Индивидуальная комплексная программа оценки и реабилитации подростков, оказавшихся в трудной жизненной ситуации

Ф. И. О. _________________________________________________________

Год рождения____________________________________________________

Место рождения__________________________________________________

Адрес проживания________________________________________________

Кем направлен (наименование организации, учреждения)_______________

Ф. И. О. лица оформившего направление_____________________________

Состоит ли на учете в ОППН_______________________________________

1. Анализ кризисной ситуации

1. Обстоятельства, обусловившие обращение ____________ ________________________________________________________________________________________________________________

2. Тип кризисной ситуации:

2.1. потеря семьи;

2.2. Потеря опеки;

2.3. Безнадзорность (бродяжничество);

2.4. Плохие медицинские показания;

2.5. Конфликт в семье;

2.6. Отсутствие средств к существованию;

2.7. Побег из семьи;

2.8. Потерявшийся (заблудившийся);

2.9. Брошенный родителями;

2.11. Сбежавший из интернатного учреждения;

2.12. Оставшийся сиротой;

2.13. Нахождение в асоциальной семье;

2.14. Вынужденно бедная семья;

2.15. Конфликтная семья;

2.16. Семья беженцев и вынужденных переселенцев;

2.17. Насилие над ребенком.

3. Формы дезадаптации:

3.1. Медико-социальная (нарушение психического состояния, алкоголизм, наркомания, токсикомания и т. п.).

3.2. Деформация структуры социальных связей (уличные группировки, тоталитарные секты, криминальность).

3.3. Нравственная дезориентация (отсутствие моральных принципов, неприятие норм общества и т. п.).

3.4. Отрицательное некомпенсированное отношение к учебной деятельности.

3.5. Искажение оценок и самооценок (некритичность, эмоциональная невосприимчивость, импульсивность, нарушение эмоционально-волевой сферы и т. д.).

3.6. Несоответствие психического развития календарному возрасту.

3.7. Усвоенные вредные привычки.

3.8. Отношение к сексуальной сфере.

II. Цель диагностической

И РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ ПРОГРАММ

________________________________________________________ ________________________________________________________

1. Средства, методы и технологии реабилитационной работы

________________________________________________________

________________________________________________________

2. Способы достижения результатов (методики)

________________________________________________________

________________________________________________________

3. Прогнозируемый результат

________________________________________________________

________________________________________________________

Блок 1. Социально-правовой статус

№ п/п	Необходимые документы	Наличие документов	Дата получения	Получен (Ф. И. О., должность)
1	2	3	4	5
1	Ходатайство о приеме (обзорная справка)
2	Свидетельство о рождении
3	Справка Ф-7
4	Справка Ф-9
5	Справка Ф-4
6	Свидетельство о смерти (справка)
7	Страховой медицинский полис
8	Свидетельство о регистрации Ф-3
9	Пенсионное удостоверение
10	Сберегательная книжка
11	Паспорт серия , №
12	Справка ВТЭК
13	Медицинское заключение Ф-160-у (мед. карта)
1	2	3	4	5
14	Протокол ГМПМПК
15	Акты обследования ЖБУ
16	Решение КДН
17	Решение суда о лишении родительских прав
18	Регистрация в банке данных Санкт-Петербургского центра усыновления
19	Справка ЦАБ
20	Справка ОСО из ГУВД (с 14 лет)
21	Сводка в городской центр по выплате пенсий, пособий
22	Сводка в УНО, ОППН—ГУВД-ГОВД
23	Нотариально заверенный отказ от ребенка (согласие на усыновление)
24	Справка о розыске родителей
25	Личное дело школьника (справка об образовании)
26	Заявление
27	Прочие документы
28	Письма
29	Протоколы консилиумов

Блок 2. Социальный статус

1. Сведения о семье.

