файлом» (рис. 3 о).
Пятый этап - заключительное выравнивание стенок канала.
Цель данного этапа - сглаживание и выравнивание стенок канала, придание ему конусообразной формы от апикального упора до устья.
На этом этапе производится окончательная механическая обработка корневого канала по всей его длине хедстрем-файлом, по размеру соответствующим «Мастер-файлу» (рис. 3 п). При этом инструментом совершаются возвратно-поступательные пилящие движения, канал обильно промывается растворами антисептиков.
№10 – 21 мм |
№15 – 21мм |
№20 – 21мм №25 – Master-file |
№30 – 20мм |
№25 – 21 мм |
№35 – 19 мм |
№25 – 21мм |
Рис. З. «Step bасk-техника» расширения корневого канала (начальная ширина
канала - № 10 по ISO, рабочая длина - 21 мм) (схема)
2.СТАНДАРТНАЯ ТЕХНИКА
Эта техника предусматривает расширение канала К-римерами и включает несколько этапов:
Первый этап – прохождение корневого канала и определение рабочей длины.
Корневой канал проходят до физиологического верхушечного отверстия тонкими К-римерами или пасфиндерами.
Второй этап – расширение корневого канала на рабочую длину.
На данном этапе проводится введение К-римера маленького размера (№10 в нашем случае) вращательными движениями (“подзаводка часов”) в канал на рабочую длину.
После этого К-ример извлекается из канала и вводится К-ример следующего размера (№15) (рис. б). Затем канал обрабатывается на рабочую длину К- римерами увеличивающихся размеров: №20, №25, и т.д.
Таким образом, канал расширяют до заранее намеченного размера, но не меньше, чем до №25.
Применение этой методики показано при обработке узких корневых каналов с круглым поперечным сечением, если их не планируется расширять до большего размера. Ее применяют также при обработке каналов в тонких корнях, когда избыточное расширение каналов может привести к перфорации
или Gates glidden №3 №25 – 21мм №25 – 21мм трещине корня
(например, передние корни нижних моляров).
Другой вариант “стандартной техники” – “К-ример + Н-файл” – предусматривает использование комплектов К-римеров и Хёдстремовфайлов. При этой методике корневой канал сначала проходят К-римером на рабочую длину вращательными движениями. Затем канал обрабатывают
Хёдстрем-файлом на один размер меньше, движения возвратнопоступательные, пилящие. Затем используют К-ример следующего размера (№20), Хёдстрем-файл – на размер меньше (№15) и т.д.. с соблюдением основных принципов стендартной техник расширения канала, рассмотренных выше.
Отличия техники “К-ример + Н-файл” от техники, предусматривающей применение одних лишь К-римеров:
-более быстрая обработка канала,
-более агрессивная методика (больше риск образования ступеньки, неравномерного расширения канала, боковой перфорации).
Стандартная техника расширения корневого канала (начальная ширина №10 по ISO, рабочая длина – 21мм)
КОРОНАЛЬНО-АПИКАЛЬНblЕ МЕТОДЫ
Коронально-апикальные методы предусматривают обработку и расширение корневого канала от устья к апикальному отверстию, применяя при этом инструменты от большего размера к меньшему. При применении этих методов сначала препарируются устьевая и средняя треть корневого канала. Только после этого обрабатывается апикальная часть канала и создается апикальный упор.
1.ТЕХНИКА «CROWN DOWN» (ОТ КОРОНКИ ВНИЗ)
Техника «Crown Dоwш> предусматривает поэтапную обработку канала от устья к верхушке с последовательной сменой инструментов от большего размера к меньшему. Пристеночный дентин при этом удаляется только апикальной частью инструмента, что улучшает тактильный контроль и снижает риск заклинивания и перелома инструмента (рис. 4).
Механическая обработка канала в соответствии с техникой «Crown Dow производится следующим образом.
Первый этап - введение в корневой канал К - файла NQ 35 на глубину 16 мм.
Сначала в корневой канал пытаются ввести на глубину 16 мм К-файл №35 по ISO (рис. 4 а).
Если ввести этот файл на такую глубину не удается, делают рентгеновский снимок зуба с введенным в канал инструментом. Цель этой операции - выяснить, что явилось причиной застревания инструмента: искривление корневого канала или сужение его просвета.
Если причина - сужение корневого канала, то его расширяют более тонкими К - файлами на глубину 16 мм до тех пор, пока на 16 мм не будет введен К-файл №35 (рис. 4 б, в, г, д, е).
Если причина застревания К - файла №35 - искривление корневого канала, то канал обрабатывается до участка искривления.
Если К-файл удалось сразу ввести в канал на 16 мм или более, производится механическая обработка этой части канала.
Второй этап - определение «временной рабочей длины».
