4.1.6.9 Трепетание предсердий

Рекомендации

Класс

Уровень

Источник

При плановом ЧКВ у пациентов с ФП и стабильной коронарной болезнью сердца целесообразно имплантировать стент без лекарственного покрытия. Применения стентов с лекарственным покрытием следует избегать. Их целесообразно имплантировать в определенных клинических и/или анатомических ситуациях (например, стеноз большой протяженности, поражение мелких сосудов, диабет и т.д.), когда они имеют значительные преимущества перед стантами без покрытия

IIa

C

После планового ЧКВ на короткий срок назначают тройную терапию (антагонист витамина К, аспирин и клопидогрел), а затем продолжают (до 1 года) лечение антагонистом витамина К и клопидогрелом 75 мг/сут (или аспирином 75-100 мг/сут в сочетании с ингибитором протонной помпы, блокатором Н2-рецепторов или антацидом)

IIa

C

После планового ЧКВ клопидогрел в комбинации с антагонистом витамина К и аспирином целесообразно применять в течение по крайней мере 1 мес после имплантации стента без лекарственного покрытия и в течение более длительного срока после установка стента с лекарственным покрытием (по крайней мере 3 мес после имплантации стента с покрытием сиролимусом и по крайней мере 6 мес после имплантации стента с покрытием паклитакселом); в последующем при необходимоности продолжают терапию антагонистом витамина К и клопидогрелом 75 мг/сут (или аспирином 75-100 мг/сут в сочетании с ингибитором протонной помпы, блокатором Н2-рецепторов или антацидом)

IIa

C

После ОКС  ЧКВ больным с ФП назначают тройную терапию (антагонистом витамина К, аспирином, клопидогрелом) на короткий срок (3-6 мес) или более длительное время при низком риске тромбоэмболии; в последующем продолжают терапию антагонистом витамина К и клопидогрелом 75 мг/сут (или аспирином 75-100 мг/сут в сочетании с ингибитором протонной помпы, блокатором Н2-рецепторов или антацидом)

IIa

C

У пациентов с очень высоким риском тромбоэмболий, получающих антикоагулянтную терапию, предпочтительно не прерывать лечение антагонистом витамина К во время ЧКВ и использовать лучевой доступ даже на фоне терапевтической антикоагуляции (МНО 2-3)

IIa

C

Если антагонист витамина К назначают в комбинации с клопидогрелом или аспирином в низкой дозе, необходимо тщательно контролировать интенсивность антикоагуляции (МНО 2,0-2,5)

IIb

C

После реваскуляризации у пациентов с ФП в течение 12 мес может применяться антагонист витамина К в сочетании с одним антитромбоцитарным препаратом, однако эта стратегия тщательно не изучалась и ассоциируется с повышенным риском кровотечений

IIb

C

У пациентов со стабильным заболеванием сосудов (отсутствие острых событий в течение >1 года) возможна монотерапия антагонистом витамина К; если в последующем не развиваются сердечно-сосудистые события, назначать антитромбоцитарные препараты не следует

IIb

C

Рекомендации

Класс

Уровень

Источник

Если длительность приступа ФП составляет ≥48 ч или не известна, то в течение по крайней мере 3 недель перед кардиоверсией и 4 недель после вмешательства необходимо проводить терапию пероральными антикоагулянтами независимо от метода восстановления ритма (дефибрилляция или пероральное/внутривенное введение антиаритмических средств)

I

B

63

Если пациенту с ФП и нарушенной гемодинамикой требуется немедленная кардиоверсия, то рекомендуется применение гепарина (внутривенное введение в виде болюса и последующая инфузия) или НМГ в терапевтической дозе

I

C

Если длительность приступа ФП составляет ≥48 ч или не известна, то после неотложной кардиоверсии рекомендуется проводить терапию пероральными антикоагулянтами в течение по крайней мере 4 недель (как и после планового восстановления синусового рима)

I

B

63

Пациентам с длительностью приступа ФП <48 ч и высоким риском инсульта при кардиоверсии рекомендуется внутривенное введение гепарина или применение НМГ в терапевтической дозе, а затем длительная терапия пероральными антикоагулянтами (МНО 2,0-3,0)

I

B

47,54,63

Если длительность приступа ФП составляет ≥48 ч, то терапию пероральными антикоагулянтами продолжают в течение по крайней мере 4 недель после неотложной кардиоверсии (как и при плановом восстановлении синусового рима)

I

B

63

У пациентов с высоким риском инсульта рекомендуется длительная терапия антагонистом витамина К (МНО 2,0-3,0)

I

B

47,54,63

Альтернативой антикоагуляции перед восстановлением ритма является кардиоверсия под контролем чреспищеводной эхокардиографии, которая позволяет исключить тромб в левом предсердии или его ушке

I

B

42

Если при чреспищеводной эхокардиографии не выявлен тромб, то кардиоверсию можно провести немедленно после начала антикоагуляции гепарином. В течение по крайней мере 4 недель после антикоагуляции проводят терапию пероральными антикоагулянтами (гепарин отменяют, когда будет достигнуто целевое МНО)

I

B

42

Если при чреспищеводной эхокардиографии выявлен тромб, то в течение по крайней мере 3 недель проводят лечение антагонистом витамина К (МНО 2,0-3,0); затем повторяют эхокардиографию, чтобы подтвердить растворение тромба

I

C

При кардиоверсии у пациентов с трепетанием предсердий рекомендуемая схема антикоагуляции соответствует таковой у больных с ФП

I

C

У пациентов с факторами риска инсульта или рецидива ФП терапию пероральными антикоагулянтами продолжают пожизненно, даже если стойко сохраняется синусовый ритм

IIa

B

63

Если при повторной чреспищеводной эхокардиографии выявлено растворение тромба, то следует провести кардиоверсию и продолжить прием пероральных антикоагулянтов в течение 4 недель или пожизненно (при наличии факторов риска)

IIa

C

Если по данным чреспищеводной эхокардиографии сохраняется тромб, то можно выбрать альтернативную стратегию лечения (контроль частоты сердечных сокращений)

IIb

C

Если длительность ФП составляет <48 ч и отсутствуют факторы риска тромбоэмболий, то до и после кардиоверсии могут быть использованы гепарин в/в или НМГ в терапевтической дозе (пероральная антикоагуляция после восстановления синусового ритма не требуется)

IIb

C