7. План проведения практического занятия

1.	Вступление..............................................................................................................	5 минут
2.	Острая лучевая болезнь (ОЛБ). Другие острые формы радиационных пора-жений. ОЛБ у потерпевших при ликвидации последствий аварии на АЭС. Лечение ОЛБ. Комбинированные радиационные поражения. Хроническая лучевая болезнь. Действие малых доз радиации на организм человека и проблема отдаленных результатов……………………………………………...	60 минут
3.	Ответы на контрольные вопросы……. ...............................................................	10 минут
4.	Подведение итогов занятия...................................................................................	5 минут
	Всего…………………………………………........................................................	80 минут

8. Методика проведения занятия.

Занятие начинается с проверки по списку студентов, объявления темы, цели и плана заня-тия. Дальше идет преподавание и разбор учебных вопросов, которые рассматриваются на заня-тии. Проверка подготовки студентов к занятию проводится в ходе изучения учебных вопросов. В конце занятия проводится исходный контроль усвоения знаний путем ответов на контрольные вопросы, подводится итог занятия и задается задание к следующему занятию.

9. Перечень теоретических вопросов.

Радиационные поражения могут возникать у личного состава войск при действии проникающей радиации ядерного взрыва, бета- и гамма-излучения на следе радиоактивной тучи, а также у лиц, которые работают с источником ионизирующих лучей при нарушении правил техники безопасности.

Клиника поражений имеет разные проявления и зависит от многих факторов (вида боеприпаса, поглощенной дозы, кратковременности или длительности, равномерности или неравномерности облучения, внешнего или внутреннего действия).

В боевой обстановке радиационные поражения могут встречаться как в чистом виде, так и в комбинации с травмами и ожогами (комбинированные радиационные поражения). Они будут абсолютно преобладать над другими при ядерном взрыве сверхмалой мощности, особенно нейтронного оружия. Доза внешнего облучения человека, который находится на зараженной территории, зависит от срока пребывания на ней, силы экспозиционной дозы гамма-излучения, коэффициента защиты укрытий и убежищ.

В результате поражающего действия значительных доз ионизирующего излучения развивается лучевая болезнь. В боевых и экстремальных условиях самое большое значение имеет возможность возникновения острой лучевой болезни. Вследствие действия ионизирующего излучения в организме возникают сложные физические, физико-химические и биологические процессы, которые можно условно разделить на четыре этапа:

- первый - физический процесс поглощения энергии с ионизацией биомолекул и возбуждением их атомов;

- второй - образование высокоактивных радикалов;

- третий - физиологические изменения в организме, которые проявляются повреждением радиочувствительных тканей (лимфоидная, эпителий кишек);

- четвертый - поражение органов кровообразования, что является руководящим фактором в патогенезе лучевой болезни.

Вследствие уменьшения количества лейкоцитов и тромбоцитов в крови наблюдается снижение реактивности организма пораженного, теряется природный иммунитет, поэтому даже сапрофиты приобретают свойства патогенных микроорганизмов, что приводит к развитию инфекционно-воспалительных осложнений.

Общая интоксикация и патологическая импульсация пораженных тканей и органов также способствуют нарушению функций центральной нервной и эндокринной систем и дальнейшему углублению патологического процесса. Для этого патологического процесса характерными являются:

- дистрофические изменения во всех органах;

- опустошение костного мозга;

- возникновение геморрагического синдрома;

- развитие инфекционных осложнений.

Радиационные поражения классифицируют:

- по виду ионизирующего излучения (альфа, бета, гамма, нейтронное, рентгеновское и т.п.), а также по его энергии и дозе;

- по локализации источника (внешнее, внутреннее, смешанное);

- по распределению дозы в организме (равномерное, неравномерное, местное);

- по продолжительности излучения (кратковременное, продолжительное).

Биологическое действие ионизирующего излучения зависит от интенсивности дозы, его пространственного размещения на теле, вида лучей и реактивности организма.

Поражающее действие радиации в основном определяется величиной энергии излучения, которое поглощено тканями.

Массовые радиационные поражения могут возникать вследствие действия:

1) кратковременного равномерного внешнего общего гамма- и нейтронного излучения - развивается острая лучевая болезнь;

2) пролонгированного и, возможно, повторного общего внешнего излучения - развивается хроническая лучевая болезнь;

3) кратковременного неравномерного внешнего гамма- и нейтронного излучения - образуются радиационные ожоги;

4) сочетания радиационного действия внешнего гамма-излучения, аппликаций радиоактивных веществ на кожу и слизистые оболочки и попадания их вглубь организма - возникают сочетанные радиационные поражения;

5) комбинации радиационных поражений с травмами, ожогами и другими поражениями - приводят к появлению комбинированных радиационных поражений.

