1. Краткий клинический анамнез.
Больной себя считает с 1989 года, когда впервые появились боли в поясничной области, иррадиирущие в левую часть живота. Пациентка с данными жалобами обратилась к участковому терапевту, в результате УЗИ были обнаружены коралловидный камень левой почки, мелкие камни правой почки. Оперативного лечения, литотрипсии не проводилось. Четыре раза были приступы почечной колики, в связи с чем проходила лечение в отделении урологии. Во время приступа самостоятельно отходили камни жёлто - коричневого цвета. Лечится амбулаторно принимает травы, канефрон. 25 лет страдает высоким артериальным давлением, mах цифра 270/100 мм.рт.ст. Принимает кордафлекс ретард. Сахарным диабетом страдает 10 лет, принимает мнинил по 1 таб в день.
Ухудшение состояния около двух недель назад, когда появились слабость, боли в поясничной области с обеих сторон, более выраженные слева, поднятие t до 39 ⁰C , учащение мочеиспускания, отёки на ногах, высокое артериальное давлении до 270/130 мм.рт.ст. В связи с ухудшением состояния 24.01.12 вызвала СМП и была госпитализирована в неврологическое отделение.
2. Аллергологический анамнез
Наличие аллергических реакций на какие-либо лекарственные средства и пищевые продукты отрицает.
3. Лечение до поступления в стационар.
Канефрон по 2 драже 3 раза в сутки в течении месяца, отмечала улучшение состояния, побочных эффектов не наблюдалось.
Кордафлекс ретард по 20 мг (1 таб.) 1 раз в день, отмечала улучшение состояния, побочных эффектов не наблюдалось.
Кукурузные рыльца по 1/2 стакана 3 раза в день, в течение месяца отмечала улучшение состояния, побочных эффектов не наблюдалось.
4. Дневники курации.
30.01.12 г.
Жалобы на тянущие, тупые боли в поясничной области слева, иррадиирущие в левую паховую область, слабость, головокружение.
Общее состояние
Сознание ясное, положение активное, состояние удовлетворительное. Конституция гиперстеническая. Рост 167 см, вес 102 кг. Кожные покровы чистые, физиологической окраски, патологических высыпаний нет. t 37⁰C Наблюдаются отёки голеней. Лимфатические узлы – подключичные, надключичные, подмышечные узлы не пальпируются. Область щитовидной железы при осмотре не увеличена, щитовидная железа не пальпируется.
Система органов дыхания.
Форма грудной клетки правильная, Деформации грудной клетки не наблюдается, эпигастральный угол не выражен. Грудная клетка участвует в акте дыхания симметрично с обеих сторон. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений 20 в 1 минуту. Пальпация безболезненная, грудная клетка эластична с обеих сторон. Аускультативно - дыхание ясное, везикулярное, хрипов нет, проводится во все отделы. При топографической и сравнительной перкуссии границы легких в норме. Определяется ясный легочный звук.
Сердечно-сосудистая система.
АД – 130/90 мм.рт.ст. ЧСС 80 уд в минуту. Пульс 70 уд в минуту, симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения. При перкуссии границы относительной и абсолютной сердечной тупости расширены в лево. При аускультации сердечные тоны приглушены, ритмичные.
Пищеварительная система.
Живот симметричен, не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, увеличен за счёт ожирения, умеренная болезненность в левой паховой области. Перкуторно границы печени и селезенки в норме. Физиологические отправления в норме.
Мочевыделительная система. Симптом Пастернацкого положительный c обеих сторон, более выражен слева. Болей при мочеиспускании, по ходу мочеточников и в пояснице нет. Мочеиспускание учащенное.
31.01.12 г.
Состояние удовлетворительное. Жалобы сохраняются. Кожные покровы нормальной окраски, влажные. Температура тела 37.1 ⁰C. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 20 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 130/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, умеренно болезнный в левой паховой области. Симптом Пастернацкого положительный c обеих сторон, более выражен слева. Стул в норме. Мочеиспускание безболезненное, учащено.
01.02.12 г.
Состояние удовлетворительное. Жалобы на тянущие боли в левом боку. Кожные покровы нормальной окраски, влажные. Температура тела 36.7 ⁰C. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 20 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 130/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, умеренно болезнный в левой паховой области. Симптом Пастернацкого положительный c обеих сторон, более выражен слева. Стул в норме. Мочеиспускание безболезненное, учащено. Лечение переносит хорошо.
02.02.12 г.
Состояние удовлетворительное. Жалобы на слабость. Кожные покровы нормальной окраски, влажные. Температура тела 36.6 ⁰C. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 20 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, умеренно болезнный в левой паховой области. Симптом Пастернацкого положительный c обеих сторон, более выражен слева. Стул в норме. Мочеиспускание безболезненное, учащено. Лечение переносит хорошо. Наблюдается положительная динамика. Снизилась интенсивность болевых ощущений и АД.
03.02.12 г.
Состояние удовлетворительное. Жалобы сохраняются. Кожные покровы нормальной окраски, влажные. Температура тела 36.6 ⁰C. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 20 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 130/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, умеренно болезнный в левой паховой области. Симптом Пастернацкого положительный c обеих сторон, более выражен слева. Стул в норме. Мочеиспускание безболезненное, учащено. Лечение переносит хорошо. Наблюдается положительная динамика. Снизилась интенсивность болевых ощущений.
5. Результаты дополнительных методов исследования.
Клинический анализ крови 24.02.12 г.
Нв – 106 г/л
эр – 3,4 * 10¹²
лейк. – 13,8 * 10⁹
п /я – 2%
с/я – 81%
лимф. – 11%
мон. – 6%
СОЭ – 61 мм/час
Заключение: анемия лёгкой степени тяжести, лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы в право, увеличение СОЭ.
Клинический анализ крови 27.02.12 г.
Нв – 100 г/л
эр – 3,85 * 10¹²
лейк. – 9,3 * 10⁹
п /я – 1%
с/я – 82%
лимф. – 11%
мон. – 6%
СОЭ – 70 мм/час
Заключение: анемия лёгкой степени тяжести, лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы в право, увеличение СОЭ.
Биохимический анализ крови 24.01.12 г.
Мочевина 10,7 ммоль/л
Креатинин – 102 мкмоль/л
Билирубин – 8 – 2 – 6 ммоль/л
Общий белок – 78 г/л
Холестерин - 3,8 ммоль/л
АлАт – 14 ЕД
АсАт – 16 ЕД
Заключение: уремия, креатиниемия.
Клинический анализ мочи от 24.01.12
Цвет – соломенный
Прозрачность – неполная
Уд. вес – м/м
Белок – 0,066 г/л
Лейк. – большое количество
Эпителий – 4-6 в п/з
Заключение: лейкоцитурия.
Клинический анализ мочи от 24.01.12
Цвет – соломенный
Прозрачность – неполная
Уд. вес – 1015
Белок – 0,066 г/л
Лейк. – большое количество
Эпителий – 4-6 в п/з
Заключение: лейкоцитурия.
ЭКГ от 27.01.12
Заключение: Синусовая тахикардия ЧСС 100 СОЭ с тенденцией вправо, гипертрофия левого желудочка. Умеренные изменения в миокарде. По сравнению от 24.01.12 чаще стал ритм.
УЗИ 24.01.12 г.
Заключение: признаки МКБ коралловидный камень левой почки.