Раздел 3. Кардиология

Код Станции (Код МКБ)

Диагноз

Объем медицинской помощи

Тактика

189 (Ю1)

Ревматическая лихорадка с вовлечением сердца

• ЭКГ (ЭКП)

• Симптоматическая терапия в зависи­мости от клинических проявлений

Купирование нарушений сердечного ритма на догоспитальном этапе допускается только по витальным показаниям

1. Госпитализация. Транспортировка на носилках

2. При отказе от госпитализации - актив в ЛПУ

190

(105-

109)

Приобретенные пороки сердца

- при острой ' левожелудочковой недостаточности (сердечная астма, отек легких)

Нитраты противопоказаны при митральном и аортальном стенозах, а также при САД < 90 мм рт. ст.

Придать положение с высоко поднятым изголовьем -Нитроглицерин (0,0005 г) 1-2 табл. под язык или Изосорбида динитрат (Изокет-спрей) 1-2 дозы распылить в полости рта

• Ингаляция кислорода с парами спирта

• Катетеризация вены -Изосорбида динитрат (Изокет 10 мг)

или Нитроглицерин (Перлинганит 10 мг) в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/венно капельно 5-10 мг/час (см. раздел «Приложения» - стр. 220)

1. Актив в ЛПУ

1. Госпитализация. Транспортировка

на носилках с приподнятым головным концом Для фельдшерской бригады - вызов бригады №№ 6,67, 8, 9 или врачебной бригады

2. При отказе от госпита­лизации - актив на «03» через 2 часа, при повторном отказе - актив в ЛПУ

-Морфин 10 мг/мл - 0,5-1,0 в/венно дробно

• ЭКГ (ЭКП)

• Пульсоксиметрия

- при САД >130 мм рт. ст.

- Дроперидол 2-3 мл в/венно -Фуросемид (Лазикс 40-80 мг) в/венно болюсом

».

- при САД < 90 мм рт. ст.

- Добутамин 250 мг или Донам ин 200 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/венно капельно 5-10 мкг/кг*мин. (см. раздел «Приложения» - стр. 213 - 214 или 208 - 209)

- при тахисистолической форме мерцания предсердий

- Дигоксин 0,025% - 1-2 мл в/венно медленно или Метопролол (Беталок до 5 мг) в/венно или Верапамил (Изоптин 5 мг) в/венно

Дигоксин противопоказан при митральном стенозе

- при других наруше­ниях сердечного ритма и проводимости

• См. подразделы данного раздела: Нарушения сердечного ритма и проводимости - стр. 58 - 66

- при Sp0₂< 90%

Перед интубацией: -Атропина сульфат 0,1% - 0,5-1 мл в/венно

-Мидазолам (Дормикум 1 мл) или Диазепам (Реланиум 2 мл) в/венно - Кетам ин 1 мг/кг в/венно

• Санация верхних дыхательных путей

• Интубация трахеи иди применение ларингеальной трубки

• ИВЛ/ВВЛ

(110-115)

Болезни,

характеризующиеся повышенным кровяным давлением:

Противопоказаны:

• Коринфар при стенокардии III-IVФК и ОКС;

• Капотен и Энап при ХПН, беременности

191

А) Гипертоническая болезнь (вне криза)

• Не требует гипотензивной терапии при повышении систолического артериального давления не более чем на 20 мм рт. ст. от привычного

1. Актив в ЛПУ

192

Б) Гипертонический

• ЭКГ (ЭКП)

1. Активе ЛПУ

криз неосложненный:

2. Госпитализация: из

общественных мест, с

а) гиперкинетический

- Каптоприл (Капотен 25 мг) под язык

улицы, при впервые

• Контроль АД после начала лечения

возникшем гипертоничес­

через 20-25 минут

ком кризе, в т.ч. на квар­

При недостаточном эффекте

тире. Транспортировка

- Альбетор 10-50 мг в/венно

на носилках

3. При отказе от госпитали­

зации на квартире -»

актив в ЛПУ

б) гипокинетический

-Каптоприл (Капотен 25 мг) под язык

1. Актив в ЛПУ

или Нифедипин (Коринфар 10 мг)

2. Госпитализация: из

внутрь

общественных мест, с

• Контроль АД после начала лечения

улицы, при впервые

через 20-25 минут

возникшем гипертоничес­

При недостаточном эффекте

ком кризе, в т.ч. на

-Фуросемид (Лазикс 20-40 мг)

квартире.