Острая лучевая болезнь (ОЛБ)

Острая лучевая болезнь развивается при одноразовом, повторном или продолжительном (от нескольких часов до 1-3 суток) внешнем гамма- и нейтронном облучении всего тела или большей части его в дозе, которая превышает 1 грей (100 рад).

Это заболевание характеризуется периодичностью течения и полисиндромностью клинических проявлений, среди которых главными являются симптомы поражения системы кровообразования, кишечника, сердечно-сосудистой и нервной систем.

Особенности клинических проявлений и степень тяжести заболевания определяются многими факторами: суммарной дозой облучения, мощностью, видом излучения, равномерностью облучения тела и индивидуальными особенностями организма.

Неравномерность облучения существенным образом зказывается на характере заболевания. Облучение разных частей тела сопровождается разными патофизиологическими эффектами и клиническими проявлениями, что связано с разной степенью поражения отдельных органов и систем.

Тягчайшие формы ОЛБ при неравномерном действии радиации на организм возникают после облучения органов брюшной полости. Влияние относительно равномерного радиационного излучения высокой мощности в основном определяется дозой облучения, в зависимости от уровня которой в клинической картине руководящим становится симптомокомплекс поражения той или иной системы кровообразования - костномозговая форма, кишечника - кишечная форма, сердечно-сосудистой и нервной систем - токсемическая форма и головного мозга - церебральная форма (табл. 1).

Таблица 1. Клинические формы и степени тяжести острой лучевой болезни в зависимости от величины поглощенной дозы (по А. К. Гуськовой).

Доза облучения, Гр	Клиническая форма	Степень тяжести	Прогноз
1-2	костномозговая I	легкая	абсолютно благоприятный
2-4	костномозговая II	средней тяжести	относительно благоприятный
4-6	костномозговая III	тяжелая	сомнительный
6-10	костномозговая IV	очень тяжелая	неблагоприятный
10-20	кишечная	очень тяжелая	абсолютно неблагоприятный (летальность 100%)
20-80	токсемическая	очень тяжелая	абсолютно неблагоприятный (летальность 100%)
свыше 80	церебральная	очень тяжелая	абсолютно неблагоприятный (летальность 100%)

Доза облучения в 1-10 грей вызывает поражение кроветворных тканей, поэтому эта форма названа костномозговой. Доза облучения до 20 грей, кроме органов кроветворения, резко по-ражает кишечный эпителий, вследствие чего изменения, которые возникают в кишечнике, слу-жат причиной смерти в ближайшие несколько дней, еще до развития глубоких нарушений в ор-ганах кроветворения, соответственно, эта форма названа кишечной. Облучение в дозе свыше 20 грей приводит к возникновению токсемической и церебральной форм радиационного пора-жения, для которых характерно нарушение функции центральной нервной системы в резуль-тате первичного действия ионизирующего облучения или влияния токсичных веществ, кото-рые циркулируют в крови. Смерть при возникновении этих форм наступает в ближайшие часы.

Течение лучевой болезни в значительной мере зависит от общего состояния организма, на-личия сопутствующих заболеваний, переохлаждения, недостаточного питания и др. факторов.

Так называемая типичная или костномозговая форма ОЛБ, при которой основным патогенетическим механизмом развития заболевания является поражение органов кроветворе-ния, сопровождается возникновением ведущего клинического проявления - синдрома пангемоцитопении и тесно связанных с ней синдромов кровотечения и инфекционных осложнений.

Изменения в системе крови обуславливаются угнетением и отклонением процессов тканевой регенерации, повреждениями клеток костного мозга, лимфатических узлов и крови; повышением проницаемости капилляров и кровопотерей. Ведущим фактором в нарушении кроветворения является угнетение клеточной регенерации как в результате прямого действия облучения на кроветворные клетки, так и вследствие изменения нервно-трофической и эндокринной регуляции гемопоеза.

Гематологические изменения характеризуются фазностью и отвечают степени радиационного поражения. Фазность и последовательность изменений состава элементов крови зависят от неодинаковой радиочувствительности, продолжительности жизни и сроков регенерации отдельных кроветворных тканей. Более всего поражаются лимфоциты и эритробласты. Сразу после облучения в костномозговом кроветворении наблюдают снижение митотической активности, уменьшение молодых генераций всех клеток и относительное увеличение зрелых форм. Морфологическая картина костного мозга подвергается ряду фазовых преобразований: сначала преобладают распад и дегенерация элементов, позднее развивается фаза гипоплазии и аплазии, за ней - фаза интенсивной регенерации.

