- •5. Особые группы 79
- •1. Преамбула
- •2. Введение
- •2.1 Эпидемиология
- •2.1.1 Сердечно-сосудистые исходы, связанные с фп («исходы»)
- •2.1.2 Сердечно-сосудистые и другие состояния, ассоциирующиеся с фп
- •2.2 Механизмы фп
- •2.2.1 Предсердные факторы
- •2.2.2 Электрофизиологические механизмы
- •2.2.3 Генетическая предрасположенность
- •2.2.4 Клинические корреляции
- •3. Диагностика, естественное течение и лечение
- •3.1 Определение
- •3.2 Выявление
- •3.3 Естественное течение
- •3.4 Экг методы диагностики и мониторирования фибрилляции предсердий
- •3.5. Типы фибрилляции предсердий
- •3.6. Начальное ведение пациентов
- •3.7 Наблюдение
- •4. Лечение фибрилляции предсердий
- •4.1 Антитромботическая терапия
- •4.1.1 Стратификация риска инсульта и тромбоэмболий
- •4.1.2 Антитромботическая терапия
- •4.1.2.1 Антагонисты витамина к
- •4.1.2.2 Антитромбоцитарные препараты
- •4.1.2.3 Антагонисты витамина к по сравнению с антитромбоцитарными средствами
- •4.1.2.4 Другими антиантитромботические препараты
- •4.1.2.5 Новые препараты
- •4.1.3 Современные рекомендации по антитромботической терапии
- •4.1.4. Риск кровотечений
- •4.1.5 Оптимальное международное нормализованное отношение
- •4.1.6 Особые ситуации
- •4.1.6.1 Пароксизмальная фибрилляция предсердий
- •4.1.6.2 Периоперационная антикоагуляция
- •4.1.6.3 Стабильное заболевание сосудов
- •4.1.6.4 Острый коронарный синдром и/или чрескожное интракоронарное вмешательство
- •4.1.6.5 Плановое чрескожное вмешательство на коронарных артериях
- •4.1.6.6 Инфаркт миокарда без подъема сегмента st
- •4.1.6.7 Первичном чрескожное вмешательство при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента st
- •4.1.6.8 Острый инсульт
- •4.1.6.9 Трепетание предсердий
- •4.1.7 Кардиоверсия
- •4.1.7.1 Кардиоверсия под контролем чреспищеводной эхокардиографии
- •4.1.8 Нефармакологические методы профилактики инсульта
- •4.2 Контроль частоты сердечных сокращений и ритма
- •4.2.1 Контроль частоты сердечных сокращений и ритма в острую фазу
- •4.2.1.1 Контроль частоты желудочкового ритма
- •4.2.1.2 Медикаментозная кардиоверсия
- •4.2.1.3 «Таблетка в кармане»
- •4.2.1.4 Кардиоверсия прямым электрическим током
- •4.3 Длительная терапия
- •4.3.1 Контроль ритма или частоты сердечных сокращений
- •4.3.2 Длительный контроль частоты желудочкового ритма
- •4.3.3 Медикаментозный контроль частоты желудочкового ритма
- •4.3.4 Аблация и модификация атрио-вентрикулярного узла
- •4.3.5 Длительный контроль ритма
- •4.3.5.1 Антиаритмические средства, использующиеся для удержания синусового ритма
- •4.3.5.2 Катетерная аблация левого предсердия
- •4.3.5.3 Хирургическая аблация
- •4.4 Дополнительная терапия
- •4.4.1 Ингибиторы апф и блокаторы рецепторов ангиотензина II
- •4.4.2 Антагонисты альдостерона
- •4.4.3 Статины
- •4.4.4. Полиненасыщенные жирные кислоты
- •5. Особые группы
- •5.1 Сердечная недостаточность
- •5.2 Спортсмены
- •5.3 Пороки клапанов сердца
- •5.4 Острый коронарный синдром
- •5.5 Сахарный диабет
- •5.6 Пожилые люди
- •5.7 Беременность
- •5.8 Послеоперационная фибрилляция предсердий
- •5.9 Гипертиреоз
- •5.10 Синдром Вольффа-Паркинсона-Уайта
- •5.11 Гипертрофическая кардиомиопатия
- •5.12 Заболевание легких
4.1.7.1 Кардиоверсия под контролем чреспищеводной эхокардиографии