1.2. Мать (мачеха)

Ф. И. О. _________________________________________________________

Число, месяц, год рождения________________________________________

Адрес проживания, тел. ___________________________________________

Адрес регистрации________________________________________________

Место работы, тел. _______________________________________________

Образование_____________________________________________________

Состоит в официальном браке (разводе) с____________________________

Состоит на учете в РНК, ПНД, туберкулезном диспансере, инвалидность____________________________________________________________

Наличие судимости_______________________________________________

Родительские права_______________________________________________

Отношение к ребенку_____________________________________________

Отношение к кризисной ситуации___________________________________

1.3. Отец (отчим)

Ф. И. О. _________________________________________________________

Число, месяц, год рождения________________________________________

Адрес проживания, тел. ___________________________________________

Адрес регистрации________________________________________________

Место работы, тел. _______________________________________________

Образование_____________________________________________________

Состоит в официальном браке (разводе) с____________________________

Состоит ли на учете в РНК, ПНД, туберкулезном диспансере, инвалидность____________________________________________________________

Наличие судимости_______________________________________________

Родительские права_______________________________________________

Отношение к ребенку_____________________________________________

Отношение к кризисной ситуации___________________________________

1.4. Другие члены семьи (Ф. И. О., год рождения, место работы (учебы), регистрация) _________________________________________________

________________________________________________________________

1.5. Категория семьи (многодетная, неполная, малообеспеченная, с приемными детьми, с опекаемыми детьми, с недееспособными членами семьи и т. п.) _____________________________________________________

1.6. Семейный бюджет:

– заработная плата родителей: отца _________________________________

матери _______________________________

• пособия_______________________________________________________

• пенсия _______________________________________________________

• алименты _____________________________________________________

• стипендии_____________________________________________________

• право собственности (наследования) ______________________________

1.7. Условия проживания ______________________________________

1.8. Является ли кризисная ситуация следствием:

• уголовного преступления _______________________________________

• административных правонарушений______________________________

• иных юридических фактов ______________________________________

2. Форма устройства в центре и ее изменения _____________________

________________________________________________________________

3. Примечания________________________________________________

4. Выводы специалистов _______________________________________

Блок 3. Медицинский блок

1. Антропометрические данные:

Дата
Рост
Вес
Объем груди

2. Группа здоровья ___________________________________________

3. Состоит на учете в РКН, ПНД, туб. диспансере _________________

4. Наличие хронических заболеваний____________________________

5. Инвалидность _____________________________________________

6. Аллергический анализ:

• непереносимость лекарств_______________________________________

• непереносимость пищевых продуктов_____________________________

• сопутствующие________________________________________________

7. Заключение специалистов:

7.1. Педиатр _________________________________________________

7.2. Хирург __________________________________________________

7.3. Невропатолог ____________________________________________

7.4. Лор _____________________________________________________

7.5. Окулист _________________________________________________

7.6. Дерматолог ______________________________________________

Блок 4. Психологический

1. Эмоционально-волевая сфера:

• на момент начала наблюдения _______________________________

Дата __________________ Психолог_____________________________

• в течение наблюдаемого периода (на конец каждого месяца) ________________________________________________________________

2. Уровень интеллектуального развития:

• на момент начала наблюдения ______________________________

Дата __________________ Психолог ____________________________

• в течение наблюдаемого периода_____________________________

3. Психическое состояние:

• на момент начала наблюдения _______________________________

Дата ___________________ Психолог ___________________________

• в течение наблюдаемого периода_____________________________

4. Особенности личности:

• на момент начала наблюдения _______________________________

Дата __________________ Психолог ____________________________

• в течение наблюдаемого периода_____________________________

5. Особенности поведения:

• на момент начала наблюдения _______________________________

Дата __________________ Психолог _____________________________

• в течение наблюдаемого периода_____________________________

Блок 5. Социально-психологический

1. Статус в группе:

• на момент начала наблюдения _______________________________

Дата __________________ Психолог _____________________________

• в течение наблюдаемого периода_____________________________

2. Эмоциональная экспансивность:

– на момент начала наблюдения ________________________________

Дата __________________ Психолог _____________________________

• в течение наблюдаемого периода_____________________________

Блок 6. Педагогический (учебный)

1. Школа, класс, тип учебного заведения _________________________

2. Перерывы в обучении и причины, их обусловившие_____________

3. Заключение дефектолога: ____________________________________

• на момент начала наблюдения _______________________________

Дата _________________ Дефектолог____________________________

• в течение наблюдаемого периода _____________________________

4. Результаты ГМПК _________________________________________

5. Направление на обучение в период наблюдения ________________

6. Уровень школьной мотивации и факторы, на нее влияющие:

• на момент начала наблюдения _______________________________

Дата _________________ Дефектолог____________________________

• в течение наблюдаемого периода_____________________________

Решение консилиума

Дата	Содержание	Выводы об эффективности реабилитационной работы	Социальный педагог

Заключение ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Глава третья

Анализ и решение задач комплексной оценки детей и подростков в условиях приюта