В периферической крови в первые двое суток после облучения обнаруживают нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, относительную и абсолютную лимфопению, нередко - умеренный ретикулоцитоз. На протяжении первой недели наблюдают снижение числа тромбоцитов и лейкоцитов, лимфоцитопению и нарастающую ретикулоцитопению, появляются гигантские нейтрофилы с гиперсегментированным ядром. На второй неделе течения болезни прогрессируют нейтропения и тромбоцитопения, сохраняется выраженная лимфопения, постепенно нарастает анемия, выявляют дегенеративные изменения в клетках. На 4-5 неделе начинается восстановление кроветворения, сначала выявляют молодые гранулоциты, увеличивается число моноцитов, возникают ретикулоциты. Нормализация кроветворения происходит через фазу развития гиперпластической реакции костного мозга, но показатели периферийной крови остаются неустойчивыми.

Повышенная кровоточивость при лучевой болезни обусловлена ростом проницаемости сосудистой стенки, нарушением систем свертывания крови, фибринолитической и кининовой, снижением числа тромбоцитов. Главными причинами развития кровоточивости является тромбоцитопения и качественное изменение свойств кровяных пластинок.

Клинические проявления кровоточивости - кровоточивость десен, кровоизлияния на слизистых оболочках и коже, носовые кровотечения, кровохарканье, маточное и кишечное кровотечения - по обыкновению возникают на 3-4 неделе заболевания, а при чрезвычайно тяжелых случаях появляются раньше (в конце первой - в начале второй недели) и имеют четкую выраженность.

Инфекционные осложнения являются характерными для тяжелых форм радиационного поражения. Облучение приводит к резкому снижению иммунной сопротивляемости организма и сопровождается активизацией и генерализацией аутофлоры с вторичным эндогенным инфицированием организма. В результате аутоинфицирования в сочетании с комплексом экзогенной инфекции возникают такие проявления лучевой болезни, как лучевой сепсис, пневмонии, некротические тонзиллиты, энтероколиты. При лучевой болезни могут активизироваться скрытые очаги инфекции, а также некоторые инфекционные заболевания у бациллоносителей.

В клиническом течении костномозговой формы ОЛБ выделяют такие периоды:

I период - первичная реакция;

II период - скрытый (латентный), или относительного клинического благополучия;

III период - выраженных клинических проявлений (разгара);

IV период - восстановления (завершения).

Они четко выражены при поражениях средней и тяжелой степеней.

Клинические проявления в период первичной реакции характеризуются преобладанием нервно-регуляторных нарушений рефлекторного характера. К ним принадлежат диспепсический синдром, перераспределительные сдвиги в картине крови и изменения деятельности разных анализаторов. Наряду с этим, проявлялись некоторые симптомы прямого поражающего действия радиации на лимфоидную ткань и костный мозг (начальная лимфопения), эпителий кишечника, яичек, признаки нарушения деятельности нервной системы в виде общемозговых и, реже, очаговыхневрологических симптомов.

При исследовании крови наблюдают нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкофор-мулы влево, относительную и абсолютную лимфопению, склонность к ретикулоцитозу.

Проявления первичной реакции ОЛБ начинаются в скором времени после облучения. При больших дозах радиации первые признаки острой лучевой болезни могут появиться через несколько минут, а при меньших - через несколько часов после облучения. Наблюдают незначительное возбуждение пораженного, которое в скором времени сменяется угнетением. Развивается общая слабость, появляются головная боль, отвращение к пище, сильная жажда, тошнота, рвота (иногда многоразовая), боль в животе, тахикардия, иногда повышается температура тела.

При тяжелых поражениях все проявления первичной реакции выраженные, при легких - могут быть незначительными или вообще не проявляться. В тяжелых случаях первый период длится 2-3 дня, в легких - несколько часов. В дальнейшем самочувствие потерпевшего, при отсутствии других отягощающих факторов, значительно улучшается и начинается второй период ОЛБ - скрытый (латентный), или мнимого благополучия, потому что в это время отсутствуют очевидные признаки радиационного поражения.

Продолжительность его зависит от дозы облучения и длится от 2 до 5 недель. Пораженные почти не жалуются на состояние здоровья и могут (при легкой степени поражения, а порой и при поражениях средней тяжести) вести боевые действия и выполнять разные работы. Как правило, уменьшается общая слабость, исчезают сонливость, головная боль, улучшается аппетит. Но могут оставаться повышенная потливость, значительная лабильность пульса и артериального давления. При тяжелой форме лучевой болезни скрытый период короткий, в некоторых случаях может отсутствовать.

