18. Добровільне медичне страхування

Добровільне медичне страхування (ДМС) забезпечує страхувальникові (застрахованому) гарантії повної або часткової компенсації додаткових витрат, які виникають у разі звернення в медичні заклади. Основна мета ДМС -гарантувати застрахованим особам за виникнення страхового випадку оплату вартості медичних послуг за рахунок коштів страхових резервів, а також фінансувати профілактичні заходи. ДМС базується на принципах:

добровільності (страховик і клієнт самостійно, на добровільній основі приймають рішення про необхідність і можливість укладання договору страхування, а також добровільно приймають на себе відповідальність за дотримання умов договору);

доступності (будь-яка фізична або юридична особа має можливість укласти договір ДМС зі страховою компанією, яка надає такі послуги). До особливостей ДМС належать:

ДМС є частиною особистого страхування;

ефективне доповнення до системи державного соціального страхування та обов'язкового загальнодержавного медичного страхування;

застрахована особа отримує ті види медичної допомоги та у тих розмірах, за які було сплачено страховий платіж;

за бажанням страхувальника обирають програми ДМС, що передбачають для нього:

економічний наслідок - відшкодування витрат, пов'язаних із лікуванням, відновленням здоров'я;

- медико-реабілітаційні наслідки (амбулаторне лікування, стаціонарне лікування, стоматологічне обслуговування, спеціалізовану діагностику захворювань, придбання ліків, відвідування лікарів-фахівців, протезування, придбання окулярів, контактних лінз, витрати, пов'язані з вагітністю, пологами тощо).

Предметом ДМС є здоров'я застрахованої особи, що підлягає ризику його пошкодження в результаті несприятливих подій або захворювання застрахованого, які спричинили необхідність звернення в медичні заклади за медичною допомогою. ДМС базується на залученні вільних коштів підприємств, організацій, населення до сфери охорони здоров'я.

Суб'єктами ДМС є страховики, страхувальники, застраховані особи і медичні установи. Страхувальниками можуть бути як юридичні, так і фізичні особи, але найчастіше ними є підприємства, установи, організації, які укладають договори колективного страхування на користь своїх працівників, які сплачують страхові внески з одержаного прибутку. Страховиками є незалежні страхові компанії, які мають статус юридичної особи і ліцензію на право здійснення цього виду страхування. Застраховані - це громадяни, на користь яких укладають договори страхування. Якщо фізична особа укладає договір страхування щодо себе, то вона є і страхувальником, і застрахованим одночасно. Медичні установи - це установи, які мають ліцензію на право надання медичної допомоги і послуг у системі добровільного медичного страхування. Медичну допомогу можуть надавати і самостійно практикуючі лікарі, які мають на це право.

У разі ДМС страховим випадком є звернення застрахованої особи під час дії договору страхування до медичної установи у разі гострого захворювання, загострення хронічного захворювання, травми або інших нещасних випадків з метою отримання консультативної, профілактичної та іншої допомоги, яка потребує надання медичних послуг у межах їхнього переліку, передбаченого договором страхування. Під час укладення договору страхувальник обирає програму добровільного медичного страхування. Страховою сумою тут є граничний рівень страхового забезпечення, який визначають згідно з переліком і вартістю медичних послуг, передбачених договором страхування.

Страхові внески, які сплачує страхувальник, залежать від обраної програми, рівня страхового забезпечення, строку страхування, тарифної ставки тощо. Тарифні ставки розраховує страховик на основі статистичних даних про звернення за медичною допомогою та тривалість лікування. Іноді тарифну ставку диференціюють залежно від віку, статі, стану здоров'я застрахованої особи.

Страховим випадком вважають нездужання, гостре респіраторне захворювання тощо, коли необхідно викликати дільничного лікаря додому. Спеціатізовані поліси дають змогу скористатися послугами лікарів із вузьких спеціальностей або брати під страховий захист лише певний стан здоров'я (наприклад, вагітність). Спеціалізовані медичні поліси переважно укладають особи, які мають схильність до певних захворювань. Якщо універсальні страхові поліси зорієнтовані на приватних осіб, то спеціалізовані медичні поліси часто надають за колективними договорами страхування - підприємства страхують своїх працівників від найпоширеніших ризиків.