5. Иммунодефициты связанные с дефицитом фагоцитарной функции

А. Первичные

Большинство отклонений в этой группе заболеваний обусловлено ослаблением способности распознавать и/или убивать вне- и -внутриклеточные патогены.

1. Хроническая гранулематозная болезнь. Преобладающий тип наследования - Х-сцепленное (80% больных - мужского пола), однако существует также аутосомно-рецессивная форма заболевания. Основу патогенеза составляет ослабление бактерицидных свойств нейтрофилов из-за их неспособности вырабатывать активные формы кислорода, необходимые для кислород-зависимого киллинга фагоцитированных микроорганизмов. Клинически болезнь проявляется в виде рецидивирующих инфекций, обусловленных микроорганизмами, вырабатывающими каталазу (Staph. aureus, Serratia, Escherichia, Pseudomonas). Большое этиологическое значение имеют различные виды Aspergillus, вызывающие пневмонии или диссеминированные инфекции, и Candida, поражающая преимущественно мягкие ткани. Болезнь обычно начинается в раннем детстве, но изредка ее проявление задерживается до подросткового возраста. Клиническая картина включает задержку физического развития, гнойный лимфаденит, гепатоспленомегалию, гнойные инфекции кожи и подкожной клетчатки, пневмонию, абсцессы печени и изменения гемограммы, указывающие на хронические инфекции. Отмечаются также ринит, дерматит, поносы, перианальные абсцессы, стоматит, остеомиелит, абсцессы мозга, нарушения проходимости желудочно-кишечного и мочеполового трактов (образование гранулем). Лабораторная диагностика основывается на тестах хемилюминесценции и НСТ. Показано проведение курсов антибиотикотерапии и интерферон - терапии

2. Синдром “ленивых” лейкоцитов и синдром Швартцмана. Основу патогенеза этих состояний составляют дефекты генов мембранных молекул адгезии, что приводит к выраженным нарушениям хемотаксиса нейтрофилов и моноцитов/макрофагов, а также их взаимодействий с клетками других типов. Примером могут служить фенотипически сходные поражения, развивающиеся как результат наследственных дефектов экспрессии β₂-интегринов (их общей цепи, CD18) и углеводных детерминант Le^х (CD15), распознаваемых селектином L (CD62L).

В. Вторичные

Дефекты фагоцитарной функции могут быть также результатом воздействия различных факторов (химиотерапия, иммуносупрессанты, глюкокортикоиды, опухоли и др.), действие которых было рассмотрено в предыдущих разделах.

Общие проявления иммунодефицитов

Согласно существующим представлениям, клеточные формы иммунного ответа обеспечивают защиту организма от инфекционных агентов, локализующихся внутриклеточно, и развития опухолей, а гуморальные факторы — прежде всего от внеклеточных микроорганизмов и их токсинов. В целом это соответствие проявляется при первичных иммунодефицитах. Основным симптомокомплексом, отражающим нарушение иммунной защиты при этих заболеваниях, является инфекционный синдром. Он проявляется в частом (6 раз и более в год) развитии простудных респираторных заболеваний. Характерной чертой иммунодефицитов, часто определяющей постановку диагноза, является развитие инфекционных процессов, причиной которых служат оппортунистические агенты, т.е. сапрофиты, внедрению которых организм с нормальным состоянием иммунной системы способен надежно противостоять. К ним относятся Pneumocystis carinii, Candida, цитомегаловирус, энтеровирусы типа Эхо и др.

При инфекционных процессах у больных первичными иммунодефицитами на первом месте среди поражаемых органов стоят легкие с бронхиальным аппаратом, затем следуют ЛОР-органы и ротовая полость почти в той же степени уязвимы кожа и ее производные (ногти и т д.). Существенно ниже частота поражения урогенитального тракта. Желудочно-кишечный тракт страдает достаточно часто, однако его поражение не всегда можно однозначно связать с инфекцией, поскольку энтериты с упорной диареей могут служить проявлением ряда иммунологических аномалий (вплоть до аутоагрессии типа РТПХ), сопровождающих иммунодефициты. В общем, поражение различных органов и систем инфекционными агентами наблюдается у 75—100 % больных наиболее распространенными первичными иммунодефицитами. При некоторых иммунодефицитах регистрируется септицемия (30 % при синдроме Вискотта-Олдрича).

Иногда при первичных иммунодефицитах обнаруживаются признаки аутоиммунных поражений, патогенез которых, как правило, неясен. На-иболее часто они проявляются как синдром, сходный с ревматоидным артритом (45 % случаев агаммаглобулинемии с поражением В-клеток), аутоиммунное поражение эндокринных органов (до 50 % при кожно-слизистом кандидозе) и системы крови, синдром Шегрена, хронический гепатит и, наконец, в форме системных синдромов типа волчаночного (при дефиците факторов комплемента).

Иммунологические нарушения еще одной группы, которая проявляется лишь при некоторых первичных иммунодефицитах, составляют аллергические, точнее, аллергоподобные расстройства. Дело в том, что эти нарушения, как правило, не связаны с действием аллергенов. Обычно в их основе лежит гиперфункция определенных звеньев систем, участвующих в реализации аллергических реакций. Такие реакции в форме «атопического» дерматита регистрируются, например, у всех больных с гипep-IgE-синдромом и синдромом Вискотта-Олдрича.

Наконец, естественно ожидать (особенно в случаях преимущественного нарушения клеточного иммунитета) повышения частоты злокачественных опухолей вследствие ослабления противоопухолевого надзора. Этот тип последствий иммунной недостаточности проявляется не при всех первичных иммунодефицитах. При атаксии-телеангиэктазии развитие злокачественных процессов регистрируется в 10- 20 % случаев, причем почти исключительно в форме лимфо- и миелопролиферативных заболеваний. Особенно обращает на себя внимание учащение развития Т-клеточного лимфолейкоза. Его основой, по-видимому, в большей степени, чем нарушение иммунной защиты, служит вид хромосомных поломок, типичных для этого заболевания. Они затрагивают гены TCR, TCLI и т.д. При наличии таких перестроек вероятность развития лимфопролиферативного процесса повышается в 70—250 раз. Резкое увеличение частоты развития опухолей лимфоретикулярного гена (до 15 %) наблюдается при синдроме Вискотта-Олдрича, сцепленной с полом агаммаглобулинемии (6 %) и ряде других первичных иммунодефицитных состояний.

Помимо нарушений, имеющих в своей основе иммунологическую недостаточность, при первичных иммунодефицитах, обусловленных дисгенезиями тканей и системными пороками, выявляются другие (неиммунологические) нарушения. Поскольку первичные иммунодефициты - это патология, регистрируемая в основном у детей, важно, что они нередко сопровождаются задержкой развития, которая особенно часто регистрируется при атаксии-телеангиэктазии и синдроме Вискотта-Олдрича.