Периодонтиты

Этиология. В подавляющем большинстве случаев причиной периодонтита является инфекция (до 90%). Патогенные микроорганизмы (стрептококки, стафилококки, лакобактерии, дрожжеподобные грибы и др.) проникают в периодонт через верхушечные отверстия из инфицированного корневого канала или через пародонтальный карман либо из рядом расположенных воспалительных очагов (остеомиелит, флебит и др.), а также заносятся током крови из отдаленных органов (гематогенный путь). Реже причиной периодонтита является травма или токсическое воздействие лекарственных препаратов, применяемых при лечении пульпита (мышьяк, параформ, сильнодействующие антисептики и др.). В ряде случаев периодонтит развивается при сочетанном воздействии травмы и лекарственного препарата, когда при пломбировании канала материал выводится за верхушку корня.

Патогенез. Под влиянием инфекции, токсинов, лекарственных препаратов или травмы в периодонте развивается острое или хроническое воспаление, которое проявляется местно в области причинного зуба или захватывает область нескольких зубов и окружающие мягкие ткани. При этом может развиться периостит или флегмона. В большинстве случаев процесс быстро прогрессирует, так как воспаление развивается по гиперергическому типу. У некоторых лиц, резистентность организма которых угнетена, процесс приобретает первично-хронический характер. Это бывает в тех случаях, когда действующий раздражитель имеет малую интенсивность (микротравма, маловирулентные микроорганизмы и др.). Периапикальный очаг оказывает сенсибилизирующее влияние на организм, приводя к развитию заболеваний тех или иных органов и систем.

Классификация. Систематику периодонтита строят по клиническому, этиологическому, морфологическому, топографическому и другим признакам. На практике используется смешанная классификация, включающая элементы клиники и топографии поражения. Она подразделяет периодонтиты на острые и хронические. Каждая из этих форм может быть верхушечной, краевой, диффузной. Выделяются серозная и гнойная формы. Хронические верхушечные периодонтиты в свою очередь подразделяют рентгенологически на фиброзный, гранулирующий и гранулематозный. При изложении материала будет использована эта классификация с исключением из нее краевых периодонтитов, которые правильнее относить к заболеваниям пародонта. Дополнительно в классификацию включено обострение хронического периодонтита.

Клиническая картина. Ведущим симптомом острого периодонтита является самопроизвольная боль. Она носит резкий характер, больной характеризует ее как "стучащую", "рвущую", постоянно нарастающую. Она обычно локализована в пределах причинного зуба. Раздражители не оказывают заметного влияния на боли, хотя некоторые больные отмечают, что холод несколько успокаивает болевые ощущения, а тепло усиливает. Прикосновение к зубу резко усиливает боль, зуб кажется выше других. Эти болевые ощущения обусловлены давлением скопившегося в периодонтальном пространстве экссудата.

Причинный зуб изменен в цвете, подвижен. Он может иметь кариозную полость, а может быть интактным. Зондирование входа в полость зуба и устьев каналов безболезненное, температурные пробы не выражены, реакция на перкуссию резко болезненная, слизистая оболочка в области переходной складки отечна, гиперемирована, инфильтрирована, болезненная при пальпации. Порог электровозбудимости от 100 до 200 мкА.

Острый периодонтит рентгенологических проявлений не имеет. В некоторых случаях при большом скоплении экссудата зуб может немного выдвинуться из альвеолы, что приводит к расширению периодонтальной щели. При хроническом процессе рентгенологические признаки могут появиться не ранее 10-14-го дня. Первый достоверный рентгенологический симптом - появление нечеткости кортикальной пластинки лунки, участков деструкции в ней, а затем и полное разрушение (сначала фрагментарное, а при нарастании процесса и полное). Периодонтальная щель при этом расширяется. В ходе прогрессирования процесса воспалительные изменения захватывают прилежащую костную ткань - появляются очаги остеопороза, а затем и участки разрежения и деструкции прилежащей ткани. Чаще всего процесс начинается с околоверхушечной области, постепенно распространяясь вверх и вширь. Клиническое деление хронического периодонтита на фиброзный, гранулирующий и гранулематозный базируется на сопоставлении клинических симптомов с морфологической характеристикой процесса. Рентгенологические данные могут только в известной мере служить опорой для такой классификации, так как сутью воспалительного процесса в костной ткани являются во всех случаях деструктивные изменения различной степени и протяженности. И только в некоторых случаях имеет место совпадение всех данных (клинических, морфологических и рентгенологических). Поэтому данные рентгенологии позволяют только с достоверностью определить характер процесса, выделяя активно текущий процесс и стадию затихания, а также его протяженность.

