- •5. Особые группы 79
- •1. Преамбула
- •2. Введение
- •2.1 Эпидемиология
- •2.1.1 Сердечно-сосудистые исходы, связанные с фп («исходы»)
- •2.1.2 Сердечно-сосудистые и другие состояния, ассоциирующиеся с фп
- •2.2 Механизмы фп
- •2.2.1 Предсердные факторы
- •2.2.2 Электрофизиологические механизмы
- •2.2.3 Генетическая предрасположенность
- •2.2.4 Клинические корреляции
- •3. Диагностика, естественное течение и лечение
- •3.1 Определение
- •3.2 Выявление
- •3.3 Естественное течение
- •3.4 Экг методы диагностики и мониторирования фибрилляции предсердий
- •3.5. Типы фибрилляции предсердий
- •3.6. Начальное ведение пациентов
- •3.7 Наблюдение
- •4. Лечение фибрилляции предсердий
- •4.1 Антитромботическая терапия
- •4.1.1 Стратификация риска инсульта и тромбоэмболий
- •4.1.2 Антитромботическая терапия
- •4.1.2.1 Антагонисты витамина к
- •4.1.2.2 Антитромбоцитарные препараты
- •4.1.2.3 Антагонисты витамина к по сравнению с антитромбоцитарными средствами
- •4.1.2.4 Другими антиантитромботические препараты
- •4.1.2.5 Новые препараты
- •4.1.3 Современные рекомендации по антитромботической терапии
- •4.1.4. Риск кровотечений
- •4.1.5 Оптимальное международное нормализованное отношение
- •4.1.6 Особые ситуации
- •4.1.6.1 Пароксизмальная фибрилляция предсердий
- •4.1.6.2 Периоперационная антикоагуляция
- •4.1.6.3 Стабильное заболевание сосудов
- •4.1.6.4 Острый коронарный синдром и/или чрескожное интракоронарное вмешательство
- •4.1.6.5 Плановое чрескожное вмешательство на коронарных артериях
- •4.1.6.6 Инфаркт миокарда без подъема сегмента st
- •4.1.6.7 Первичном чрескожное вмешательство при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента st
- •4.1.6.8 Острый инсульт
- •4.1.6.9 Трепетание предсердий
- •4.1.7 Кардиоверсия
- •4.1.7.1 Кардиоверсия под контролем чреспищеводной эхокардиографии
- •4.1.8 Нефармакологические методы профилактики инсульта
- •4.2 Контроль частоты сердечных сокращений и ритма
- •4.2.1 Контроль частоты сердечных сокращений и ритма в острую фазу
- •4.2.1.1 Контроль частоты желудочкового ритма
- •4.2.1.2 Медикаментозная кардиоверсия
- •4.2.1.3 «Таблетка в кармане»
- •4.2.1.4 Кардиоверсия прямым электрическим током
- •4.3 Длительная терапия
- •4.3.1 Контроль ритма или частоты сердечных сокращений
- •4.3.2 Длительный контроль частоты желудочкового ритма
- •4.3.3 Медикаментозный контроль частоты желудочкового ритма
- •4.3.4 Аблация и модификация атрио-вентрикулярного узла
- •4.3.5 Длительный контроль ритма
- •4.3.5.1 Антиаритмические средства, использующиеся для удержания синусового ритма
- •4.3.5.2 Катетерная аблация левого предсердия
- •4.3.5.3 Хирургическая аблация
- •4.4 Дополнительная терапия
- •4.4.1 Ингибиторы апф и блокаторы рецепторов ангиотензина II
- •4.4.2 Антагонисты альдостерона
- •4.4.3 Статины
- •4.4.4. Полиненасыщенные жирные кислоты
- •5. Особые группы
- •5.1 Сердечная недостаточность
- •5.2 Спортсмены
- •5.3 Пороки клапанов сердца
- •5.4 Острый коронарный синдром
- •5.5 Сахарный диабет
- •5.6 Пожилые люди
- •5.7 Беременность
- •5.8 Послеоперационная фибрилляция предсердий
- •5.9 Гипертиреоз
- •5.10 Синдром Вольффа-Паркинсона-Уайта
- •5.11 Гипертрофическая кардиомиопатия
- •5.12 Заболевание легких
4.1.6.5 Плановое чрескожное вмешательство на коронарных артериях