В латентном периоде состояние кроветворной системы не стабилизируется. Гибель молодых клеточных элементов при задержке процессов их образования и поступлении зрелых элементов в кровеносное русло приводит к постепенному опустошению костного мозга. Выраженность и скорость этого процесса определяются, в основном, дозой облучения (тяжестью заболевания). На 3-4 день от начала заболевания нейтрофильный лейкоцитоз сменяется лейкопенией, которая обусловлена померным уменьшением числа нейтрофилов при наличии стойкой лимфоцитопении. Стойкая лимфоцитопения в первые трое суток, степень и срок начала нейтропении и тромбоцитопении имеют существенное значение при определении тяжести ОЛБ. В последние дни этого периода начинают выпадать волосы (эпиляция). Ухудшение состояния пораженных свидетельствует о начале третьего периода острой лучевой болезни - периода выраженных клинических проявлений (разгара). Он характеризуется глубоким поражением системы кроветворения, угнетением иммунитета, развитием инфекционных осложнений, язвенно-некротическими изменениями в слизистых оболочках, а также геморрагическими проявлениями. Ухудшается самочувствие, нарастает общая слабость, повышается температура тела. Выраженность лихорадки зависит от тяжести поражения и может проявляться как кратковременным субфебрилитетом, так и продолжительным повышением температуры тела в пределах 39-40° С.

При тяжелой форме поражения на коже пострадавших появляются группы петехиальных высыпаний или кровоизлияния больших размеров. Десна отекают и кровоточат при малейшем повреждении. На слизистой оболочке языка, твердого и мягкого неба возникают кровоизлияния, а на миндалинах - участки некроза. Кроме геморрагий, угрозу для жизни пострадавших представляют инфекционные осложнения, которые чаще всего проявляются в виде своеобразных пневмоний. Резко ухудшается аппетит, значительно уменьшается масса тела. Учащается пульс, артериальная давление может снижаться. Течение болезни в этот период часто напоминает септическое состояние. Появляются неврологические симптомы: выраженная слабость, головная боль, вялость, депрессия, менингиальные симптомы. Выраженность расстройств кроветворения отвечает полученной дозе радиации. В тяжелых случаях возникает глубокая пангемоцитопения. Число лейкоцитов уменьшается до 0,2-0,05х 10⁹ в 1 л, прогрессирует анемия, костный мозг - гипо- или апластичный. На пике заболевания наблюдают расстройства гемокоагуляции во всех фазах.

При бактериальном исследовании в период выраженных клинических проявлений (активизации инфекции) из крови и костного мозга высеивается разная флора, чаще всего кишечная палочка, стафилококк и стрептококк.

Период разгара длится от 2 до 4 недель. Потом наступает длинный период восстановления, который начинается с признаков обновления кроветворения. В периферической крови появляются одиночные молодые формы клеток, в дальнейшем через несколько дней увеличивается число лейкоцитов, тромбоцитов, ретикулоцитов. В костном мозге наблюдается картина бурной регенерации с большим числом бластных форм, митозов, прогрессирующим увеличением общего количества миелоцитов. Одновременно с началом регенерации кроветворения и увеличением числа нейтрофилов происходят критическое падение температуры тела, улучшение общего состояния, исчезают признаки кровоточивости. Но медленно восстанавливаются нарушенные функции, на протяжении длительного времени имеются астенизация, вегетативно-сосудистая дистония, лабильность гематологических показателей, расстройства функционального состояния гипофиз-адреналовой системы, ряд трофических и обменных нарушений.

Период восстановления в тяжелых случаях длится от нескольких месяцев до 1 года, а иногда затягивается на много лет, на протяжении которых проявляются остаточные явления или отдаленные соматические и генетические последствия. К отдаленным последствиям принадлежат астеновегетативный синдром, сокращение продолжительности жизни, развитие катаракты, снижение способности к зачатию, склонность к возникновению лейкозов и новообразований. Генетические последствия преимущественно оказываются не у самого потерпевшего, а у его потомков и проявляются увеличением недостатков развития, ростом детской смертности, числом выкидышей и мертворожденных. Степень генетических и соматических последствий возрастает по мере увеличения дозы радиационного поражения. Выраженность симптомов в том или ином периоде и продолжительность отдельных периодов определяются степенью тяжести лучевой болезни.

