Клинические проявления шока в зависимости от объема кровопотери

Фаза развития шока	Клинические симптомы				Объем кровопотери (мл)
	артериальное давление	частота сердечных сокращений	диурез	прочие
Кровообращение нарушено	Норма	Норма	Норма	Отсутствует	450-550 (10%)
Компенсированный шок	Умеренная гипотензия, снижение ЦВД	Умеренная тахикардия до 100 в 1 мин.	Норма	Бледность	700-1300 (15-25%)
Декомпенсирован- ный обратимый шок	50-70 мм рт. ст., низкое пульсовое давление	Тахикардия до 120 в 1 мин	Олигурия	Бледность, холодный пот, беспо- койство	1300-1800 (25-35%)
Декомпенсирован- ный необратимый шок	40-60 мм рт. ст. гипотензия более 12 ч	Тахикардия >120 в 1 мин.	Анурия	Сознания нет, крайняя бледность, холодный пот	2000-2500 (до 50%)

ДИaГНocтикa, определение тяжести и прогноза течения шока

Для достоверной оценки состояния больного, находящегося в шоке, требуется контроль объема циркулирующей крови, сердечного выброса, периферического кислотно-основного состояния и ряда других параметров. Однако при массовом поступлении пораженных провести такие исследования трудно, да и вряд ли они вообще возможны.

За последние годы все большее место в практике врача занимает комплекс простых приемов и показателей, характеризующих адекватность гемодинамики в целом. В этот комплекс входят: 1) измерение артериального давления; 2) регистрация центрального венозного давления; 3) определение почасового диуреза; 4) характеристика цвета и температуры кожных покровов конечностей.

Артериальное давление - крайне важный показатель системной гемодинамики, косвенно характеризующий такие жизненно необходимые величины, как мозговой и коронарный кровоток. В частности, при систолическом артериальном давлении ниже 60 мм рт.ст. нарушается регуляция мозговых сосудов, вследствие чего объем мозгового кровотока начинает пассивно следовать за уровнем артериального давления. Таким образом, при артериальной гипотензии резко уменьшается перфузия мозга. Однако артериальное давление не отражает состояние органного и тканевого кровотока в других частях тела (кромe мозга и сердца). Между тем доступность и распространенность методики измерения артериального давления, к сожалению, заставляют большинство врачей считать его уровень самым главным и подчас единственным критерием тяжести состояния больных. Это нередко побуждает врача лечить не больного, а его «артериальное давление». Совершенно ясно, что сам по себе этот важный показатель недостаточен для оценки гемодинамики.

В противном случае нормальные, а тем более высокие цифры артериального давления будут лишь маскировать гиповолемию, оттягивать восполнение объема циркулирующей крови и способствовать появлению декомпенсации кровообращения.

Для измерения центрального венозного давления (ЦВД) т.е. давления в правом предсер-дии или в крупных венах, находящихся в грудной полости, в центральную вену вводят катетер, к которому подсоединяют аппарат Вальдмана. Нулевую отметку его шкалы устанавливают на уровне средней подмышечной линии. ЦВД характеризует венозный приток (в основном зависящий от ОЦК) и способность миокарда справиться с этим притоком. Общепринятые нормы для ЦВД, приводимые разными авторами, колеблются в пределах 60-140 мм вод. ст.

Почасовой диурез является чрезвычайно важным показателем, характеризующим орган-ный кровоток. В норме он составляет не менее 30 мл/ч.

Цвет и температура кожных покровов конечностей дают представление о перифери-ческом кровотоке.

Холодная бледная кожа с бледными ногтями чаще всего подтверждает диагноз центра-лизации кровоо6ращения, что обычно сопровождается повышением артериального давления (особенно диастолического - 130/90-140/100 мм рт.ст). Это иногда дает повод врачу уменьшить темп вливаний или даже вовсе прекратить их. При проверке оказывается, что у таких больных ОЦК составляет около 40-50% от должного. Появление "мраморности" кожи, цианотичных ногтей, цвет которых при надавливании легко становится белым (и это «пятно» очень медленно восстанавливается), заставляет думать о переходе от спазма периферических сосудов к их парезу, что служит грозным симптомом надвигающейся необратимости состояния. Длитель-ность наполнения капилляров ногтевого ложа после надавливания в норме не более 1-2 с., при шоке - более 2 с.

Существует объективный критерий оценки гемоперфузии периферических отделов конечностей. Это так называемый ректально-кожный градиент температуры (РКГТ), который является интеграционной температурной характеристикой микроциркуляции. Этот показатель доступен и прост для определения и рассчитывается как разность между температурой в просвете прямой кишки на глубине 8-10 см и температурой кожи на тыле стопы у основания 1 пальца. Он достаточно надежен и, что особенно важно, высокоинформативен для оценки тяжести шокового состояния пострадавшего. В норме РКГТ составляет 3-5°С. Увеличе-ние его более чем до 6-7°С свидетельствует о наличии шока. Важно, что РКГТ позволяет объективно оценивать состояние микроциркуляции как при гипотензии, так и при нормо- или гипертензии. Увеличение его свыше 16°С указывает на вероятность летального исхода в 89% случаев. Наблюдение за динамикой РКГТ позволяет контролировать эффективность противошоковой терапии и дает возможность прогнозировать исход течения шока.