При плановом чрескожном вмешательстве на коронарных артериях стенты с лекарственным покрытием следует применять только в определенных клинических и/или анатомических ситуациях (протяженный стеноз, поражение мелких сосудов, сахарный диабет и др.), когда они имеют достоверные преимущества перед металлическими стентами. После имплантации стента с лекарственным покрытием в течение 4 недель проводят тройную терапию антагонистом витамина К, аспирином и клопидогрелом. После имплантации металлического стента без покрытия пациентам с ФП и стабильной коронарной болезнью сердца показана длительная терапия (12 мес) пероральным антикоагулянтом в сочетании с клопидогрелом 75 мг/сут или аспирином 75-100 мг/сут. Одновременно с аспирином назначают ингибиторы протонной помпы, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов или антациды. Тройную терапию следует продолжать минимум в течение 1 месяца после имплантации стента без покрытия и значительно дольше после установки стента с лекарственным покрытием (≥3 мес после имплантации стента, покрытого сиролимусом, эверолимусом или такролимусом, и в течение ≥6 мес после установки стента с паклитакселом). В дальнейшем продолжают лечение пероральным антикоагулянтом в сочетании с клопидогрелом 75 мг/сут или аспирином 75-100 мг/сут, а также ингибиторами протонной помпы, блокаторами Н2-рецепторами или антацидами.
Если у пациентов с ФП, получающих антикоагулянтную терапию, имеется средний или высокий риск тромбоэмболий, то при чрескожном вмешательстве на коронарной артерии может оказаться предпочтительным не прерывать антикоагуляцию. В таких случаях следует использовать доступ через лучевую артерию даже фоне терапевтической антикоагуляции (МНО 2–3).
4.1.6.6 Инфаркт миокарда без подъема сегмента st
Пациентам с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST рекомендуется двойная антитромбоцитарная терапия аспирином и клопидогрелом, однако больным с ФП и умеренным или высоким риском инсульта целесообразно назначать пероральные антикоагулянты. В острой ситуации пациентам часто назначают аспирин, клопидогрел, НФГ или НМГ (например, эноксапарин) или бивалирудин и/или блокатор гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов. Стенты с лекарственным покрытием следует имплантировать только в указанных выше ситуациях (см. табл. 11). Предпочтительно не прерывать антикоагулянтную терапию и использовать доступ через лучевую терапию.
Тройную терапию антагонистом витамина К, аспирином и клопидогрелом проводят в течение 3-6 мес или более длительно у пациентов с низким риском кровотечения. У пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых тромботических оложений (оценивают с помощью индексов GRACE или TIMI) возможна длительная терапия антагонистом витамина К в комбинации с клопидогрелом 75 мг/сут (или аспирином 75-100 мг на фоне гастропротекции) в течение 12 мес.
4.1.6.7 Первичном чрескожное вмешательство при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента st
В острую фазу таким пациентам часто назначают аспирин, клопидогрел и гепарин. При наличии большого тромба могут быть использованы бивалирудин или блокаторы гликопротеиновых рецепторов. Рекомендуется механическое удаление тромба (аспирация). Учитывая высокий риск кровотечений на фоне комбинированной терапии, блокаторы гликопротеиновых рецепторов и бивалирудин не применяют, если МНО составляет >2. Тройную терапию антагонистом витамина К, аспирином и клопидогрелом продолжают в течение 3-6 мес или в течение более длительного срока у пациентов с низким риском кровотечения. В последующем проводят терапию (до 12 мес) антагонистом витамина К и клопидогрелом 75 мг/сут (или аспирином 75-100 мг/сут на фоне гастропротекции).