Пальпация других частей тела и органов

Рис. 6.35. Возможности пальпации грудной клетки

Пальпацию на строго симметричных участках проводят обеими руками. Определение ширины эпигастрального угла выполняют первыми (большими) пальцами, прижимая их к мечевидному отростку и реберным дугам. При межреберной невралгии и миозите болезненность во время пальпации может ощущаться поверхностно по всему межреберному промежутку. Резистентность определяют сдавлением грудной клетки руками спереди и сбоков. Ригидность у пожилых людей зависит от окостенения реберных хрящей. При определении голосового дрожания ладони кладут на симметричные участки, а затем просят басом произнести слова, содержащие букву “Р” (например, “тридцать три”). Это дает наибольшую вибрацию голоса. Голосовое дрожание лучше проводится в верхних участках грудной клетки и у мужчин, плохо - при ожирении.

Рис. 6.36. Определение голосового дрожания спереди

Рис. 6.37. Определение голосового дрожания сзади

Рис. 6.38. Принципы пальпации кожи и мышц

Эластичность (тургор) кожи определяют взятием двумя пальцами кожи брюшной стенки или разгибательной поверхности руки в складку. В норме складка быстро исчезает, а при пониженной эластичности длительно не расправляется. Белый дермографизм свидетельствует о спазме капилляров, а стойкий красный - об их расширении (роль вегетативной нервной системы). Диагностическое значение имеют оценка развития мускулатуры и мышечной силы.

Рис. 6.39. Методика пальпации суставов

Оценку температуры определяют в сравнении с симметричным суставом. Если изменены оба коленных сустава, то сначала прикасаются к середине бедра по его передней поверхности, потом к колену и, наконец, к середине голени. У здорового человека температура кожи более высокая на бедре, ниже на голени и совсем холодным ощущается коленный сустав. Во время пальпации оценивается суставной индекс как суммарное числовое выражение боли по четырехбалльной системе (0 баллов - отсутствие боли, 1 балл - слабая боль, 2 балла - умеренная, 3 балла - сильная). Кроме того, определяются суставной счет (количество суставов, в которых выявлена болезненность при пальпации) и индекс припухлости (суммарное числовое выражение припухлости по следующей градации: 0 баллов - отсутствует, 1 балл - сомнительная, 2 балла - явная, 3 балла - выраженная).

Таблица 6.5

Принципы пальпации отдельных суставов

Сустав

Пальпация

Плечевой Локтевой Лучезапястный Крестцово-подвздошное сочленение Коленный Голеностопный Позвоночник

Клювовидный отросток прощупывается в борозде между большой грудной и дельтовидной мышцами, а большой и малый бугры плечевой кости - перемещением пальцев на 2 см кнаружи от клювовидного и плечевого отростков лопатки (свободной рукой поворачивают плечевую кость) Прощупывается суставная щель под сферическим возвышением плечевой кости (сумка сустава недоступна ощупыванию) Прощупывание суставной щели производится на 1 см дистальнее линии, соединяющей шиловидные отростки Прощупывают I или II пальцами в ямке на задней стороне таза, соответствующей проекции расположения сустава (ямка хорошо выражена у женщин) Подколенную ямку прощупывают, уложив больного на живот со слегка согнутым коленным суставом. Для изучения синовиальной оболочки больной находится на спине, слегка согнув ногу в суставе, а II и III пальцы правой кисти врач располагает так, чтобы подушечки дистальных фаланг пальпировали участок между медиальным краем надколенника и сухожилиями сгибателей бедра. Далее как бы массируют мягкие ткани вверх-вниз. Прощупыванию доступны пяточный бугор, выпуклость ладьевидной кости, головка и наружная поверхность пяточной кости до ее сочленения с кубовидной костью. В переднем отделе можно прощупать головки плюсневых костей Прощупывание выполняют II или III пальцем. В норме пальпации доступны только остистые отростки, начиная от IV шейного позвонка книзу. Локальная боль в паравертебральной области выявляется путем глубокой пальпации и указывает на поражение дугоотросчатых суставов.К ориентирам относятся следующие: 1) VII шейный позвонок; 2) III грудной позвонок (уровень нижнего края гребешка лопатки); 3) VII грудной позвонок (уровень угла лопатки); 4) IV поясничный позвонок (линия между гребнями подвздошных костей); 5) I крестцовый позвонок (соответствует нижнему подвздошному шипу).

Пальпацию суставов проводят в покое, во время активных и пассивных движений (ладонной поверхностью руки или кончиками пальцев). По способу пальпации различают поверхностную и глубокую (разновидностью последней является проникающая пальпация путем вдавления верхушки пальца в какую-либо точку сустава). Поверхностным ощупыванием обычно определяют повышение (чаще) или понижение температуры по сравнению с симметричным суставом. При исследовании кожной температуры над коленным суставом дорсальную поверхность кисти прикладывают на полсекунды к пораженному сочленению, а затем к такому же симметричному участку. Если изменены оба сустава, то прикасаются к середине бедра по передней поверхности, потом к колену и середине голени. У здорового человека температура кожи более высокая на бедре, ниже на голени и совсем холодным ощущается сустав.

Таблица 6.6