30. Аппендицит. Классификация, эпидемиология, этиология, патогенез. Морфологическая характеристика и клинические проявления острого и хронического аппендицита. Осложнения.

Аппендицит – первичное воспаление червеобразного отростка слепой кишки со своеобразным клиническим синдромом. Поэтому не всякое воспаление червеобразного отростка в клинико-анатомическом плане следует рассматривать как аппендицит (например, при распространении воспалительного процесса со стороны рядом расположенных органов, при его туберкулезном поражении и др.).

Формы аппендицита:

1 -Острый, 2-Хронический, 3 ложный

Стадии острого аппендицита

1-острый «простой»

2- острый «поверхностный» (первые сутки)

5- «деструктивный» (со 2-х суток)

варианты деструктивного:

а- "флегмонозный" аппендицит

6-"флегмонозно-язвенный"

в-«апостематозный" (гнойничковый)

г-вторично-гангренозный

Острый аппендицит является наиболее часто причиной неотложных операций в хирургии. Он встречается во всех возрастных группах, однако наиболее часто — у подростков.

Чаще всего причинами острого аппендицита являются обструкция просвета аппендикса фекалитом или увеличенной подслизистой оболочки в результате лимфоидной гиперплазии, а также при перегибе аппендикса. При этом в дистальном отрезке происходит усиленное размножение микроорганизмов, таких как Escherichia coli, Strepto¬coccus faecalis и анаэробных бактерий. Эти бактерии затем проникают в слизистую и другие оболочки аппендикса, вызывая острое воспаление.

Морфологические изменения. Принято различать следующие основные морфологические формы острого аппендицита:

— простой;

— поверхностный;

— деструктивный (который в свою очередь делят на флегмонозный, апостематозный, флегмонозно-язвенный, гангренозный).

Все эти формы, в сущности, являются морфологическим отражением фаз острого воспалительного процесса в аппендиксе, которое, в конечном счете, завершается некрозом. Длительность этого процесса 2-4 дня.

Для острого простого аппендицита характерно наличие стаза в капиллярах и венулах, отек, кровоизлияния, краевое стояние лейкоцитов, лейкодиапедез чаще всего в дистальном отделе аппендикса. Внешне аппендикс выглядит нормальным, однако, диагноз подтверждается при гистологическом исследовании.

Острый поверхностный аппендицит характеризуется наличием в дистальном отделе фокуса экссудативного гнойного воспаления в слизистой оболочке, обозначаемого как первичный аффект.

Изменения, свойственные простому или поверхностному аппендициту, могут быть обратимыми. Однако, как правило, они прогрессируют, и развивается деструктивный аппендицит.

К концу первых суток лейкоцитарный инфильтрат (преобладают нейтрофилы) распространяется на всю толщу стенки отростка (флегмонозный аппендицит). Макроскопически воспаленный аппендикс выглядит отечным и красным, его поверхность часто покрыта фибринозно-гнойным экссудатом. Иногда на этом фоне выявляются мелкие множественные гнойники, в таком случае такой аппендицит обозначают как аппостематозный. Острое воспаление слизистой оболочки приводит к образованию язв и воспалению мышечного слоя – это флегмонозно-язвенный аппендицит. Завершаются гнойно-деструктивные изменения развитием гангренозного аппендицита. Отросток при этой форме утолщен, стенка его серо-грязного цвета, бесструктурная со зловонным запахом, из просвета выделяется гной. Микроскопически имеют место обширные очаги некроза с колониями микробов, кровоизлияния, тромбы в сосудах. Слизистая оболочка практически на всем протяжении десквамирована.

Осложнения. Местное распространение воспалительного процесса может привести к вовлечению периаппендикулярных тканей, что проявляется развитием “аппендикулярного инфильтрата” или абсцесса. В результате перфорации может развиться перитонит. Могут также образоваться отдаленные абсцессы (например, в прямокишечно-пузырном и поддиафрагмальном пространствах). Очень редко наблюдается распространение воспаления по венам, что приводит к развитию тромбофлебита портальной вены с формированием множественных пилефлебитических абсцессов печени.

Хронический аппендицит характеризуется наличием склеротических и атрофических процессов, на фоне которых могут быть выявлены признаки воспалительно-деструктивных изменений. Возникают спайки с окружающими тканями. При рубцовой облитерации проксимального отдела в просвете червеобразного отростка может накапливаться серозная жидкость и образуется киста - водянка отростка. Если содержимое кисты представлено слизью, такое осложнение обозначают как мукоцеле. При разрыве такой кисты и попадании содержимого в брюшную полость возможна имплантация клеток на брюшине и развитии образований, напоминающих опухоль – псевдомиксома брюшины.

