В горизонтальном положении больного

• При пальпации правой почки в горизонтальном положении пальцы левой кисти укладывают в наиболее податливый участок правой поясничной области, между XII ребром и крылом подвздошной кости (при пальпации левой почки – руку продвигают соответственно в левую поясничную область).

• Правую ладонь со слегка подогнутым средним (III) пальцем укладывают плашмя на правый (левый) фланк, несколько кнаружи от края прямой мышцы живота, на 2-3 см выше пупка, то есть перпендикулярно направлению левой руки.

• Пользуясь расслаблением брюшных мышц при выдохе, поэтапно («два шага вглубь при выдохе, шаг назад при вдохе» и т.д.) пальцы правой руки погружают в брюшную полость, одновременно, надавливая левой рукой на поясничную область, чтобы сблизить пальцы обеих рук за 2-3 дыхательных цикла.

• Затем больному предлагают глубоко вдохнуть «животом». При этом подвижная почка смещается книзу, но передняя брюшная стенка несколько приподнимает правую руку. Заключительное сближение рук, в основном правой, производится более быстро при последующем выдохе, то есть «обогнав» его (когда почка еще не успевает сместиться кверху в свое исходное ложе). Если на данном уровне прощупать почку не удалось, прием повторяют, смещая правую руку на 2-3 см выше или ниже.

Рис. 6.29. Пальпация правой почки

В вертикальном положении больного

• При пальпации правой почки в вертикальном положении левую кисть укладывают в наиболее податливый участок правой поясничной области, а правую ладонь со слегка согнутым средним (III) пальцем – на правый фланк живота, на уровне пупка (как при пальпации почки в горизонтальном положении).

• Производится сближение пальцев рук при выдохе с нарастающим углублением в брюшную полость, за 2-3 дыхательных цикла (как при пальпации почки в горизонтальном положении).

• Затем больному предлагают глубоко вдохнуть «животом». При этом подвижная почка смещается книзу, а передняя брюшная стенка несколько приподнимает правую руку. Заключительное сближение рук, в основном правой, производится более быстро при последующем выдохе, то есть «обогнав» его (когда почка еще не успевает сместиться кверху в свое исходное ложе). Если на данном уровне прощупать почку не удалось, прием повторяют, смещая правую руку на 2-3 см выше или ниже.

Рис. 6.30. Алгоритм интерпретации данных пальпации почки

Таблица 6.4

Характеристика болевых точек при болезнях органов мочеотделения

Болевые точки	Локализация
Верхняя мочеточниковая Средняя мочеточниковая Реберно-позвоночная Реберно-поясничная	Пересечение вертикальной линии, проходящей по наружному краю прямой мышцы живота, и горизонтальной линии, проходящей через пупок Треть расстояния от передней срединной линии до гребня подвздошной кости Угол, образованный ХІІ ребром и позвоночником Место пересечения XII ребра и поясничной мышцы

Рис. 6.31. Характеристика толчкообразной пальпации живота

Сила толчков и глубина погружения пальцев определяются эмпирически в каждом конкретном случае. Сила толчков зависит от степени сопротивления брюшной стенки, а глубина погружения пальцев обусловлена расстоянием между брюшной стенкой и пальпируемым органом (опухолью). При поиске границы органа пальпирующая рука перемещается в направлении пальпации (передвигается после 1-2 толчков). Шаг пальпации составляет 1-2 см.

Типичные ошибки при толчкообразной пальпации:

• 1) удары по брюшной стенке, а не толчки;

• 2) движение пальцев не перпендикулярное, а под углом;

• 3) неадекватно сильные толчки;

• 4) неадекватно слабые толчки;

• 5) рука после толчка не возвращается в исходное положение (остается погруженной).

Рис. 6.32. Исходное положение кисти при толчкообразной пальпации

а – поверхностная пальпация, б – глубокая пальпация, в – пальпация при выраженной резистентности брюшной стенки (асцит, метеоризм, жир). Вверху схематически показано положение кисти и предплечья (сплошной линией – исходная позиция, пунктиром – после толчка).

Рис. 6.33. Толчкообразная пальпация увеличенной печени

При толчкообразной (баллотирующей) пальпации печени слегка согнутые и разобщенные друг от друга II-V пальцы правой кисти устанавливают на правое подреберье, несколько ниже реберной дуги (положение пальцев – как при определении большой кривизны желудка по шуму плеска В.П.Образцова). Больной задерживает дыхание на высоте физиологического вдоха. Пальпация производится кончиками пальцев правой кисти. Толчкообразные колебания передней брюшной стенки выполняются до ощущения поверхности печени, перемещая пальцы сверху вниз и не отрываясь от кожи (до нахождения края органа). Этот прием повторяется над левой долей печени.

Рис. 6.34. Задачи пальцевого исследования прямой кишки