При хронических формах периодонтита болевые ощущения почти отсутствуют, периодически появляются лишь неприятные ощущения при накусывании на зуб, чувство распирания в области причинного зуба.

Объективные признаки аналогичны наблюдаемым при остром периодонтите, но перкуторная реакция выражена слабо или совсем отсутствует, а в области переходной складки может определяться свищ с гнойным отделяемым или следы от свища. В ряде случаев

изменений в области переходной складки вообще нет. Рентгенологически четко определяется картина той или иной формы поражения.

При периодонтите выявляется общая реакция организма. В случае острого процесса наблюдаются субфебрильная температура, изменения картины крови воспалительного характера, общая слабость, вялость. Для хронических форм характерны явления общей интоксикации, недомогание, повышенная утомляемость, признаки раздражения нервной системы. При всех формах периодонтита имеет место реакция лимфатического аппарата: регионарные лимфатические узлы увеличены, мягкоэластической консистенции, умеренно болезненные.

Острый верхушечный серозный периодонтит. Больной жалуется на чувство неловкости в зубе, ощущение распирания, на боли при накусывании, иногда на ноющие тупые боли, локализованные в одном зубе. Эти ощущения, по его словам, возникли несколько часов назад, им предшествовало лечение зуба или изготовление на него искусственной коронки, либо в зубе длительное время был кариозный дефект, не причинявший боли. Возникшие неприятные ощущения постепенно нарастают.

Зуб изменен в цвете, как правило, имеет обширную кариозную полость. Зондирование входа в полость зуба и устьев каналов боли не вызывает, термопробы не выражены, реакция на перкуссию слабо болезненная, слизистая оболочка в области переходной складки не изменена или слегка гиперемирована, при пальпации болезненная. Порог электровозбудимости свыше 100 мкА. Рентгенологически изменений в области периапикальных тканей нет.

Острый верхушечный гнойный периодонтит. При этой форме периодонтита процесс обычно распространяется на все отделы териодонта, поэтому выделить диффузную форму острого периодонтита не представляется возможным.

Отмечаются резкие самопроизвольные боли постоянного характера, локализованные в одном зубе. Боли "пульсирующие", "рвущие", "стучащие". Интенсивность их постепенно нарастает. Зуб кажется длиннее других, прикосновение к нему усиливает боли. Выражены общие расстройства в виде головной боли, слабости, разбитости, отсутствия аппетита, легкой лихорадки. Эти явления, возникшие 1-2 сут назад, быстро прогрессируют.

При осмотре у части больных выражена асимметрия лица за счет припухлости соответствующей области. Кожа над припухлостью не изменена, имеет мягкую консистенцию, болезненная при пальпации. Подчелюстные лимфоузлы увеличены, мягкоэластической консистенции, болезненные при пальпации. Зуб изменен в цвете, чаще разрушен полностью или частично кариозным процессом, реже интактный, подвижный. Если имеется кариозная полость, то она сообщается с полостью зуба. Зондирование входа в полость зуба и устьев каналов безболезненное. Температурные пробы не выражены. Реакция на перкуссию резко болезненная. Слизистая оболочка в области переходной складки гиперемирована, отечна, инфильтрирована, болезненная при пальпации. Порог электровозбудимости свыше 100 мкА. Температура тела повышена до 38° С, имеется умеренный лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево, СОЭ ускорена до 20 мм/ч.

Хронический фиброзный периодонтит. Жалобы отсутствуют или сводятся к умеренной чувствительности при накусывании на зуб. Из анамнеза удается установить, что зуб в прошлом подвергался лечению или бытовой травме, после которой некоторое время беспокоили боли при накусывании, исчезнувшие самопроизвольно.