в/венно или Эналаприпат (Энап

Транспортировка на

1,25 мг) в/венно или Альбетор

носилках

10-30 мг в/венно

3. При отказе от

Альбетор противопоказан при НК116

госпитализации на

и III ст.

квартире - актив в ЛПУ

в) связанный с отменой

- Клонидин (Клофелин 0,01% - 1 мл)

клофелина

в/венно

В) Гипертонический

криз осложненный:

а) энцефалопатией

• См. раздел «Неврология» - стр. 80

б) острой

• Придать положение с высоко

1. Госпитализация.

левожелудочковой

поднятым изголовьем

Транспортировка на

недостаточностью

-Нитроглицерин (0,0005 г) 1-2 табл.

носилках с приподнятым

(сердечная астма,

под язык или Изосорбида

головным концом

отек легких)

динитрат (Изокет-спрей) 1-2 дозы

Для фельдшерской бригады -

распылить в полости рта

вызов бригады №№ 6, 67, 8, 9

• Ингаляция кислорода с парами спирта

или врачебной бригады

• Катетеризация вены

2. При отказе от

-Изосорбида динитрат (Изокет 10 мг)

госпитализации - актив

или Нитроглицерин (Перлинганит

на «03» через 2 часа, при

10 мг) в разведении Натрия хлорида

повторном отказе - актив в

0,9% - 250 мл в/венно капельно

ЛПУ

5-10 мг/час (см. раздел

«Приложения» - стр. 220)

-Морфин 10 мг/мл- 0,5-1,0 в/венно,

дробно

-Фуросемид (Лазикс 40-80 мг)

в/венно болюсом

- Дроперидол 2-3 мл в/венно

• Пульсоксиметрия

- при SpOj < 90%

Перед интубацией: -Атропина сульфат 0,1% - 0,5-1 мл в/венно

-Мидазолам (Дормикум 1 мл) или Диазепам (Реланиум 2 мл) в/венно -Фентанил 50 мкг/мл - 1,0-2,0 в/венно (для линейных бр.) - Пропофол 2 мг/кг в/венно (для спец. бр.)

• Санация верхних дыхательных путей

• Интубация трахеи или применение ларингеальной трубки

• ИВЛ/ВВЛ с ПДКВ 5 см вод. ст.

197 (120)

Стенокардия:

- при ангинозном приступе

• ЭКГ (ЭКП)

• За редкими исключениями приступ стабильной стенокардии бригадой «03» не фиксируется и лечению не подлежит

-Нитроглицерин (0,0005 г) 1-2 табл. под язык или Изосорбида динитрат (Изокет-спрей) 1-2 дозы распылить в полости рта -Ацетилсалициловая кислота (Аспирин 125 мг) разжевать, запить водой

1. Актив в ЛПУ

Острый инфаркт

• См. подраздел данного раздела:

i_fВо всех случаях

миокарда

Острый инфаркт миокарда

осложненного течения

(осложненный)

(неосложненный) - стр. 50

острого инфаркта миокарда,

кроме экстрасистолических

225

А) Нарушения

аритмий, необходим вызов

(123.8)

сердечного ритма:

специализированной

Наджелудочковые

• Антиаритмическая терапия на

бригады №№ 6, 67, 8, 9

экстрасистолии

догоспитальном этапе не показана

2. Госпитализация.

Транспортировка на

Наджелудочковая

-Верапамил (Изоптин 5-10 мг) или

носилках

пароксизмальная

Метопролол (Беталок 5-15 мг)

3. При отказе от

тахикардия

в/венно медленно или Прокаинамид

госпитализации - выпол­

(Ново каинам ид 10% до 10 мл)

нить Распоряжение по

в/венно в течение 20 минут

Станции № 28-р от 18.08.09 г.

Фибрилляция-

Терапия проводится только при

трепетание

тахисистолии (ЧСС > 140 в мин.)

предсердий

Не стремиться купировать приступ

-Метопролол (Беталок5-10мг)

в/венно медленно или Верапамил

(Изоптин 5-10 мг) в/венно болюсом

или Амиодарон (Кордарон

150-300 мг) в/венно

- при тахисистолии и

-Дигоксин 0,025%- 1 мл в/венно,

явлениях сердечной

медленно

недостаточности

Желудочковые

- Лидокаин 80-120 мг в/венно болюсом,

экстрасистолы (частые,

затем 200 мг в разведении Натрия

ранние, групповые,

хлорида 0,9% - 250 мл в/венно

полиморфные);

капельно со скоростью 30 кап. в мин.