Различают острую лучевую болезнь первой (легкая), второй (средняя), третьей (тяжелая) и четвертой (чрезвычайно тяжелая) степени.

Острая лучевая болезнь І степени развивается при облучении в дозе 1-2 грей (100-200 рад). Она характеризуется слабовыраженными проявлениями в виде умеренных признаков астенизации, вегетативных, сосудистых, гематологических и обменных изменений. В некоторых случаях заболевание не имеет четко выраженных периодов и проявлений первичной реакции. Если первичная реакция возникает, то она слабовыражена, ограничивается умеренной общей слабостью, головной болью, тошнотой, одноразовой рвотой. Все эти явления не сопровождаются снижением трудоспособности и прекращаются в день облучения. Наступает клиническое "выздоровление" больных, большинство из которых в этом периоде не ощущают каких-либо расстройств и лишь при специальных исследованиях можно определить у них признаки астенизации, вегетативно-сосудистой дистонии, неустойчивых показателей крови с тенденцией к лимфопении, нейтропении и тромбоцитопении.

Скрытый период длится до пяти недель, при этом очень важно определить переход заболевания в третий период, который при лучевой болезни І степени правильнее назвать не периодом разжигания, а периодом более выраженных клинических проявлений. В этом периоде в больных ухудшается самочувствие, усиливаются явления нейрососудистой дистонии, теряются аппетит и сон, количество лейкоцитов уменьшается к ХІ09-3 • 109 в 1 л крови, тромбоцитов - до 60 • 109-80 • 109 в 1 л. Все эти изменения хранятся на протяжении 1-2 недель, из второго месяца после поражения наблюдается восстановления трудоспособности.

Острая лучевая болезнь II степени возникает после облучения в дозе 2-4 грей (200-400 советов) и характеризуется наличием четко выраженных периодов. Первичная реакция начинается через 2 часа и позднее, может длиться до двух суток. Проявляется дурнотой и повторным рвотой, общей слабостью, головной болью, умопомрачением, субфебрилитетом. Скрытый период длится до трех недель. В это время в больных наблюдают признаки воздержанной астенизации и вегетативно-сосудистой дистонии, снижение количества лейкоцитов и тромбоцитов. Период разжигания чаще всего начинается из повышения температуры тела, ухудшение самочувствия, появления клинических признаков, кровоточивости, инфекционных осложнений. Прогрессируют нарушения в системе крови, возникают выраженная лейкопения (1,5 • 109-0,5 • 109 в 1 л), тромбоцитопения (20 • 109-50 • 109 в 1 л), воздержанная анемия, ускорение СОЕ до 25-40 мм/ч. Оказывается гипоплазия костного мозга. Период разжигания длится от 2 до 3 недель.

Выздоровление наступает медленно, начинается с появления признаков восстановления процесса кровообразования, снижение температуры тела, улучшение самочувствия. Больные нуждаются в лечении в условиях стационара на протяжении 1-1,5 месяца, а после этого могут быть выписанные на амбулаторное лечение или направленные в санаторий. Ориентировочно можно считать, что только в 50 % лиц, которые перенесли ОЛБ ІІ степени, через 2-3 месяца после поражения могут восстановиться боеспособность и трудоспособность.

Острая лучевая болезнь III степени возникает при облучении в дозе 4-6 грей (400-600 советов). В скором времени после облучения (через 30-60 минут) появляется бурная первичная реакция, которая длится до 3 суток. В начале ее в больных могут наблюдаться возбуждения, сильная головная боль, умопомрачение, резкая слабость и адинамия. Особенно характерные диспепсические проявления (дурнота, многоразовое рвота). Также наблюдаются гиперемия кожи, субфебрильная температура тела. В периферической крови отмечаются выраженный нейтрофильный лейкоцитоз и глубокая лимфопения.

Скрытый период сокращается до двух недель, на протяжении которых в больных можно заметить ряд субъективных разладов: повышенная усталость, нарушение сна, общая слабость, снижение аппетита, периодический головной боль. Наблюдают лабильность пульса, снижение артериальной давки, из конца второй недели начинает выпадать волосы. Уменьшается количество лейкоцитов, тромбоцитов, исчезают ретикулоцити; в конце скрытого периода появляются проявления анемии.