Причинный зуб имеет кариозную полость (запломбирован, интактный), изменен в цвете. После вскрытия полости зуба зондирование устьев каналов боли не вызывает, термопробы не выражены. Реакция на перкуссию безболезненная либо сопровождается слабыми болевыми ощущениями. Слизистая оболочка в области переходной складки не изменена. Порог электровозбудимости свыше 100 мкА. Рентгенологически наблюдается неравномерное расширение периодонтальной щели преимущественно в верхушечной трети корня. Структура окружающей костной ткани не нарушена. Общих нарушений со стороны организма нет, регионарные лимфоузлы не увеличены.

Хронический гранулирующий периодонтит. Характеризуется периодически возникающими болями при накусывании на зуб, иногда появляются ноющие самопроизволные боли, которые проходят без лечения, а также свищи с гнойным отделяемым.

Болевые ощущения усиливаются при переохлаждении, увеличении нагрузки на зуб, после простудных заболеваний. Нередко имеются указания на резкие самопроизвольные боли в прошлом.

При осмотре: зуб разрушен обширным кариозным дефектом (интактный, запломбирован, покрыт коронкой), может быть несколько подвижным. Зондирование входа в полость зуба и устьев каналов безболезненное. В канале нередко выявляется гнойный экссудат с резким гангренозным запахом. Температурные пробы не выражены. Реакция на перкуссию слабо болезненная. Слизистая оболочка в области переходной складки отечная, выявляется один или несколько свищей с обильным гнойным отделяемым. Иногда определяются рубцы от бывших ранее свищей. Нередко имеется симптом вазопареза (при надавливании ручкой зонда на слизистую оболочку переходной складки остается вдавление, вокруг которого она вначале бледная, затем на несколько минут становится ярко-красной). Порог электровозбудимости свыше 100 мкА. Рентгенологически выявляется деструкция верхушечного отдела периодонта и окружающей костной ткани с нечеткими контурами, напоминающими языки пламени, распространяющаяся на соседние участки кости альвеолы.

Выражены симптомы интоксикации организма (вялость, слабость, пониженный аппетит, головная боль, раздражительность). Лабораторные исследования ничего характерного не выявляют. Лимфатические узлы подбородочной и подчелюстной областей увеличены, слегка болезненные.

Хронический гранулематозный периодонтит Больной жалуется на чувство распирания в челюсти, повышенную чувствительность зуба при накусывании, изменение цвета зуба. Эти явления, возникшие несколько месяцев или лет назад, периодически исчезают. Чувствительность чаще повышается после увеличения нагрузки на зуб. В прошлом имели место острые боли, которые постепенно стихли.

Зуб интактный или разрушен кариозным процессом, изменен в цвете. Кариозный дефект сообщается с полостью зуба, зондирование полости, а также устьев каналов безболезненное, температурные пробы не выражены, реакция на перкуссию слабо болезненная. Слизистая оболочка в окружности зуба и в области переходной складки не изменена или слегка гиперемирована. Порог электровозбудимости свыше 100 мкА. Рентгенологически наблюдается деструкция верхушечного отдела периодонта и окружающей костной ткани округлой или овальной формы размером до 0,5 см с четкими контурами.

Общие нарушения в организме больного выражены незначительно и проявляются в виде вялости и периодических головных болей. Лимфатческие узлы, как правило, не увеличены.

Обострение хронического периодонтита. Клинически протекает по типу острого гнойного периодонтита, отличаясь от него лишь отдельными признаками. В анамнезе у такого больного имеются указания на одно или несколько обострений в недалеком прошлом. Рентгенологически при этой форме поражения выявляются изменения, аналогичные таковым при гранулирующем, реже гранулематозном периодонтите. На слизистой оболочке десны наряду с признаками острого воспаления отмечаются гиперемия, отек, инфильтрация, нередко рубцы от бывших ранее свищей. Со стороны крови определяются признаки вторичной анемии, лимфоцитоз с эозинофилией.

В клинике иногда возникает необходимость дифференцировать острые периодонтиты с отрым остеомиелитом челюсти, пародонтальным абсцессом и другими острыми воспалительными процессами челюстно-лицевой области. Хронические периодонтиты приходится также дифференцировать с глубоким кариесом, хроническим ограниченным остеомиелитом альвеолярного отростка челюсти, хроническим гайморитом и др.