Желудочковая

или Амиодарон (Кордарон 300 мг)

тахикардия

в/венно пои недостаточном эффекте

однонаправленная

300-450 мг в разведении Натрия

хлорида 0,9% - 250 мл в/венно

капельно 60 кап. в мин.

*.

Желудочковая

-Магния сульфат 25% - 10-20 мл

тахикардия

в/венно. затем 40 мл в разведении

полиморфная

Натрия хлорида 0,9% - 250 мл

(веретенообразная,

в/венно капельно 10-40 капель в мин.

пируэтная)

При отсутствии эффекта

- Мидазолам (Дормикум 1 мл) или

Диазепам (Реланиум 2 мл) в/венно

-Кетамин 0,5 мг/кг в/венно

• Электрокардиоверсия разрядом

100-150 Дж

Фибрилляция

• См. раздел «Анестезиология

желудочков

и реаниматология» - стр. 10-12

225

Б) Нарушения

сердечной

проводимости:

A-V блокада I ст.

• Не требует лечения на догоспитальном

этапе

A-Vблокада II ст. (I и

II тип),

Синоатриальная

блокада II ст.

- без выраженной

•Не требует лечения на догоспитальном

брадикардии,

этапе

гемодинамических

нарушений, приступов

или эквивалентов

синдрома МЭС

- при ЧСС < 40 в мин.,

-Атропина сульфат 0,1% - 0,5-1 мл

возникновении

в/венно

приступов или

• Превентивная постановка электрода

эквивалентов

синдрома МЭС,

САД < 90 мм рт. ст.

- при развитии

• Временная эндокардиальная или

повторных приступов

чреспищеводная

МЭС

электрокардиостимуляция

- при затяжном приступе МЭС

• Непрямой массаж сердца

Остановка синусового узла, A-Vблокада III ст. (полная поперечная блокада):

а) проксимальная (QRS<0,10 сек., ЧСС > 40 в мин.)

-Атропина сульфат 0,1% - 0,5-1 мл в/венно

• Превентивная постановка электрода

».

- при развитии повторных приступов МЭС

• Временная эндокардиальная или чреспищеводная электрокардиостимуляция

- при затяжном приступе МЭС

• Непрямой массаж сердца

б) дистальная (QRS> 0,10 сек., ЧСС < 40 в мин.)

-Эпинефрин (Адреналин 0,1%- 1 мл) в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/венно капельно 10-20 кап. в мин.

• Экстренная временная эндокардиальная или чреспищеводная электрокардиостимуляция

• Тромболитическая терапия (в сроки заболевания до 12 часов и при отсутствии противопоказаний)

- при достижении САД >100 мм рт. ст.

-Изосорбида динитрат (Изокет 10 мг) или Нитроглицерин (Перлинганит 10 мг) в разведении Натрия хлорида 0,9% — 250 мл в/венно капельно 5 мг/час (см. раздел «Приложения» - стр. 2201 продолжая контролируемую инфузию Допамина или Добутамина

- при распространении инфаркта миокарда нижней и задне- базальной локализации на правый желудочек

-ГЭК 6% - 500 мл или Декстран (Полиппокин 400 мл) в/венно капельно дробно При недостаточном эффекте -Допамин 200 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/венно капельно 5-10 мкг/кг*мин. (см. раздел «Приложения»— стр. 208 - 209)

201

(144-

145)

Нарушения сердечной

проводимости:

A) A-Vблокада I ст.

• ЭКГ (ЭКП)

• Не требует лечения

1. Актив в ЛПУ

Б) A-Vблокада II ст.

(I и II тип),

Синоатриальная

блокада II ст.:

а) без выраженной

• Не требует лечения на догоспитальном

1. Госпитализация.

брадикардии,

этапе

Транспортировка на

гемодинамических

носилках

нарушений, присту­

2. При отказе от

пов или эквивален­

госпитализации - актив в

тов синдрома МЭС

ЛПУ »

б) при ЧСС < 40 в мин.,

• Катетеризация вены

1. Вызов бригады №№ 6,67,8,9

возникновении

-Атропина сульфат 0,1% - 0,5-1 мл

2. Госпитализация.

приступов или

в/венно

Транспортировка

эквивалентов МЭС,

-Аминофиллин (Эуфиллин 2,4%-

на носилках

САД < 90 мм рт. ст.