При переходе заболевания в период разжигания резко ухудшается общее состояние, возникает стойкая высокая трясучка, которая сопровождается ознобами и густой потливостью. В крови высеивают микробы (кишечная палочка, стафилококк, пневмококк, стрептококк). Развиваются геморагичные проявления - множественные кровоизлияния на коже, а также кровотечения - носу, желудку, маточные и кишечные, длится выпадения волос, возникают язвенно-некротический стоматит, гингивит, тонзиллит, пневмония, резко снижается масса тела. Количество лейкоцитов уменьшается (до 0,5 • 109 -0,1 • 109 в 1 л), наблюдают глубокую тромбоцитопению (до 10 • 109 в 1 л), выраженную анемию; длится время свертывания крови, увеличивается продолжительность кровотечения за Дюке; возбуждается ретракция кровяного сгустка, СОЭ ускоряется до 40-60 мм/ч, характерная для этого периода выраженная диспротеинемия. В костном мозге возникает картина опустошения, в его мазках встречаются атипичные лимфоциты, одиночные измененные сегментоядерные нейтрофилы, плазматические и ретикулярные клетки. Период разжигания длится от 1,5 до 2,5 недель. Начиная с третьей недели заболевания, часть больных умирает. При благоприятному течению болезни симптомы постепенно стихают и заболевание переходит в период выздоровления, когда наблюдается разное за темпом и продолжительностью восстановления функционального состояния отдельных органов и систем. Особенно бурно и за короткий промежуток времени восстанавливается кровообразование. На протяжении нескольких дней картина. Из опустошенной превращается в гиперплазированную, в периферической крови развивается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево за счет образования юных форм. После появления первых признаков восстановления больные должны 4-6 недель лечиться в стационарных условиях. В дальнейшем их общее состояние улучшается настолько, что они могут быть переведешь на режим дома отдыха или санатория сроком на 1,5-2 месяца.

Острая лучевая болезнь IV степени возникает после облучения в дозе свыше 6 грей (600 советов). Почти сразу после облучения (через 5-20 минут) развивается резко выраженная первичная реакция, которая проявляется беспрерывным рвотой, адинамией, коллапсом, иногда - психомоторным возбуждением, проносом. Больного беспокоят сильную головную боль, умопомрачение, жажда, иногда омрачает сознание. Наблюдают выраженную гиперемию кожи и склер, температура тела повышается до 39° С. Эти симптомы первичной реакции, периодически усиливаясь и затихая, длятся до четырех суток, І в дальнейшем, без четко выраженного скрытого периода (или через несколько дней после относительного улучшения самочувствия) на них наслаиваются симптомы разжигания болезни, которые характеризуются ранними и прогрессирующими разладами кровообразования (опустошение костного мозга в первую неделю и развитие агранулоцитоза), раннем присоединением инфекционных осложнений и ранним возникновением кровоточивости. На второй неделе заболевания на фоне высокой горячки, выраженной кровоточивости, крайне неудовлетворительного состояния могут оказываться тяжелые кишечные разлады с развитием обезвоживания, прогрессирующего нарушения функционального состояния центральной нервной и сердечно-сосудистой систем, нырок. Смерть большинства больных наступает в конце второй недели. Выздоровление возможное при применении всех средств комплексной терапии, включая трансплантацию костного мозга.

Диагностика лучевой болезни имеет целью решения двух тесно связанных между собой задач: установление дозы облучения и определение степени тяжести заболевания. В процессе установления диагноза используют анамнестические, дозиметрические и клинико-лабораторные данные.

Дозиметрический контроль является важным элементом в диагностике острой лучевой болезни, он позволяет прогнозировать тяжесть хода и прогноз для жизни. Данные о дозе облучения устанавливают с помощью физической дозиметрии (индивидуальные и групповые дозиметры). При определении на основе показателей дозиметра в рентгенах, поглощенной дозы в советах принимают во внимание, которое 1 советов приблизительно отвечает 0,6 рентгена при одностороннем облучении и 0,9 рентгена при многостороннем облучении, например, на следе радиоактивной тучи. Практически при использовании одного дозиметра, особенно при неравномерном облучении, тяжело рассчитывать на получение достоверных данных о величине поглощенной дозы. Через это в диагностике лучевой болезни главное значение имеют клинические проявления в разные периоды заболевания, глубина и темп развития гематологических разладов, а также некоторые другие изменения в организме, которые характеризуют тяжесть облучения. Особенности поражения от действия нейтронного облучения

Анализ экспериментальных данных о течении острой лучевой болезни от нейтронного облучения показывает, что клиническая картина заболевания принципиально не отличается от лучевой болезни, которая возникает при действия одинаковых доз гамма-излучения, но характеризуется некоторыми особенностями. К ним принадлежат, прежде всего , довольно раннее начало первичной реакции, более четкая ее выраженность и длиннее продолжительность. Скрытый период сравнительно короче и лишь при легких формах превышает две недели. Он характеризуется отсутствием полного клинического благополучия. Период разгара растягивается к месяцу и дольше. Из синдромных проявлений характерными есть довольно раннее развитие желудочно-кишечных разладов, выраженной кровоточивости, тяжелых септических осложнений, органических поражений печени, кишечника, нервной системы, надпочечных желез, гонад. Растянутые также восстановительный и реабилитационный периоды; у лиц, которые перенесли ОЛБ вследствие нейтронного облучения, чаще, как поздние осложнения, развиваются заболевания крови, злокачественные новообразования, катаракта.

