Изменения свойств верхушечного толчка

Локализация верхушечного толчка
Оценивается при ориентире “V межреберье - левая срединноключичная линия”
Толчок не определяется	Толчок смещается влево	Толчок смещается влево и вниз		Толчок смещается вправо
У 1/3 здоровых людей Левосторонний гидроторакс Левосторонний пневмоторакс Гидроперикард Эмфизема легких	В положении больного на левом боку (на 3-4 см) Увеличение правого желудочка (смещение влево левого желудочка) Правосторон-ний гидроторакс Правосторон-ний пневмоторакс Плевропери-кардиальные спайки Сморщивание левого легкого	Увеличение левого желудочка		В положении больного на правом боку (на 1-2 см) Декстрокардия Сморщивание правого легкого
Ширина (площадь) верхушечного толчка
Оценивается площадью части грудной клетки, которая сотрясается под ударом верхушки сердца
Толчок разлитой (> 2 см в диаметре)			Толчок ограниченный (<2 см в диаметре)
Широкие межреберные промежутки Тонкая грудная клетка Высокое стояние диафрагмы Увеличение левого желудочка Опухоли средостения Сморщивание нижнего края левого легкого			Узкие межреберные промежутки Ожирение Низкое стояние диафрагмы Отечность подкожной клетчатки Эмфизема легких
Высота верхушечного толчка
Оценивается величиной амплитуды колебания грудной стенки в области верхушки сердца
Толчок высокий			Толчок низкий
Широкие межреберные промежутки Тонкая грудная клетка Высокое стояние диафрагмы Увеличение левого желудочка Опухоли средостения Сморщивание нижнего края левого легкого			Узкие межреберные промежутки Ожирение Низкое стояние диафрагмы Отечность подкожной клетчатки Эмфизема легких
Резистентность (сила) верхушечного толчка
Оценивается давлением, которое оказывает верхушка сердца на пальпируемые пальцы
Толчок резистентный
Гипертрофия левого желудочка

Рис. 6.46. Характеристика пульсаций в области сердца

И по соседству с ним

При митральном стенозе вследствие запаздывания закрытия двустворчатого клапана обнаруживается своеобразное сотрясение: вслед за верхушечным толчком ощущается удар I тона (признак Коссио). В области сердца при пальпации можно определить дрожание грудной клетки в виде симптома “кошачьего мурлыканья” - пальпаторного восприятия внутрисердечных шумов. Напоминает ощущение при поглаживании мурлыкающей кошки. Диастолическое (пресистолическое) дрожание на верхушке соответствует митральному стенозу, а систолическое во втором межреберье справа от грудины - стенозу устья аорты.

Определение дрожания в предсердечной области («кошачьего мурлыканья») проводится в положении больного на спине, левом боку, сидя с наклоном туловища вперед. Неплотно приложив плашмя правую ладонь, пальпируют на высоте глубокого выдоха места выслушивания клапанов сердца, а также (по показаниям) – рукоятку грудины, яремную ямку (введя в нее концевую фалангу указательного пальца) и область сонных артерий на шее.

Рис. 6.47. Определение дрожания в предсердечной области

Рис. 6.48. Алгоритм оценки артериального пульса

Свойства пульса у здоровых людей (в норме):

• пульс одинаков на обеих руках;

• пульс равномерный по амплитуде (pulsus aequalis);

• пульс ритмичный (регулярный, pulsus regularis);

• частота пульса 60-90 в 1 мин;

• пульс хорошего наполнения (полный, pulsus plenus).

• Пульс начинают исследовать на лучевой артерии между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы.

• Прощупывают пульс одновременно II-III-IV пальцами слева и справа.

• Если наполнение пульса на обеих лучевых артериях одинаково, то остальные свойства оценивают уже на одной руке.

• При пальпации лучевой артерии охватывают правой рукой область лучезапястного сустава больного так, чтобы I палец врача был с локтевой стороны, а остальные – с лучевой. Находят пульсирующую артерию. Затем II-III пальцами левой руки сдавливают ее, прижимая к кости выше места расположения пальцев правой руки.

• Пальпируют непульсирующую артерию вдоль и поперек и составляют представление о состоянии ее стенок: тонкая эластичная (нормальная), плотная, извилистая или шероховатая в виде «нитки жемчуга» или «гусиного горла» (при артериосклерозе).

• Таким приемом пальпируют лучевые артерии на обеих руках, сопоставляя высоту (величину) пульсовых волн.

• Дальнейшее исследование проводят на той руке, где пульсация лучевой артерии прощупывается лучше.

Рис. 6.49. Определение свойств пульса на лучевой артерии

Рис. 6.50. Исследование пульсации локтевой артерии

Рис. 6.51. Исследование пульсации плечевой артерии

Рис. 6.52. Исследование пульсации подмышечной артерии

Рис. 6.53. Исследование пульсации сонной артерии

Локтевые артерии пальпируют мякотью II-III пальцев правой руки в области локтевого сгиба, а плечевые – теми же пальцами в области внутренней поверхности плеча по медиальному краю двухглавой мышцы. При пальпации подмышечных артерий руку больного отводят горизонтально; пальпируют на дне подмышечной впадины, прижимая артерию к головке плечевой кости. Общие сонные артерии пальпируют концевыми фалангами II-III пальцев вдоль медиального края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, осторожно (особенно у лиц пожилого возраста в области бифуркации общей сонной артерии на уровне верхнего края щитовидного хряща) из-за опасности каротидного рефлекса (брадикардии, коллапса, асистолии). Для пальпации бедренных артерий выпрямленное бедро больного несколько поворачивают кнаружи и пальпируют мякотью II-IV пальцев в паховой области, ниже пупартовой связки на уровне между внутренней и средней третью ее. При пальпации подколенных артерий больному предлагается лечь на живот, согнув ногу в коленном суставе под углом 90 (с целью расслабления мышц); пальпируют II-III пальцами внутреннюю половину подколенной ямки. Артерии тыла стопы пальпируют мякотью II-III пальцев правой руки в области I межплюсневого пространства, проксимальнее межпальцевого промежутка. Задние большеберцовые артерии пальпируют теми же пальцами в мыщелковом жолобке за внутренней лодыжкой стоп. [При подозрении, что ощущается собственная пульсация в мякоти пальпируемых пальцев, необходимо сравнить ее с частотой пульса на лучевой артерии одновременно определяемой другой рукой].

Рис. 6.54. Исследование пульсации артерий тыла стопы

Рис. 6.55. Исследование задних большеберцовых артерий

Таблица 6.8