Методичка по пропедевтике 3 семестр (стомат)

12. «Endomatic file» - файлы для эндодонтических наконечников. Для работы с эндодонтическими инструментами требуются специальные эндодонтические наконечники, которые могут быть 3 типов:

1)Эндодонтические наконечники первого типа имеют понижающее число (обычно 4-10 : 1), и обеспечивают вращение инструмента по часовой стрелке со скоростью 100-300 об/мин.

2)Эндодонтические инструменты второго типа обеспечивают возвратнопоступательные движения инструмента в канале с амплитудой 0,4-0,8 мм.

3)Эндодонтические наконечники третьего типа обеспечивают вращательные движения инструмента вперед-назад в пределах 90*.

В обычных стоматологических наконечниках эндодонтические инструменты применять нельзя.

13. Система «ProFile».

Основные свойства профайлов:

1) Профайлы изготавливаются из сверхгибкого никель-титанового сплава, состоящего на 56% из никеля и 44% из титана.

2) Благодаря свойствам сплава, инструмент при работе повторяет все

угловым наконечником. Оптимальная скорость вращения – 250 об/мин. Микромотор должен быть низкоскоростным и обладать мощным вращающим движением.

14.«GT Files» изготавливается из никель-титанового сплава, имеет специальную эргономичную ручку и очень большую конусность – в 3-6 раз большую, чем стандартные эндодонтические инструменты. Ход спиральных витков на рабочей части – обратный, поэтому при вращении в канале практически исключается вероятность заклинивания и отлома инструмента. Такой метод обработки канала называется методом «сбалансированных сил». При работе «GT-файл» с усилием закручивается в канал по часовой стрелке. Периодически его вынимают, чтобы очистить от дентинных опилок. Другой

воронкообразной формы. Инструменты этой группы имеют конусность 12%, размер по ISO 35, 50 и 70, длину 21 и 25 мм.

Профайлы и GT-файлы, несомненно, очень эффективны, но их широкое внедрение в практическую стоматологию сдерживается высокой ценой как самих инструментов, так и приспособлений для работы с ними.

16. Pro Taper (протейперы) - новый вид вращающихся файлов с прогрессивной конусностью до 19%, разработанный для обработки труднопроходимых и сильно изогнутых корневых каналов. инструмент обладает большой гибкостью и высокой режущей способностью. базовый набор включает 3 инструмента для формирования корневой части канала и 3 инструмента для окончательного препарирования.

Вспомогательный формирующий SХ-файл используется для придания оптимальной формы коротким корневым каналам или для определения направления канала и обеспечения доступа при препарировании длинных корневых каналов.

Формирующий файл №1, или S1, предназначен для препарирования коронковой трети канала. Файл №2, или S2, используется для формирования средней трети корневого канала.

Файлы F1, F2, F3 предназначены для оптимального формирования апикальной трети канала, а также прогрессивного расширения от апикальной к средней части канала.

Инструменты для определения размера корневого канала.

К этой группе относят корневые иглы. Они бывают 3 видов: круглый глубиномер, корневая игла для ватных турунд и корневая игла Миллера.

Круглый глубиномер делается из мягкой стали, имеет небольшой диаметр, равномерное сужение, высокую гибкость. Глубиномеры используются для определения проходимости и направления корневых каналов.

Корневая игла для ватных турунд на поперечном сечении имеет округлую форму и зигзагообразно расположенные насечки. Вата наматывается на рабочую часть и не смещается при погружении инструмента в корневой канал.

Граненая игла Миллера имеет квадратное поперечное сечение. Вершина всех диагностических игл закруглена.

В настоящее время во многих областях применение корневых игл заменено более современными методами. Например, для внесения лекарственных средств в корневой канал используют преимущественно бумажные штифты или иглы для промывания каналов. Для поиска и расширения устья корневого канала используют К-римеры, К-файлы, пасфиндеры и т.д. Кроме корневых игл для определения размера и калибровки корневого канала используются верфикаторы, которые бывают двух видов: пластиковые и металлические.

Инструменты для удаления мягкого содержимого корневого канала.