Острая лучевая болезнь от сочетанного облучения

Острая лучевая болезнь от сочетанного облучения возникает при одновременному или последовательному действию на организм человека внешнего относительно равномерного или неравномерного ионизирующего излучения, а также инкорпорации (попадание вглубь) продуктов ядерного деления (ПЯД) и их аппликации на кожных покровах, слизистых оболочках.

Удельное значение внешнего облучения, инкорпорации, аппликации ПЯД в формировании степени тяжести радиационного поражения определяется их отдельным вкладом в общую дозу облучения организма и, что особенно важно, в дозу облучения наиболее пораженного, так называемого "критического" органа. Это предопределяет сложность клинической картины и своеобразное течение острой лучевой болезни от объединенного радиационного действия.

В реальной боевой ситуации поражающий эффект при объединенном облучении будет определяться дозой внешнего гамма-нейтронного облучения.

Вместе с тем, инкорпорация радионуклидов может внести определенные изменения в клиническую картину острой лучевой болезни и часто усиливать тяжесть поражения. Аппликация продуктов ядерного деления на коже и слизистых оболочках

Аппликация ПЯД на коже и слизистых вызывает, в зависимости от изотопного состава и продолжительности экспозиции, симптомы радиационного дерматита, которые обременяют клинику острой лучевой болезни от внешнего облучения.

В период возникновения первичной реакции на облучение преобладает симптоматика диспептических разладов.

Интенсивность местных радиационных поражений кожи и близлежащих тканей зависит от локальной дозы внешнего резко неравномерного облучения, обусловленного, в основном, аппликацией ПЯД.

При определенных условиях облучения хорошо развитый подкожно-жировой пласт может играть защитную (экранирующую) роль для функционально активных, жизненно важных органов и систем организма.

Тяжесть поражения кожных покровов, как правило, не совпадает с динамикой изменений периферической крови и костномозгового кровообразования.

Локальное облучение

Особую опасность для пораженных имеют локальные облучения концовок, органов брюшной пустоты и таза в дозах 20-25 грей и больше. Возникают тяжелые и чрезвычайно тяжелые местные поражения кожи в виде жгучей, болезненной и отекшей эритемы, которая после скрытого периода (7-дней) сразу переходит в язвенно-некротический дерматит с массивным некрозом близлежащих тканей без четкой демаркационной границы и сопровождается разладами регионарной гемодинамики.

В облученных наблюдаются выраженный болевой синдром, тяжелая интоксикация на фоне артериальной гипотонии. В это время возможное развитие опасных осложнений: шок, гангрена концовок, перфорация полых органов с развитием перитонита, сепсиса, внутреннее кровотечение ит.п. Клинические проявления при локальном облучении разных органов и частей тела.

Клиническая картина латентного периода и его продолжительность определяются дозой облучения "критического" органа.

При радиационном поражении относительно равномерным облучением в дозе 1-10 грей таким "критическим" органом является костный мозг, а клиническая картина разжигания острой лучевой болезни в целом отвечает этой дозе внешнего облучения.

В период разжигания заболевания усиливаются симптомы поражения слизистых оболочек полости рта, ротоглотки, слюнных желез. При облучении подчелюстного участка дозой в 5 грей и больше полностью прекращается секреция слюнных желез, развивается ксеростомия. Она характеризуется выраженной сухостью слизистой рта и тяжело переносится больными. Вследствие дополнительного облучения желудочно-кишечного тракта инкорпорированными ПЯП симптомы радиационного энтерита могут возникать еще к началу периода разжигания болезни.

Язвенно-некротические процессы в илеоцекальном сегменте кишечника (отдел желудочно-кишечного тракта, который чаще всего уязвляется) могут стать причиной внутреннего кровотечения, перфорации с развитием перитонита, инвагинации ит.п. В зависимости от локальной дозы облучения, возможное появление клинических симптомов радиационного гастрита, эзофагита (явления дисфагии), проктита (тенезмы при отсутствия боли и наличия нормальных испражнений). Клиническая картина радиационного гепатита характеризуется гипербилирубинемией, высокой активностью трансаминаз, увеличением размеров печени, зудением кожи.