Диагностическое и прогностическое значение имеет также определение температуры венозной крови в центральной вене. При шоке эта температура может снижаться до 30°С. При положительной динамике патологического процесса температура смешанной венозной крови повышается, при отрицательной – снижается.

В качестве диагностического критерия при травматическом шоке целесообразно оценить эффект от противошоковой терапии. Так, отсутствие прессорной реакции на внутривенное введение норадреналина (15 мг в 500 мл раствора) либо на внутриартериальное нагнетание крови или кровезаменителей свидетельствует о наличии необратимого шока.

Диагностические и прогностические тесты при травматическом шоке

Ректально-кожный градиент температуры (РКГТ)

Норма 3-5° С

Шок 6-16° С

Неблагоприятный прогноз: 1. РКГТ свыше 16°С. 2. Температура венозной крови < 30°С. 3. Отсутствие прессорной реакции на внутривенное введение норадреналина (15 мг в 500 мл раствора) или внутриартериальное нагнетание крови (или кровезаменителей).

Как дополнение можно использовать сравнение ректальной и подмышечной темпера-туры: если последняя ниже первой более чем на 1°С, перфузия периферических тканей, вероятно, снижена.

Таким образом, динамика изменений описанных выше показателей в совокупности с учетом фактора времени помогает врачу клинически представить степень дефицита ОЦК, величину сердечного выброса и периферического сопротивления сосудов. Конечно, такая оценка не будет количественной, однако врач сможет определить направление сдвига этих показателей, а это, может быть, самое главное.

Оценка тяжести шока - один из ключевых вопросов проблемы диагностики и лечения. Наиболее распространенной до недавнего времени была классификационная схема, согласно которой ориентиром для определения тяжести шока является величина систолического давления, а также индекс Альговера, представляющий собой отношение частоты пульса к величине систолического давления.

Основные критерии оценки тяжести травматического шока и величины кровопотери

Степень шока	Систолическое давление (мм рт. ст.)	Индекс Альговера	Объем кровопотери, л	% от ОЦК	Сознание
I	>90	0,7-0,8	до 1	10	Сохранено
II	70-90	0,7-0,8	1-1,5	20	Сохранено
III	50-70	>1,2	1,5-2	30	Сопор

Шок IV степени (терминальное состояние): - предагония (систолическое давление > 50 мм рт. ст., дыхание поверхностное, сознания нет); - агония (давление не определяется; дыхание редкое, судорожное, с участием вспомогательной мускулатуры); - клиническая смерть (остановка сердца и дыхания, арефлексия).

Однако указанное деление на степени очень условно, не отражает характера изменений, происходящих в организме при шоке, и не ориентирует на прогноз. Как видно из таблицы, сте-пени шока примерно соответствуют описанным ранее фазам компенсированной (I и П степени в таблице), декомпенсированной обратимой (Ш степень) и декомпенсированной необратимой (IV степень).

На основании комплексной динамической оценки приведенных показателей можно с успехом контролировать состояние пострадавших, судить об эффективности осуществляемых противошоковых мероприятий.

Приведенные классификационные схемы травматического шока не встречают принци-пиальных возражений с точки зрения клинической логики. Вместе с тем они нивелируют многообразие клинических проявлений тяжелых травматических повреждений.

Современная классификационная схема травматического шока предусматривает диффе-ренцирование по критерию "жив-мертв", основанное на данных прогноза. Кроме ответа на вопрос, выживет или погибнет пострадавший, целесообразно иметь прогностическую информа-цию о характере течения шока, а именно: какова будет его длительность при благоприятном исходе и какова будет продолжительность жизни при неблагоприятном исходе шока.

Прогностическая информация может быть получена с помощью специальной многомер-ной шкалы, примером которой может быть шкала, предложенная Г.И. Назаренко (1994). Она содержит сведения о возрасте пострадавшего, состоянии системной гемодинамики, характере (открытые или закрытые переломы и т.д.) и локализации повреждения. Шкала реализована в виде бланка одноразового применения.

Необходимо помнить, что прогноз исхода шока не является окончательным вердиктом для пострадавшего. Данные прогноза ни в коем случае не следует возводить в абсолют. Вместе с тем их нельзя и недооценивать: они должны рассматриваться как критерий для определения тяжести состояния пациента в данный момент.

Наряду с результатами клинико-лабораторных и инструментальных исследований прогноз служит основой для сортировки пострадавших при массовых поступлениях на этапах медицин-ской эвакуации, выработки тактики лечения, определения программы инфузионно-трансфу-зионной терапии, выбора времени проведения и объема оперативного вмешательства.