Глава 5
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Аускультация легких
Рис. 5.1. Достоинства и недостатки методов аускультации
Правила аускультации:
-
Проводить выслушивание в теплом помещении.
-
Согреть в руках стетоскоп (фонендоскоп).
-
Плотно прижать стетоскоп (фонендоскоп) к телу (но без лишнего давления).
-
Не держать жесткий стетоскоп рукой.
-
Придерживать больного рукой, соименной с выслушиваемым ухом.
-
Проводить минимальный интервал времени между выслушиванием симметричных участков.
-
Выслушивать больного при разных положениях его тела.
Рис. 5.2. Основные точки выслушивания легких (*)
Общность и отличия аускультации и перкуссии:
-
Общность:
-
при аускультации и перкуссии проводят выслушивание звуковых явлений;
-
при аускультации и перкуссии выслушиваемые звуки зависят от плотности и напряженности массы органов и их колеблющихся частей;
-
аускультацию и перкуссию проводят в строго симметричных точках.
-
Отличия:
-
при аускультации выслушивают звуки, возникающие самостоятельно, а при перкуссии – врач воспроизводит звуки искусственно;
-
аускультация технически проще перкуссии и содержит меньше субъективных моментов.
-
При выслушивании легких спереди в вертикальном положении врач находится справа от больного, при выслушивании сзади – слева от него. При аускультации в горизонтальном положении врач находится справа от больного.
-
Предлагают больному глубоко дышать открытым ртом. Выслушивают симметричные участки (1-2 дыхательных цикла в каждом из них), начиная со здоровой стороны и последовательно перемещая приемную камеру фонендоскопа сверху вниз.
-
Симметричные участки подмышечных областей выслушивают при укладке рук больного на голову. Симметричные участки задней поверхности грудной клетки выслушивают при складывании рук больного крестообразно на груди и наклоне головы кпереди.
Графическое изображение различных видов дыхания
|
Вид дыхания |
|
|
|
Обычное везикулярное (альвеолярное) Ослабленное везикулярное Усиленное везикулярное Бронхиальное (ларинготрахеальное) Ослабленное бронхиальное Усиленное бронхиальное Бронховезикулярное Саккадированное
|
Рис. 5.6. Алгоритм аускультации легких
Таблица 5.2
Характеристика бронхиального и везикулярного дыхания
|
Критерии |
Дыхание |
|
|
бронхиальное |
везикулярное
|
|
|
Места выслушивания
Имитация
Акустическая характеристика
Частотная характеристика Соотношение “вдох/выдох” Механизм образования
Распростране-ние звука
Проведение на стенку грудной клетки
|
Гортань, у VII шейного позвонка, межлопаточное пространство на уровне бифуркации трахеи (III-IV грудной позвонок), яремная ямка, рукоятка грудины Сильное вдыхание и выдыхание воздуха при сложенных губах для произношения буквы “Х”
Выслушивается в течение всего вдоха и выдоха
Вдох - 300-400 Гц, выдох - 500-1000 Гц 4 : 5
Образуется в гортани и трахее при прохождении воздуха через голосовую щель (через сужение) - стенотический шум По воздушным столбам трахеи и крупных бронхов, в меньшей степени - по стенкам самих бронхов (центростремительно) Плохое |
Над поверхностью легких
Втягивание воздуха с произношением буквы “Ф” (мягкий присасывающий звук). Звук расправляющейся мелкопористой губки (выслушиваемый вблизи уха) Выслушивается в течение всего вдоха и в начале выдоха
Вдох - 120 Гц, выдох - 100 Гц
5 : 1
Образуется вследствие расправляющихся при вдохе альвеол, колебания их стенок
От альвеол к трахее (центробежно)
Хорошее |
Изменения везикулярного дыхания зависят от количества сохранившихся альвеол и качества их стенок, скорости и величины заполнения альвеол воздухом, продолжительности и силы фазы вдоха и выдоха, физических условий проведения звуковых волн от колеблющихся эластических элементов легочной ткани на поверхность грудной клетки. Различают саккадированное (прерывистое) везикулярное дыхание из-за неравномерного сокращения дыхательных мышц. Саккадированное дыхание на ограниченном участке свидетельствует о затруднении прохождения воздуха из бронхиол в альвеолы (бронхит, опухоль, туберкулез)
Рис. 5.8. Патологическое бронхиальное дыхание
Примечание:
* если жидкость в плевральной полости не сдавливает бронхи.
При определении бронхофонии больному предлагают повторять шепотом слова, содержащие шипящие («чашка чая» и пр.). Начиная со здоровой стороны выслушивают фонендоскопом симметричные участки передней поверхности грудной клетки, подмышечных областей и задней поверхности. Сопоставляют степень проведения звуков, разборчивость слов. При наличии изменений бронхофонии (усиление, ослабление, отсутствие) указывают их локализацию (ориентиры – ребра и вертикальные линии), сравнивают с данными аускультации, перкуссии и голосового дрожания.
Рис. 5.9. Характеристика сухих хрипов
Сухие хрипы обладают музыкальностью и изменчивостью (после кашля, повторных глубоких вдохов). Для активного выявления в ранних стадиях проводится выслушивание легких при форсированном выдохе. Влажные хрипы напоминают лопанье пузырьков на поверхности закипающей и дегазирующей жидкости, а также потрескивание кристаллов соли, брошенных в пламя. Звучность влажных хрипов зависит от окружения бронхов уплотненной легочной тканью.
При выдохе стенки альвеол слипаются, а в конце вдоха - разлипаются, вызывая крепитацию, напоминающую треск пучка волос возле уха. Крепитация возникает именно в конце вдоха, поскольку сначала раскрываются неслипшиеся альвеолы. В нижних отделах легких у пожилых и тучных людей после сна может прослушиваться “физиологическая крепитация” вследствие застоя крови и лимфы в покоящихся участках альвеол, что ведет к их увлажненности. Изменения листков плевры происходят в результате их повышенной сухости, наличия воспалительного фибрина, туберкулезных бугорков, опухоли. Шум трения плевры напоминает скрип снега, кожи или крахмала, а лучше выслушивается в наиболее подвижных нижнебоковых отделах легких. Вследствие сдавления легкого увеличенным левым предсердием вдоль верхнего и левого контуров сердца могут выслушиваться крепитация или мелкопузырчатые влажные хрипы (признак Боткина).
Рис. 5.10. Характеристика хрипов
Рис. 5.11. Характеристика крепитации и шума трения плевры