Наиболее часто для удаления из просвета корневого канала пульпы или ее распада, а так же ватных турунд применяют пульпэкстракторы. Пульпэкстрактор по своему строению похож на рашпиль. Он представляет собой зубчатый инструмент, на рабочей части которого в разных плоскостях располагается около 40 зубцов. Размер зубцов равен половине размера диаметра стержня. В отличие от рашпиля зубцы имеют косое направление, острием обращены к рукоятке инструмента и обладают небольшой подвижностью. При погружении в канал зубцы прижимаются к конусному стержню, что облегчает проникновение пульпэкстрактора в ткани. При выведении инструмента из канала зубцы захватывают ткань пульпы и полностью удаляют ее. Рукоятка пульпэкстрактора обычно делается из витой проволоки, либо из самого стержня и имеет насечки для удержания.

Пульпэкстракторы предназначены для удаления из корневого канала только мягких тканей. При работе пульпэкстрактор вводится в корневой канал на необходимую глубину, осторожно (без усилий) поворачивается на 2-

3 оборота и извлекается вместе с содержимым корневого канала. Пульпэкстракторы – хрупкие и ломкие инструменты, поэтому применять их рекомендуется только в хорошо проходимых каналах, когда исключено заклинивание и отлом инструмента.

В эту же группу включают корневые рашпили. Они эффективны для удаления из канала не только мягких тканей, но и размягченного инфицированного дентина. Для этих целей можно также применять К-файлы и Хедстрем-файлы.

Инструменты для пломбирования корневых каналов.

Наиболее эффективной тактикой при пломбировании каналов считается их обтурация первичнотвердыми пломбировочными материалами – гуттаперчивыми штифтами – сс использованием твердеющей пасты в качестве герметика, обеспечивающего отсутствие микроподтеканий между стенкой корневого канала и штифтом. В настоящее время для пломбирования каналов применяется несколько типов эндодонтических инструментов.

1. «Каналонаполнитель» представляет собой конусообразную проволочную спираль с ручкой или с держателем для фиксации в наконечнике. Витки спирали намотаны против часовой стрелки. При вращении каналонаполнителя происходит нагнетание пасты в канал. Рекомендуемая скорость вращения – 100-200 об./мин (очень маленькая). Выпускаются каналонаполнители четырех размеров: 1 (XF), 2 (F), 3 (M), 4 (L). Для пломбирования каналов используют каналонаполнитель немного тоньше, чем последний инструмент, применявшийся для расширения канала. Это предотвращает заклинивание каналонаполнителя в канале и образование в нем воздушных пробок. Как правило, в стоматологии используются машинные каналонаполнители. Однако имеются так же ручные каналонаполнители.

2. «Spreader» представляет собой стержневой конусообразный инструмент округлого сечения. По размерам его рабочая часть соответствует рабочей части инструментов для механической обработки корневых каналов и параметрам стандартизованных гуттаперчевых штифтов. Вершина инструмента заострена. Изготавливаются спредеры из нержавеющей стали или никель-титанового сплава. Предназначены инструменты для проведения латеральной конденсации гуттаперчевых штифтов в корневом канале. Существуют «фигнер-спредеры» (пальцевой боковой конденсатор), напоминающие файлы, и ручные спредеры, напоминающие диагностические зонды.

3. «Plugger» (плагер, вертикальный конденсатор) имеет цилиндрическую или конусообразную форму рабочей части и уплощенную штопферообразную верхушку. Плагеры бывают пальцевые и ручные. Предназначены для проведения вертикальной конденсации гуттаперчи в корневых каналах.

4. «Heat-carier» по внешнему виду напоминает ручной спредер. Изготавливается из термостойкой стали и предназначен для разогревания гуттаперчи в корневом канале. Для этого он нагревается над пламенем спиртовки и вводится в канал, размягчая гуттаперчу. Другой конец инструмента представляет собой ручной плаггер, которым конденсируется гуттаперча.