Обязательная 3-недельная антикоагуляция может быть сокращена, если при чреспищеводной эхокардиографии не будет выявлен тромб в левом предсердии или ушке левого предсердия. С помощью этого метода можно выявить не только тромб в ушке левого предсердия или в других участках этой камеры сердца, но и спонтанные эхосигналы или бляшку в аорте. Кардиоверсия под контролем чреспищеводной эхокардиографии может служить альтернативой 3-недельной антикоагуляции перед восстановлением ритма, а также в тех случаях, когда необходима ранняя кардиоверсия, антикоагуляция не возможна (отказ пациента или высокий риск кровотечений) или имеется высокая вероятность тромба в левом предсердии или его ушке [42]. Если при чреспищеводной эхокардиографии тромб в левом предсердии не выявлен, то перед кардиоверсией назначают НФГ или НМГ, введение которых продолжают до тех пор, пока не будет достигнуто целевое МНО на фоне приема пероральных антикоагулянтов.
При наличии тромба в левом предсердии или ушке левого предсердия следует проводить лечение антагонистом витамина К (МНО 2,0-3,0) и повторить чреспищеводную эхокардиографию. При растворении тромба может быть проведена кардиоверсия, после которой назначают пожизненную терапию пероральными антикоагулянтами. Если тромб сохраняется, можно отказаться от восстановления ритма в пользу контроля частоты желудочкового ритма, особенно если симптомы ФП контролируются, учитывая высокий риск тромбоэмболий на фоне кардиоверсии (рис. 5).
Рис. 5. Кардиоверсия у больных с ФП и стабильной гемодинамикой. Роль кардиоверсии под контролем чреспищеводной эхокардиографии (ЧП-ЭхоКГ) и стратегия последующей антикоагуляции. СР – синусовый ритм, АК - антикоагулянты
4.1.8 Нефармакологические методы профилактики инсульта
Тромбообразование в предсердиях чаще всего происходит в ушке левого предсердия. Окклюзия его отверстия может препятствовать образованию тромба и развитию инсульта у больных с ФП. Следует отметить, что частота неполной окклюзии может достигать 40%. Неполную окклюзию считают фактором риска развития инсульта. Кандидатами на окклюзию ушка левого предсердия могут быть пациенты, у которых имеются противопоказания к хронической антикоагуляции. В исследовании PROTECT AF (WATCHMAN Left Atrial Appendage System for Embolic PROTECTion in Patients with Atrial Fibrillation) [62] были рандомизированы 707 пациентов, которым проводили чрескожное закрытие ушка левого предсердия (с помощью устройства WATCHMAN) с последующей отменой варфарина (основная группа; n=463) или терапию антагонистом витамина К (МНО 2-3; контрольная группа; n=244). По эффективности в профилактике инсульта, сердечно-сосудистой смерти и системных эмболий вмешательство не уступало антикоагулянтной терапии (относительный риск 0.62; 95% ДИ 0.35–1.25). Частота нежелательных явлений (в основном осложнений вмешательства) была выше в основной группе.
4.2 Контроль частоты сердечных сокращений и ритма
4.2.1 Контроль частоты сердечных сокращений и ритма в острую фазу
Целями лечения больных с ФП в острую фазу являются профилактика тромбоэмболий и улучшение функции сердца. Решение о неотложном восстановлении синусового ритма (у пациентов с выраженными нарушениями гемодинамики) или снижении частоты желудочкового ритма (у большинства остальных пациентов) зависит от выраженности симптомов ФП.