Эндодонтия

Эндодонтия – это область стоматологии, изучающая морфологию, физиологию, патологию пульпы зубов и тканей периодонта. Эндодонтия включает одонтохирургическое вмешательство внутри зуба с целью его сохранения с последующим восстановлением формы и функции зуба. Эндодонт – комплекс тканей, включающий пульпу, прилежащий к ней дентин, ткани периодонта, имеющий морфофункциональную общность. (1848 г. Дж. Осборн)

Цели эндодонтического лечения: 1. ликвидация очага воспаления и устранение боли; 2. стимуляция репаративных процессов; 3. восстановление формы и функции зуба.

Классификации методов лечения пульпитов

1. консервативный (биологический) – полное сохранение живой, жизнеспособной - витальной пульпы (ограниченные показания к применению)

2. ампутация пульпы – удаление коронковой части пульпыи (только в многокорневых зубах)

3. экстирпация пульпы – полное удаление коронковой и корневой пульпы

Методы лечения пульпитов: 1. витальные: - витальная ампутация; - витальная экстирпация. 2. девитальные: - девитальная ампутация; - девитальная экстирпация.

Девитализация (нарушение жизнеспособности пульпы): 1. химическая: - препараты на основе мышьяковистого ангидрита; - препараты на основе параформа. 2. физическая: - диатермокоагуляция пульпы.

Препараты для химической девитализации: 1. препараты на основе мышьяковистого ангидрита - Rp.: Ac. Arsenicosi anhydrici 0,3 Dicaini __ Thymoli aa 0,5 M.f.pasta. D.S. Паста для некротизации пульпы - Caustinerv rapide, arsenical (Septodont)

Препараты для химической девитализации: 2. препараты на основе параформальдегида (триоксиметилена) - Rp.: Paraformaldehydi 1,0 Dicaini 2,0 Camphoropfenoli q.s. M.f.pasta. D.S. Паста для некротизации пульпы - Caustinerv forte (Septodont)

Девитализация физическая (диатермокоагуляция) – применение переменного тока высокой частоты (1 - 2 МГц), небольшого напряжения (150-200 В), большой силы (2А) и плотности 6-10 мА/мм2 Аппаратура: ДКС-2М, ЭС-30.

Диатермокоагуляция

Терапевтический эффект: предотвращает кровотечение, всасывание продуктов тканевого распада и попадание микроорганизмов в сосудистое русло, снижает послеоперационные боли.

Показания: пульпиты, периодонтиты (с грануляциями)

Противопоказания: недостаточность сердечно-сосудистой системы, индивидуальная непереносимость тока, постоянные зубы у детей с несформированными корнями, молочные зубы у детей в период рассасывания корней, непроходимые корневые каналы.

Осложнения при девитализации: 1. Токсический периодонтит; 2. Некроз слизистой оболочки полости рта

Этапы эндодонтического лечения

1. Подготовка к эндодонтическому лечению:

• Постановка диагноза (основные и дополнительные методы обследования);

• Диагностический рентгеновский снимок в 3 проекциях с позиционером (40 % врачей);

• Составление плана лечения, информированное согласие пациента;

• Обезболивание;

• Наложение коффердама (эндодонтия – одонтохирургическая процедура);

2-Создание эндодонтического доступа:

• Препарирование кариозной полости, удаление пломбы или трепанация интактной коронки зуба;

• Вскрытие полости зуба;

• Раскрытие полости зуба с удалением нависающих краев;

• Удаление коронковой пульпы или ее распада;

• Получение прямого доступа к корневым каналам;

3. Подготовка к эндодонтическому лечению корневых каналов:

• Расширение устьев корневых каналов;

• Измерение рабочей длины зуба (корневого канала);

• Удаление корневой пульпы или ее распада;

4. Механическая (инструментальная) обработка корневых каналов:

• Удаление инфицированного дентина стенок канала;

• Расширение узких корневых каналов;

• Придание конусности корневому каналу;

4. Медикаментозная обработка корневых каналов:

• Активная ирригация антисептическими растворами;

• Высушивание корневых каналов;