5. Особые группы

5.1 Сердечная недостаточность

Некоторые механизмы развития сердечной недостаточности могут способствовать появлению ФП, так как они создают субстрат или триггер аритмии [44,168]. ФП – это мощный и независимый фактор риск сердечной недостаточности. Эти состояния часто сочетаются друг с другом [44], частично вследствие общности факторов риска. Развитие ФП у пациента с сердечной недостаточностью часто приводит к ухудшению его состояния, предрасполагает к развитию эпизодов декомпенсации сердечной недостаточности, увеличивает риск тромбоэмболических осложнений и ухудшает отдаленный прогноз. При лечении пациентов с сердечной недостаточностью и ФП следует учитывать следующие аспекты [44]:

(1) Необходимо выявлять и по возможности устранять потенциальные триггеры и вторичные причины.

(2) Следует оптимизировать терапию сердечной недостаточности.

Как и при других состояниях, для контроля частоты желудочкового ритма предпочтительно применение бета-блокаторов, а не сердечных гликозидов, так как первые снижают частоту сердечных сокращений не только в покое, но и при физической нагрузке. Комбинация дигоксина и бета-блокатора может контролировать частоту желудочкового ритма в покое более эффективно, чем монотерапия.

Терапия бета-блокаторами по отдельности или в комбинации с дигоксином ассоциировалась со снижением смертности по сравнению с лечением одним дигоксином [169]. Бета-блокаторы оказывают благоприятное влияние на смертность и заболеваемость у больных систолической сердечной недостаточностью. Недавно при мета-анализе было выявлено снижение частоты развития ФП на 27% у пациентов с систолической сердечной недостаточностью, получавших бета-блокаторы [170].

Хотя дилтиазем эффективно уменьшает частоту сердечных сокращений при физической нагрузки, он подавляет сократимость миокарда и увеличивает риск сердечной недостаточности. Тем не менее, у пациентов с сердечной недостаточностью и сохранной фракцией выброса дилтиазем в комбинации с дигоксином более эффективно контролировал частоту сердечных сокращений в течение 24 ч и при нагрузке, чем монотерапия дигоксином или недигидропиридиновым антагонистом кальция.

Стратегия контроля ритма не имела преимуществ перед стратегией контроля частоты сердечных сокращений у пациентов с ФП [90]. Катетерная аблация левого предсердия у больных сердечной недостаточностью может привести к улучшению функции ЛЖ, толерантности к физической нагрузке и качества жизни у (см. раздел 4.3.5.3) [93,94].

Профилактика тромбоэмболий рассматривается в разделе 4.1, однако сердечная недостаточность на фоне систолической дисфункции сама по себе является фактором риска инсульта и тромбоэмболий, а при наличии ФП обычно показана терапия пероральными антикоагулянтами. Применение аспирина в сочетании с пероральный антикоагулянтами не рекомендуется, учитывая повышенный риск кровотечения, а также имеющиеся данные о повышении частоты госпитализаций по поводу сердечной недостаточности при лечении аспирином.

Рекомендации по контролю частоты сердечных сокращений у пациентов с ФП и сердечной недостаточностью

Рекомендации	Класс	Уровень	Источник
Препаратами первой линии для контроля частоты желудочкового ритма у пациентов с сердечной недостаточностью и низкой фракцией выброса являются бета-блокаторы	I	A	169,171
Если монотерапия не обеспечивает адекватный контроль частоты сердечных сокращений, следует добавить дигоксин	I	B	171,172
У гемодинамически нестабильных больных острой сердечной недостаточностью и низкой фракцией выброса лечение рекомендуется начинать с амиодарона	I	B	173
При отсутствии дополнительных проводящих путей для контроля частоты сердечных сокращений у пациентов ФП и острой систолической сердечной недостаточностью альтернативой амиодарону является дигоксин	I	C
У пациентов с постоянной ФП и показаниями к ресинхронизации сердца (функциональный класс III-IV по NYHA, фракция выброса ≤35% и QRS≥130 мс) для контроля частоты сердечных сокращений может быть выполнена аблация атрио-вентрикулярного узла, если другие меры не эффективны или противопоказаны	IIa	B	105,109,110,174
Пациентам с сердечной недостаточностью и сохранной фракцией выброса может быть назначен недигидропиридиновый антагонист кальция	IIb	C
Бета-блокатор может быть альтернативой недигидропиридиновому антагонисту кальция у пациентов с сердечной недостаточностью и сохранной фракцией выброса	IIb	C
Недигидропиридиновые антагонисты кальция не рекомендуется применять для контроля частоты сердечных сокращений у пациентов с систолической сердечной недостаточностью	III	C

Рекомендации по контролю ритма у пациентов с ФП и сердечной недостаточностью

Рекомендации	Класс	Уровень	Источник
Дефибрилляция рекомендуется пациентам с ФП и сохраняющимися ишемией миокарда, гипотонией и отеком легких, если высокая частота желудочкового ритма не снижается под влиянием лекарственных средств	I	C
У пациентов с ФП и тяжелой сердечной недостаточностью (функциональный класс III-IV по NYHA) или нестабильной сердечной недостаточностью (≤4 недель) для удержания синусового ритма можно применять только амиодарон	I	C
Применение амиодарона целесообразно для медикаментозной кардиоверсии или улучшения результатов электрической кардиоверсии у пациентов с ФП	IIa	B	46,74,80,175
У пациентов с ФП и стабильной сердечной недостаточностью (I-II функциональный класс по NYHA) для профилактики сердечно-сосудистых госпитализаций может применяться дронедарон	IIa	C
У пациентов с сердечной недостаточностью и персистирующей ФП, сопровождающейся симптомами, которые сохраняются несмотря на адекватный контроль частоты сердечных сокращений, возможны электрическая кардиоверсия и контроль ритма	IIb	B	90, 93,94, 97,176
Катетерная аблация (изоляция легочных вен) возможна у пациентов с сердечной недостаточностью и рефрактерной ФП	IIb	B	93,94