2-3 мл) в/венно

3. При отказе от

• Превентивная постановка электрода

госпитализации - актив на

«03» через 2 часа, при

- при развитии

• Временная эндокардиальная или

повторном отказе — актив в

повторных приступов

чреспищеводная электрокардиости­

ЛПУ

МЭС

муляция

- при затяжном

• Непрямой массаж сердца

приступе МЭС

В) Остановка

синусового узла,

A-Vблокада IIIст.

(полная поперечная

блокада):

а) проксимальная

• Катетеризация вены

Ь Вызов бригады №№ 6,67,8,9

(QRS <0,10 сек.,

-Атропина сульфат 0,1% - 0,5-1 мл

2. Госпитализация.

ЧСС > 40 в мин.)

в/венно

Транспортировка

-Аминофиллин (Эуфиллин 2,4% -

на носилках

2-3 мл) в/венно

3. При отказе от

госпитализации - актив

- при развитии

• Временная эндокардиальная или

на «03» через 2 часа, при

повторных приступов

чреспшцеводная

повторном отказе — актив в

МЭС

электрокардиостимуляция

ЛПУ

- при затяжном

• Непрямой массаж сердца

приступе МЭС

б) дистальная

(QRS >0,10 сек.,

ЧСС < 40 в мин.)

- без приступов или

-Атропина сульфат 0,1% - 0,5-1 мл

1. Госпитализация.

эквивалентов

в/венно

Транспортировка

синдрома

-Аминофиллин (Эуфиллин 2,4% -

на носилках

МЭС и артериальной

2-3 мл) в/венно

2. При отказе

гипотензии

от госпитализации - актив в

ЛПУ

- с приступами или

• Катетеризация вены

1. Вызов бригады №№ 6,67,8,9

эквивалентами

-Эпинефрин (Адреналин 0,1%- 1 мл)

2. Госпитализация.

синдрома МЭС и

в разведении Натрия хлорида 0,9% -

Транспортировка

САД < 90 мм рт. ст.

250 мл в/венно капельно 10-20 кап.

на носилках

в мин.

3. При отказе от

• Экстренная временная эндокар­

госпитализации - актив

диальная или чреспшцеводная

на «03» через 2 часа, при

электрокардиостимуляция

повторном отказе — актив в

- при затяжном

ЛПУ

приступе МЭС

• Непрямой массаж сердца

».

202

Нарушения сердечного

• ЭКГ (ЭКП)

(147)

ритма:

При тахисистолии ЧСС > 180 в мин.

с уширенными комплексами QRS

(высокая вероятность синдрома

WPW):

- применение Верапамила и

Дигоксина противопоказано;

- p-адреноблокаторы применять с

большой осторожностью

А) Наджелудочковая

• Вагусные пробы

1. Активе ЛПУ

пароксизмальная

При отсутствии эффекта

2. Госпитализация: из

тахикардия

-Трифосаденин (АТФ 1-2 мл) в/венно

общественных мест,

болюсом (толчком), затем немедленно

с улицы, при впервые

Натрия хлорид 0,9% -10 мл в/венно или

возникшем

аспарагинат (Панангин 10%- 10 мл) в разведении Натрия хлорида 0,9%-10 мл в/венно -Дигоксин 0,025%- 1 мл в/венно медленно или Верапамил (Изоптин 5-10 мг) в/венно или Метопролол (Беталок 5-10 мг) в/венно медленно

в) устойчивая, персистирующая, постоянная формы

1. Актив в ЛПУ

».

- при нормосистолии

• Не требует лечения

- при тахисистолии

-Дигоксин 0,025%- 1 мл в/венно медленно или Верапамил (Изоптин 5-10 мг) в/венно или Метопролол (Беталок 5-10 мг) в/венно медленно

- при явлениях хронической сердечной недостаточности

-Дигоксин 0,025% - 1 мл в/венно медленно

В) Желудочковые

• Катетеризация вены

1. Госпитализация.

экстрасистолы (частые,

- Лидокаин 80-120 мг в/венно болюсом,

Транспортировка на

ранние, групповые,

затем 200 мг в разведении Натрия

носилках

полиморфные,

хлорида 0,9% - 250 мл в/венно

2. При отказе от

аллоритмия)

капельно 30 кап. в мин. или

госпитализации — актив

Г) Желудочковая

Амиодарон (Кордарон 150-300 мг)

в ЛПУ

тахикардия:

в/венно. при недостаточном эффекте

а) однонаправленная

300-450 мг в разведении Натрия

1. Госпитализация.