5. «Gutta-condensor» - стержневой инструмент, изготавливаемый из нержавеющей стали, на рабочей части гутта-конденсора имеются спиралеобразные нарезки, сделанные таким образом, что он похож на перевернутый хедстрем-файл. Расчитан на работу с угловым наконечником и предназначен для термохимической конденсации гуттаперчи. При вращении инструмента в канале за счет силы трения происходит выделение тепла, которое размягчает гуттаперчу. При этом под действием обратной спирали гутта-конденсора мягкая гуттаперча плавно проникает в область апкального отверстия и конденсируется там.

Микромоторы и наконечники для расширения корневого канала. Все существующие наконечники и моторы для механической обработки корневых каналов делят на три группы в зависимости от придания файлу движения: полновращательного, возвратновращательного (реципрокного) и возвратнопоступательного. Кроме того, для всех эндодонтических наконечников оптимальный режим работы - 150-300 об/мин.

Наконечники с возвратно-вращательными движениями.

В микромоторе ММ 324 Tulsa dental и эндодонтическом наконечнике ММ 10Е предусмотрены редукция скорости и два диапазона: 1000-3000 об/мин и 3-24 тыс. об/мин. с помощью понижающего редуктора можно придавать оптимальные обороты (350-400 об/мин). Эндодонтический наконечник «W &Н» предусматривает редукцию скорости до оптимальных цифр. Этот наконечник позволяет использовать инструменты, применяемые для ручного препарирования каналов. Возвратно-вращательные движения на 900 обеспечивают относительную безопасность препарирования канала.

Наконечники с возвратно-поступательными движениями,

Сапаl Leader 2000 - понижающий многофункциональный угловой наконечник. Редуктор обеспечивает скорость 2000-6000 об/мин, сектор вращения - до 30 градусов в сочетании с - поступательным движением на 0,4- 0,8 мм. Сапаl Leader имеет приспособление проточной системы промывания и позволяет добавлять раствор необходимого препарата. Наконечник можно использовать как спредер-уплотнитель гуттаперчи в корневом канале.

Наконечники с полновращательным движением эндодонического К-

инструмента. Ранее практически не применялись, так как в процессе вращения при активной (острой) верхушке происходили их заклинивание и облом.

Ситуация коренным образом изменилась с разработкой инструментов никельтитанового сплава (NiТi), обладающих большой конусностью и тупой верхушкой, что позволяет использовать их в режиме полного вращения.

Эндодонтический наконечник Tri Auto ZX Morita (Япония) и микромотор ТСМ Endo (Dentsp1y) используются для работы профайлами, GT -файлами и протейперами. Для этих систем создана программа с контролем момента вращения. Это означает самопроизвольное вращение файла в обратную сторону (самовыведение из канала), если воздействие на инструмент превышает заранее установленную (запрограммированную) силу. В настоящее время разработан электромотор с наконечником А TR «Tecnika», в котором контроль момента вращения и автореверс дополняются программами режима работы, в зависимости от конусности и диаметра верхушки инструмента. В электромоторе «Tecnika» запрограммирована работа с профайлами, GТ -вращающимися файлами и протейперами.

Суть данной системы состоит в том, что каждый вид NiTi-инструмента имеет фиксированные параметры, которые обеспечивают надежность и безопасность обработки корневого канала. Кроме механического возможно вибрационное звуковое (1,5-6,5 кГц) системой Micro-Mega 1500, Sonic Air и ультразвуковое препарирование (20-40 кГц) системой Pelson Master SA, Cavi-Endo Dentsply. Вибрационное препарирование канала сочетают с его промыванием.

Эндодонтический наконечник Antagir Dentsply оснащен контролем момента вращения. Он может использоваться для электропривода (редуктор 1: 128) и пневмопривода (редуктор 1:64).

Стандартизация эндодонтического инструментария

Стандартизация обеспечивает совместимость по размерам различных по своему действию инструментов. Соответствие стандартов инструментов для обработки корневых стандартам штифтов и бумажных турунд (пинов) позволяет говорить о единой системе эндодонтического оборудования.

Вряде стран существуют национальные стандарты. Однако большинство из них согласовано СО стандартами ISO 3630, который утвержден Техническим комитетом Международной Организации по Стандартам. (/SO/TC 106)

Стандарт ISO предусматривает основные пара инструментов для обработки корневых каналов: профиль, длину, диаметр, максимальные производственные допуски, требования к механической прочности, кодирование инструмента, систему нумерации.