С этой целью делается «измерительная» рентгенограмма с К -файлом в канале, не доведенным до физиологической верхушки примерно на 3 мм. Рассчитывается длина канала. Показатель, полученный при анализе такой рентгенограммы, называется «временной рабочей длиной». Для определения «временной рабочей длины» можно использовать и диагностическую рентгенограмму, если она делалась на первом этапе инструментальной обработки канала.
Третий этап - прохождение апикальной части канала на «временную рабочую длину».
Начинают проведение этого этапа с введения в канал до упора К-файла №35, затем без апикального нажима делают два полных оборота инструмента по часовой стрелке и выводят его из канала (рис. 4 ж). Далее берут К-файл №30, вводят в канал до упора и вращают без нажима по часовой стрелке до максимального продвижения в апикальном направлении и извлекают из канала (рис. 4 з). Затем аналогичную операцию проводят К-файлом №25, затем - №20 и Т.д. до достижения «временной рабочей длины» (в нашем случае – до №25 (рис. 4 и)).
Четвертый этап - определение «окончательной Рабочей длины». Делается «измерительная» рентгенограмма с эндодонтическим инструментом, введенным в канал на «временную рабочую длину». Определяется «окончательная рабочая длина».
Пятый этап - расширение корневого канала.
Начинают проведение этого этапа с введения в канал до упора К-файла №40, затем без апикального нажима делают два полных оборота по часовой стрелке и выводят файл из канала (рис. 4 к). Далее берут К-файл №35, вводят в канал до упора и вращают без нажима по часовой стрелке до максимального продвижения инструмента в апикальном направлении и извлекают из канала (рис. 4 л). Затем аналогичную операцию проводят К-файлом №30, затем - №25, №20, №15 и т.д. до достижения рабочей длины (в нашем случае - до №30 (рис. 4 м)).
После этого повторяют те же манипуляции, начиная К-файла №45 (рис. 283 н, о, п), затем - с №50 (рис. 4 р, с, т). Каждый раз стремятся к более глубокому проникновению файлов.
Механическую обработку канала продолжают до тех пор, пока апикальная часть его не будет расширена до желаемого диаметра, но не меньше, чем до №25 (в нашем случае - до №40(рис. 4 т)).
Использование техники «Crown Down» позволяет сохранить первоначальную форму и направление канала, однако этот метод довольно трудоемок. Поэтому наиболее часто его применяют при расширении корневых каналов вращающимися никель-титановыми инструментами: профайлами, GТ-файлами, протейперами и т.д. При этом сначала для расширения устьевой части канала применяют файлы большой конусности, а по мере приближения к верхушке корня конусность файлов уменьшают.
№30 |
№35 |
№35 |
№30 |
№25 |
№40 |
№35 |
№30 |
№45 |
№40 |
№35 |
№50 |
№35 |
№15 |
№20 |
№25 |
Рис. 4. «Сгоwп Dоwn-техника» расширения корневого канала (рабочая длина - 21 мм) (схема)
2. ТЕХНИКА “STEP DOWN” (“шаг вниз”)
Эта техника также как и “Step back”, предусматривает придание каналу в процессе механической обработки конусовидной формы для создания благоприятных условий для пломбирования.
Механическая обработка канала в соответствии с техникой “STEP DOWN” производится следующим образом:
Первый этап – предварительная оценка рабочей длины корневого канала. При данной технологии инструмент в начале обработки до верхушки не вводится. Сначала делается диагностическая рентгенограмма без инструментов в канале.
Второй этап – расширение устья, формирование устьевой и средней частей корневого канала, создание доступа к апикальной трети канала.
Начинается этап с введения в канал тонкого К-файла (№08 или №10 по ISO), не доходя до апикального отверстия на 4-5 мм или до начала искривления канала. (рис.а.0 Затем пройденную часть канала расширяют ручными инструментами – Н-
файлами или К-файлами – начиная с меньшего размера и постепенно переходя к большим: №15 > №20 > №25 > №30 и т.д. (б,в,г.д). Таким образом, постепенно увеличивая диаметр файла, обрабатывают канал, не доходя до апикального отверстия примерно на 5 мм.
В заключение, борами “Gates Glidden” производится формирование устьевой части канала.
Третий этап – прохождение апикальной части канала и определение рабочей части.
На данном этапе апикальная часть канала проходится до верхушки тонким К-римером или пасфиндером (рис. и). производится измерительная рентгенограмма и определяется рабочая длина.
Четвертый этап – инструментальная обработка апикальной части корневого канала, формирование апикального упора.
На этом этапе проводится обработка апикальной части канала техникой “Step-back” (к, л, м, н). Расширение канала производят не меньше, чем до №25 по ISO. При этом апикальной части канала придется конусообразная форма с апикальным упором в области физиологической верхушки.
Пятый этап – заключительное выравнивание стенок канала.
На этом этапе производится выравнивание стенок канала по всей длине Хёдстрем-файлом, по размеру соответствующим файлу, которым производилось формирование апикальной трети (рис. о).
