Методом перкуторной пальпации (по «шуму плеска в.П.Образцова»)

Рис. 6.20. Пальпация большой кривизны желудка

• При пальпации большой кривизны желудка ладонь правой руки укладывается на живот больного так, чтобы концы II-IV пальцев были на 2-3 см выше пупка, а слегка согнутый III палец находился на белой линии.

• Поверхностным движением пальцев правой кисти смещается кожа на 2-3 см кверху, образовав складку.

• Пользуясь расслаблением мышц при выдохе, поэтапно («два шага вглубь при выдохе, шаг назад при вдохе») погружают пальцы в брюшную полость, достигнув позвоночника за 2-3 дыхательных цикла.

• На высоте очередного глубокого выдоха до начала следующего вдоха производят скольжение пальцами книзу, прижимая большую кривизну желудка к позвоночнику. Если ощущение соскальзывания со «складки» не получено, прием повторяют, смещая пальцы несколько выше или ниже первоначального уровня.

Рис. 6.21. Определение большой кривизны желудка

Аускульто-аффрикционным способом

• При определении большой кривизны желудка аускульто-аффрикционным способом приемную камеру фонендоскопа (стетоскопа) устанавливают на эпигастральную область, на 2 см справа от срединной линии и на 5-6 см выше пупка.

• Указательным пальцем правой кисти производят горизонтальные потирания (аффрикции) по коже брюшной стенки от белой линии живота влево, перемещаясь сверху вниз на 1 см – до резкого ослабления резонанса звука.

• Затем определяют расстояние большой кривизны желудка от пупка по уровню резкого ослабления резонанса звука). Положение большой кривизны желудка зависит от его наполнения: чем оно больше, тем выше «уровень».

Таблица 6.2

Интерпретация результатов пальпации кишечника и желудка

Признак

Трактовка

Болезненность с уплотнением и повышением резистентности кишки Ограничение подвижности кишки Уменьшение диаметра кишки с ее уплотнением и болезненностью Увеличение диаметра кишки с мягкой ее консистенцией Неоднородная плотность, бугристость кишки Громкое урчание и плеск Смещение большой кривизны желудка вниз Болезненность желудка Поздний (через 6 часов после еды) шум желудочного плеска слева от срединной линии Поздний (через 6 часов после еды) шум желудочного плеска справа от срединной линии

Воспалительный процесс в кишке Спайки между кишкой и задней брюшной стенкой Опухоль кишки с развитием спаек Спазм гладкой мускулатуры кишки Атония кишки Застой каловых масс (каловые камни) Опухоль кишки Переполнение кишки жидким содержимым (в том числе кровью) и газами Гастроптоз (опущение желудка) Расширение и атония желудка Язвенная болезнь, гастрит, опухоль желудка Задержка эвакуации желудочного содержимого (стеноз привратника) Расширение желудка

Рис. 6.22. Характеристика пальпируемой печени

Перед глубокой скользящей пальпацией перкуторно (ориентировочно) определяется край печени. После установки пальцев руки, на выдохе проводится погружение в подреберье с созданием своеобразного “кармана”. Диафрагмально-инспираторная пальпация проводится на фоне усиленного вдоха. Лучше пальпировать бимануально (левая рука сужает нижнюю апертуру грудной клетки). В норме на вдохе по срединноключичной линии печень <2 см из-под края реберной дуги либо не прощупывается вообще.

• Перед пальпацией печени перкуторно определяют ее нижние границы. Перкутируют тихо снизу вверх до перехода тимпанического звука в притупленный, отмечая границу по нижнему краю пальца-плессиметра.

• Левой рукой плотно охватывают нижний отдел правой половины грудной клетки так, чтобы четыре пальца кисти (II-IV) были на задней поверхности, а большой (I) – на реберной дуге, сдавливая ее и тем самым способствуя увеличению экскурсии диафрагмы при вдохе.

• Правую кисть кладут на живот перпендикулярно найденной при перкуссии нижней границе печени, чтобы концы пальцев были на 2-3 см ниже ее (средний (III) палец необходимо слегка подогнуть).

• Пользуясь расслаблением брюшных мышц при выдохе, поэтапно (“два шага вглубь при выдохе, шаг назад при вдохе”) погружают пальцы в брюшную полость и несколько кверху, образовав складку (“карман”) из передней брюшной стенки.

• Не ослабляя сдавления ребер левой рукой и достигнутого углубления в брюшную полость правой кистью, предлагают больному глубоко вдохнуть “животом”. При этом край печени, опускаясь вниз, выскальзывает из расправляющегося “кармана” брюшной стенки, обходя ногтевую поверхность фалангов пальцев, затем концы и мякоти их, в момент чего возникает тактильное ощущение края органа и его поверхности. Если на данном уровне не удалось прощупать печень, то попытку повторяют на 1-2 см ниже или выше его.

Рис. 6.24. Схема пальпации печени

а – установка руки в исходное положение, б – углубление пальцев в живот, в – начало вдоха (рука неподвижна, печень опускается, ее край загибается в образующемся «кармане» над тыльной стороной кончиков пальцев), г – вследствие повышающегося внутрибрюшного давления брюшная стенка выталкивает руку, кончики пальцев встречаются с краем печени, который выскальзывает из «кармана», д – выпрямившийся край печени при продолжающемся вдохе скользит под пальцами.

Таблица 6.3