Цветовое кодирование облегчает выбор необходимого номера инструмента, а также обеспечивает подбор бумажного и гуттаперчевого штифта.

Всоответствии с принятыми стандартами ISO, предусмотрен 21 размер инструмента от 006 до 140, причем до размера 010 диаметр инструмента

увеличивается на 0,02 мм от 010 до 060 - на 0,05 мм, от 060 до 120 - на 0,10 м 120 до 140 - на 0,2 мм. Инструменты размером 006 кодированы малиновым цветом, 008 - серым, 010 - фиолетовым. В дальнейшем кодировка следующая:

015, 045, 090 - белый цвет ручки; 020, 050, 100 желтый; 025, 055, 011 -

красный; 030, ОБО, 030, 060, 120 - синий; 035, 070, 130 - зеленый и 040, 080,140 - черный. Как видно, шесть цветов повторяются трижды.

Цифровое кодирование и кодирование символами большинство инструментов для прохождения и расширения корневого канала. На торце ручки и ее боковой поверхности изображены символ и цифра, указывающие на размер d1 _ диаметр вершины инструмента.

Профайлы и GТ -вращающиеся файлы маркируются цвету хвостовика и количеству цветных колец на нем.

Все внутриканальные инструменты оснащены силиконовым ограничителем, который позволяет фиксировать глубину проникновения инструмента в канал.

Необходимость работы со значительным количеством эндодонтического инструментария, различающиеся по размеру, форме рабочей части и длине, требует определенной системы хранения, которая позволит врачу организовать свое рабочее место.

Ряд фирм, особенно Maillafer, предложили боксы, в которых инструменты располагаются с учетом их диаметра и назначения.

Вобязательном порядке необходимо иметь измерительное устройство для определения глубины прохождения канала. Это может быть обычная миллиметровая линейка или более сложное устройство, которое с точностью до миллиметра позволяет измерить длину инструмента.

Впроцессе использования инструмента требуется постоянный контроль. При выявлении признака раскручивания или скручивания инструмента, так же как и потемнения, его следует заменить, что позволит избежать одного из самых неприятных осложнений эндодонтического лечения облома инструмента в канале.

Условия работы в корневом канале:

Использование в изогнутых каналах предварительно изогнутых инструментов Обработка инструмента перед введением в канал специальными смазывающими веществами (лубрикантами)

После выведения инструментов каждый из них должен быть очищен, повторно изогнут и обработан смазывающим веществом.

Постоянная ирригация канала.

Требование к препарированию корневого канала: 1. Создание конической формы корневого канала;

форма отпрепарированного канала должна повторять его оригинальную форму, но быть больше в диаметре.

2.Сохранение баланса между диаметром канала и толщиной его стенок 3. Сохранение неизменной позиции апикального отверстия

4.Создание удерживающей формы для пломбировочного материала

5.Создание достаточного сопротивления у верхушечного отверстия ( апикального упора)

6.Постоянный туалет полости/

Инструментальный метод обработки корневых каналов включает в себя:

1.клиническое исследование

2.рентгенологическое исследование

3.правильное рациональное раскрытие полости зуба

4.эндодонтическая подготовка устьев корневых каналов к инструментальной обработке

5.собственно инструментальная обработка:

а) поэтапность работы в корневом канале; б) поочередность применения инструментов в корневом канале; в)

различные виды эндодонтических манипуляций при обработке корневого канала;

6.фармакологическое воздействие на ткани пародонта: а) орошение корневого канала; б) промывание корневого канала.

7.подготовка канала к обтурации или к полному ее заполнению.

Собственно инструментальная обработка проводится поэтапно: а) исследование корневого канала; б) удаление распада из корневого канала; в) расширение корневого канала; г) сглаживание корневого канала;

д) придание каналу цилиндрической формы.

Значение работы в корневом канале первостепенно, т.к. идет собственно лечение корневого канала.

