4.2.1.3 «Таблетка в кармане»

В стационаре после перорального приема пропафенона ритм восстановился у 55 (45%) из 119 пациентов в течение 3 ч, а после приема плацебо – у 22 (18%) из 121 пациента. В небольших исследованиях пропафенон и флекаинид давали сходный эффект.

По данным одного исследования, пероральное применение пропафенона (450-600 мг) или флекаинида (200-300 мг) было безопасным (в 1 из 569 случаев отмечено развитие трепетания предсердий с быстрым проведением) и эффективным (94%; 534 из 569 эпизодов) в амбулаторных условиях [67].

Этот подход может быть полезным у подобранных пациентов с нечастыми рецидивами (от 1 раз в месяц до 1 раза в год) ФП, сопровождающимися выраженными симптомами. Прежде чем рекомендовать подобную тактику лечения, следует оценить показания и противопоказания, а также эффективность и безопасность пероральной терапии в стационаре. Пациентам рекомендуют принимать флекаинид или пропафенон при появлении симптомов ФП.

4.2.1.4 Кардиоверсия прямым электрическим током

Дефибрилляция – это эффективный метод восстановлния ритма у пациентов с ФП.

Процедура

Если пациенту не проводилась адекватная антикоагуляция в течение 3 недель или длительность ФП не превышает 48 ч, то перед кардиоверсией следует провести чреспищеводную эхокардиографию для исключения тромба в левом предсердии (рис. 5). В случае развития асистолии или брадикардии может потребоваться электрокардиостимуляция. Критерием эффективности дефибрилляции считают прекращение ФП, подтверждающееся наличием по крайней мере двух последовательных зубцов Р. Двухфазные внешние дефибрилляторы характеризуются более высокой эффективностью по сравнению с монофазными. Исследования показали более высокую частоту восстановления синусового ритма при применении двухфазного разряда.

В настоящее время существуют два стандартных варианта наложения электродов. В нескольких исследованиях было показано, что при передне-заднем их наложении эффективность кардиоверсии выше, чем при передне-боковом [78]. Если дефибрилляция оказывается неэффективной, то следует изменить положение электродов и повторить дефибрилляцию.

В амбулаторных условиях дефибрилляция возможна при отсутствии нарушений гемодинамики и тяжелого заболевания сердца. После дефибрилляции необходимо в течение по крайней мере 3 ч проводить мониторирование ЭКГ и показателей гемодинамики.

Внутренняя кардиоверсия возможна в особых ситуациях, например, во время инвазивных вмешательств, когда для введения катетера для дефибрилляции может использоваться тот же сосудистый доступ. Однако этот подход практически не используется (исключая наличие имплантированного дефибриллятора).

Осложнения

Кардиоверсия может осложниться тромбоэмболиями и аритмиями; кроме того, могут наблюдаться осложнения общей анестезии. Частота тромбоэмболий после дефибрилляции составляет 1-2%. Ее можно снизить с помощью адекватной антикоагуляции перед плановой кардиоверсией или путем исключения тромбоза левого предсердия. Частым осложнением являютя ожоги кожи. У пациентов с дисфункцией синусового узла, особенно у пожилых людей с органическим заболеванием сердца, может развиться длительная остановка синусового узла. Опасные аритмии, такие как желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков, могут наблюдаться при наличии гипокалиемии, интоксикации сердечными гликозидами или неадекватной синхронизации. Седация может сопровождаться гипоксией или гиповентиляцией, однако артериальная гипертония и отек легких встречатся редко.

Кардиоверсия у пациентов с имплантированными водителями ритма и дефибриллятором

Электрод должен находиться на расстоянии по крайней мере 8 см от батарейки водителя ритма. Рекомендуется накладывать электроды в передне-боковом положении. Предпочтительно использование двухфазного дефибриллятора, так как в этом случае для купирования ФП требуется разряд меньшей энергии. У пациентов с водителем ритма можно ожидать увеличения порога стимуляции. Такие пациенты должны находиться под тщательным наблюдением. После кардиоверсии следует проверить прибор, чтобы обеспечить его нормальную функцию.

Рецидив после кардиоверсии

Рецидивы после электрической кардиоверсии возникают в 3 фазы:

(1) Немедленный рецидив, развивающиеся в течение первых нескольких минут после дефибрилляции.

(2) Ранний рецидив, возникающий в первые 5 дней после кардиоверсии.

(3) Поздний рецидив, развивающийся более чем через 5 дней.

Факторы, предрасполагающие к рецидивированию ФП, включают в себя возраст, длительность ФП перед кардиоверсией, число предыдущих рецидивов, увеличение размера левого предсердия или снижение его функции, наличие коронарной болезни сердца, заболевания легких или митрального порока сердца. Предсердные экстрасистолы, возникающие с различными интервалами, более высокая частота сердечных сокращений и вариабельность проведения в предсердиях также повышают риск рецидива ФП.

Лечение антиаритмическими препаратами, такими как амиодарон, ибутилид, соталол, флекаинид и пропафенон, перед кардиоверсией увеличивает вероятность восстановления синусового ритма [79-81]. Некоторые пациенты с нечастыми приступами ФП (например, один или два раза в год), сопровождающимися выраженными симптомами, предпочитают повторную кардиоверсию длительной антиаритмической терапии и терапии, направленной на контроль частоты желудочкового ритма.

Рекомендации по электрической кардиоверсии

Рекомендации	Класс	Уровень	Источник
Неотложная дефибрилляция рекомендуется, если медикаментозные средства не эффективны у пациента с тахисистолической ФП и сохраняющейся ишемией миокарда, артериальной гипотонией, стенокардией или сердечной недостаточностью	I	С
Неотложная дефибрилляция рекомендуется пациентам с ФП и синдромом преждевременного возбуждения желудочков при наличии выраженной тахикардии или нестабильной гемодинамикой	IIa	B	82
Плановая дефибрилляция может быть выполнена перед длительной антиаритмической терапией у пациентов с ФП	IIa	B	46,78,83
Чтобы повысить эффективность электрической кардиоверсии и предупредить рецидивы ФП, перед вмешательством могут применяться амиодарон, флекаинид, пропафенон, ибутилид или соталол	IIa	B	79-81
При наличии выраженных симптомов, которые сохраняются несмотря на лечение, может проводиться повторная дефибрилляция	IIb	C
Для контроля частоты сердечных сокращений перед дефибрилляцией могут применяться бета-блокаторы, дилтиазем или верапамил, хотя их способность улучшать результаты кардиоверсии или эффективность в профилактике ранних рецидивов ФП не установлены	IIb	C
Дефибрилляция противопоказана пациентам с интоксикацией сердечными гликозидами	III	C