31. Синдром диареи: определение, исновные виды, причины. Колиты: неспецифический язвенный и при болезни крона: Этиология, патогенез, клинико-морфологическая характеристика, осложнения, прогноз. Эпителиальные опухоли кишечника: Аденомы: рак толстой кишки макро- и микроскопическая морфологическая характеристика «право»»ловосторонних» раков, осложнения, прогноз.

Диарея – это стул чаще 2 раз в сутки жидкими каловыми массами. 5 видов диареи:

1)Секреторная Д-> 500 мл изотоничной жидкости в сутки- кишечные аденовирусы, холера;.

2)Осмотическая- маннит в жвачках, при печеночной энцефалопатии;

3)Экссудативная- при гнойном или геморрагическом содержимом-НЯК;

4)При усиленной моторике -гипертиреоз, карциноид,

5)При мальабсорбции.(глютеновая болезнь и др.)

Колиты

Острые колиты: Отличаются признаками тяжелого септического состояния с частым жидким стулом, обильным выделением крови и гноя, болями в животе, похуданием. Больные вялы, адинамичны, лежат на спине или боку с поджатыми к животу коленями.

Рецидивирующие колиты (наиболее типичный вариант течения) наблюдается у 60 % больных. В разгар болезни - частый жидкий стул с кровью, тенезмы, схваткообразные боли в животе, слабость, потеря массы тела. Рецидивы обычно купируются в течение 4-16 нед. независимо от лечения.

Осложнения: перфорация, кровотечения, острая токсическая дилатация толстой кишки, стриктуры, аноректальные осложнения (свищи, трещины, геморрой), поражение печени, анемия, рак толстой кишки.

	Неспецифический язвенный колит	Болезнь Крона
	Заболеваемость за последние 10 лет увеличилась в 5 раз. 1й пик 20-40, второй 60-80 лет.	у курящих в 2 раза чаще,у детей курящих-в 5 раз чаще.Оральные контрацептивы. Антибиотикотерапия
Распространенность процесса	Тяжесть нарастает к анусу, Воспаление в пределах слизистой	Воспаление глубокое, мульти-фокальное ("скачки"). Поражается преимущественно правая сторона
язвы	Обширные, плоские язвы, разделенные псевдополипами	Щелевидные, продольные и поперечные, слизистая в виде "булыжной мостовой"
Крипт-абсцессы	Очень характерны	не характерны
	гранулем Нет	Саркоидные гранулемы - Часто
Воспалительные полипы	часто	редко
сероза	Не изменена	Локальный перитонит, спайки
Анальные изменения	Редко, в основном острые фиссуры.	Множественные изъязвления, хронические фиссуры - часто (75%).

Как болезнь Crohn так и язвенный колит - системные болезни, связанные с разнообразными внекишечными проявлениями иммунопатологического характера: полиартриты, спондилит, холангиты, узловатая эритема и др.

Эпителиальные опухоли кишечника:

Полипы толстой кишки

1-Гиперпластические (90% от всех выступов слизистой) мелкие образования, 2-4 мм в диаметре, в них сохранено нормальное строение слизистой, практически эти полипы не малигнизируются.

Тубулярные аденомы - округлой формы, на ножке или на плоском основании, с гладкой поверхностью. Если размеры полипа более 2 см то риск их малигнизации 50%,

2-Аденоматозные

3-Ворсинчатые аденомы широкое основание с ворсинчатой поверхностью. Частота малигнизации - 30-35%.

Семейный полипоз-(FAP-синдром) – до 500 полиповВ 50% случаев-рак.

Колоректальный рак составляет 15% от всех впервые диагностированных злокачествен-ных опухолей все локализаций. Общая 10-летняя выживаемость составляет 45%.

Рак правых отделов ободочной кишки:	Рак левых отделов ободочной кишки:
Постепенно нарастающая железодефицитная анемия	Рано диарея, запоры, кровь и слизь в кале.
Полиповидная и грибовидная формы роста	Циркулярный рост с изъязвлением.

Карциноиды-50% злокач. опух тонкой кишки, 2% «злых» в подвздошной и толстой кишке.

В аппендиксе и прямой кишке Карциноиды- метастазируют редко

В толстой кишке и желудке КДы– метастазируют часто.

Карциноиды ж-ка и подж.ж-зы вызвывают синдром Золлингера-Эллисона (хронич. не заживающие язвы при >уровне HCL.)

MALT-омы ЖКТ- В-лимфомы из мукоз-ассоциированнойлимфоидной ткани,генетически отличны от

лимфом в л.узлах. Особенности:

1) Вначале ведут себя как местные опухоли,

2) Поддаются удалению

3) Рецидивы в пределах ЖКТ.

Считается, что MALT-омы связаны с Hp-гастритом, иммунодефицитами

Макро- бляшка, полип с изъязвлением.

Прогноз по: массе опухоли, глубине инвазии, степени зрелости.

В желудке прогноз лучше, чем в кишечнике.