Методика работы с инструментарием требует точного соблюдения последовательности их применения. Это правило нарушается только в случае труднопроходимых каналов. Каждый инструмент имеет свое назначение (очищение, расширение, прохождение и пломбирование корневого канала).

Работать в канале нужно в 2 или 3 этапа. В три этапа лучше. Обработать сначала доступную часть, затем недоступную и верхушечную часть.

МЕТОДИКА ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ОБРАБОТКИ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ

Успех эндодонтического лечения во многом зависит от качественной механической (инструментальной) обработки корневых каналов. Этот этап является, пожалуй, основным и самым сложным в техническом отношении компонентом эндодонтического лечения. В данной главе мы рассмотрим основные принципы, правила и наиболее распространенные методики

инструментальной обработки каналов, последовательность врачебных манипуляций, возможны ошибки и осложнения.

Задачи инструментальной обработки корневых каналов следующие:

1)очистка корневого канала от остатков пульпы или ее распада, размягченного

инфицированного дентина, инородных частиц (микроорганизмов, пищевых остатков и т.д.);

2)прохождение облитерированных участков канала;

3)устранение препятствий внутри канала (дентиклей, уступов);

4)расширение канала, выравнивание искривлений и придание каналу формы, удобной

для пломбирования;

5)сглаживание стенок канала для улучшения контакта медикаментов с инфицированной поверхностью пристеночного дентина и обеспечения плотного прилегания пломбировочного материала.

Для успешного эндодонтического лечения необходимо придерживаться определенных nравuл.

Во-первых, иметь полный набор качественного эндодонтического инструментария.

Во-вторых, правильно создать доступ к устьям каналов: эндодонтический инструмент должен вводиться в канал без изгиба.

В-третьих, перед началом инструментальной обработки необходимо расширить устья корневых каналов, придав им воронкообразную форму. Это делается для устранения физиологического сужения в устьевой части канала и создания на дне полости зуба воронкообразного углубления для облегчения последующего введения в канал эндодонтических инструментов.

В-четвертых, при механической обработке каналов следует использовать эндодонтические инструменты в сочетании с препаратами для смазки и химического расширения корневых каналов. Это ускоряет работу, снижает риск заклинивания и отлома инструмента.

В-пятых, перед началом механической обработки корневого канала обязательно должна быть установлена рабочая длина.

Рабочей длиной называется расстояние от физиологической верхушки до какого-либо ориентира на коронке зуба (например, вершина бугра, режущий край и т.д.).

Рабочая длина должна быть:

-при удалении живой пульпы - на 1,5 мм меньше рентгенологической длины корня;

-при удалении девитализированной, сильцо инфицированной пульпы - на 1

мм меньше рентгенологической длины корня.

Рабочая длина фиксируется на инструментах при помощи стопорных дисков, которые могут изготавливаться из силикона, резины или металла (рис. 1).

В-шестых, эндодонтические инструменты следует использовать в строгой последовательности, соблюдая очередность манипуляций, предусмотренную выбранной техникой расширения корневого канала. Перед использованием инструмент рекомендуется изогнуть в соответствии с кривизной канала. Это снижает риск образования ступеньки, улучшает тактильный контроль в процессе работы.

В-седьмых, при расширении канала ручными инструментами следует использовать минимальное количество вращений. Основные движения - это движения вверх-вниз, Т.е. возвратно-поступательные, пилящие, а не вращательные.

Рис. 1. Фиксация рабочей длины стопорным диском (схема)

В-восьмых, в процессе механической обработки следует часто промывать канал растворами антисептиков, желательно после использования каждого эндодонтического инструмента.

В-девятых, при проведении эндодонтических манипуляций не следует применять излишнюю силу, т.к. это может привести к деформации и отлому инструмента.

-средняя треть -1- 1,5 конусовидную форму;

-апикальная треть - конусовидную форму, превышающую диаметр первоначального файла, который заклинивался в области верхушки, на 3-4 размера (но не менее .N2 25 по ISO);

-в области физиологической верхушки должен быть сформирован конусовидный апикальный упор, а апикальное отверстие должно сохранять свое естественное анатомическое сужение. Широко раскрывать его не рекомендуется.