хлорида 0,9% - 250 мл в/венно

Транспортировка на

капельно 60 кап. в мин.

носилках

При отсутствии эффекта

2. При отказе от

-Мидазолам (Дормикум 1 мл) или

госпитализации — актив

Диазепам (Реланиум 2 мл) в/венно

на «03» через 2 часа, при

-Кетамин 0,5 мг/кг в/венно

повторном отказе - актив в

• Электрокардиоверсия разрядом

ЛПУ

100-150 Дж

Для фельдшерской бригады

вызов врачебной бригады

б) полиморфная

-Магния сульфат 25% — 10-20 мл

(веретенообразная,

в/венно. затем 40 мл в разведении

пируэтная)

Натрия хлорида 0,9%-250 мл в/венно

капельно 10-40 кап. в мин.

Д) Фибрилляция

• См. раздел «Анестезиология

желудочков

и реаниматология» - стр. 10-12

Аритмогенный шок

• ЭКГ (ЭКП), мониторинг

1. Госпитализация.

• Ингаляция кислорода

Транспортировка

• Катетеризация вены

на носилках

-Допамин 200 мг в разведении Натрия

2. При отказе от

хлорида 0,9% - 250 мл капельно

госпитализации — актив

2,5-7 мкг/кг*мин. (см. раздел

на «03» через 2 часа, при

«Приложения» - стр. 208 - 209)

повторном отказе — актив в

Прекратить инфузию

ЛПУ

при восстановлении ритма

Для фельдшерской бригады -

и достижении САД>100 мм рт. ст.

вызов врачебной бригЙды

- при тахикардии с

-Трифосаденин (АТФ 1% - 1-2 мл)

узким комплексом

в/венно болюсом (толчком), затем

QRS (наджелудочко-

немедленно Натрия хлорид

вая тахикардия)

0,9%-10 мл в/венно

При отсутствии эффекта

-Мидазолам (Дормикум 1 мл) или

Диазепам (Реланиум 2 мл) в/венно

-Кетамин 0,5 мг/кг в/венно

• Электрокардиоверсия разрядом

50-75 Дж

- при тахикардии с широким комплексом QRS> 0,12 сек. (желудочковая тахикардия)

- Лидокаин 80-120 мг в/венно болюсом, затем 200 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/венно капельно 30 кап. в мин. или Амиодарон (Кордарон 300 мг) в/венно при недостаточном эффекте 300-450 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% 250 мл в/венно капельно 60 кап. в мин. При отсутствии эффекта -Мидазолам (Дормикум 1 мл) или Диазепам (Реланиум 2 мл) в/венно -Кетамин 0,5 мг/кг в/венно • Элекгрокардиоверсия разрядом 100-150 Дж

При сопоре или коме элекгрокардиоверсия проводится без премедикации

200

Тромбоэмболия

• ЭКГ (ЭКП)

1. Госпитализация.

(126)

легочной

• Ингаляция кислорода

Транспортировка на

артерии

• Пупьсоксиметрия

носилках

• Катетеризация вены

2. При отказе от госпитали­

- Ацетилсалициловая кислота

зации - актив на «03» через

(Аспирин 250-500 мг) разжевать,

2 часа, при повторном

запить водой

отказе - актив в ЛПУ

66

- при САД < 90 мм рт. ст.

-Гепарин натрия 15-25 тыс. ЕД в/венно - Морфин 10 мг/мл -1,0 в/венно дробно -Аминофиллин (Эуфиллин 2,4%- 10 мл) в/венно

-Допамин 200 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/венно капельно 5-10 мг/кг*мин. (см. раздел «Приложения» - стр. 208-209)

218

Расслаивающая

• ЭКГ (ЭКП)

•

1. Госпитализация.

(171)

аневризма

• Катетеризация вены

Транспортировка

аорты

-Морфин 10 мг/мл - 0,5-1,0 в/венно

на носилках

• Ингаляция кислорода

САД необходимо поддерживать на

цифрах 70-90 мм рт. ст.

/

- при САД > 90 мм рт. ст.

-Изосорбида динитрат (Изокет 10 мг)

или Нитроглицерин (Перлинганит

10 мг) в разведении Натрия хлорида

0,9% — 250 мл в/венно капельно

5 мг/час (см. раздел «Приложения» -

стр. 220"). под постоянным контролем АЛ

- при САД < 70 мм рт. ст.

-ГЭК 6% - 500 мл в/венно капельно