Такие особенности радиационных поражений внутренних органов наблюдают чаще в период восстановления. Если они совпадают во времени с периодом разжигания болезни, то его симптоматика перекрывает их.

При объединении внешнего неравномерного гамма-нейтронного облучения с инкорпорацией и аппликацией ПЯД в клинической картине поражения еще в большей степени доминирует симптоматика поражения "критического" органа.

Так, при превосходящем облучении главы и шеи (доза облучения - 10-15 грей) первичная реакция сопровождается сильной головной болью. В таких озаренных очень быстро развивается прогрессирующая общемозговая симптоматика: быстрая изможденность, затмение и потеря сознания. Озаренные умирают при явлениях церебральной комы. При значительно меньших дозах (5-6 грей) наблюдается неврологическая симптоматика, хотя без признаков органических нарушений главного мозга. После выздоровления в них остаются повышенная утомляемость, периодическая головная боль, вегетативно-сосудистые разлады ит.п.

При исследовании периферической крови и костномозгового пунктата признаков угнетения кровообразования не выявляют.

Облучение грудной клетки может не сопровождаться развитием первичной реакции. Озаренные жалуются на боль в участке сердца, удушье, сердцебиение, перебое в работе сердца. Клинически выявляют симптомы сердечно-сосудистой недостаточности.

Исследование костномозгового пунктата с грудины при этих условиях облучения выявляет угнетение кровообразования.

Периферическая кровь, как правило, не меняется, что связано с компенсаторным усилением кровообразования в необлученных участках костного мозга.

Степень тяжести радиационного нефрита и цистита зависит от объема пораженной части почек, мочевого пузыря и дозы их облучение. Такие больные жалуются на головную боль, отеки. При обследовании в них можно оказать артериальную гипертензию, задержку жидкости, анемию, протеинурию. Озаренные, которые пережили острую фазу радиационного нефрита, в будущему нуждаются в постоянном лечении хронической почечной недостаточности.

Инкорпорация ПЯД, не вызывая кардинальных изменений в ходу острых радиационных поражений от внешнего равномерного и неравномерного облучения, предопределяет вираженность и тяжесть отдаленных следствий.

Диагностика ОЛБ от сочетанного облучения

Анализ анамнестических данных проводится с учетом особенностей боевой и радиационной обстановки, условий жизнедеятельности войск на радиоактивное зараженной местности, его цель - выяснить условия и характер облучения, вероятные пути попадания в организм ПЯД, их природу, наличие облучений в прошлому, преморбидный состояние, перенесенные заболевания ит.п. Показатели индивидуальных дозиметров могут лишь использоваться для ориентировочного, очень приблизительного определения дозы облучения.

Комплексная оценка клинико-гематологических показателей как своеродных биологических дозиметров позволяет в большинстве случаев достаточно точно воссоздать условия внешнего облучения, инкорпораций и аппликаций ПЯД, значительно улучшить на этапах медицинской эвакуации диагностику тяжести радиационных поражений от объединенного облучения и дать возможность прогнозирования их хода.

Лечение острой лучевой болезни

Лечение ОЛБ во всех случаях должно быть комплексным, однако при его назначении необходимо учитывать период и тяжесть заболевания. Для снятия общей первичной реакции на облучение применяют противорвотные средства (дифенидол, этаперазин, атропин, аминазин, аэрон). При развитии острой сосудистой недостаточности патогенетически обьясненным есть применения адреномиметических веществ (мезатон 1 % - 2-4 мл, норадреналин 0,2 % - 1-2 мл, адреналин 0,1 % - 1 мл), аналептиков (кордиамин, кофеин), трансфузий противошоковых кровозаменителей (полиглюкин), при явлениях сердечной недостаточности - строфантин, корглюкон.

В первые часы и дни после поражения особенно важное значение имеет интенсивная дезинтоксикационная терапия: необходимо предотвратить сенсибилизацию организма и нормализовать обмен веществ, прежде всего водно-солевой обмен, отстранить гипохлоремию и обезвоживание. С целью десенсибилизации используют антигистаминные препараты: димедрол, пипольфен, супрастин, диазолин ит.п. Рекомендуют употребление большого количества жидкости, введение дезинтоксикационных кровезаменителей (поливинол, реополиглюкин). Необходимо также назначать растворы глюкозы.

В скрытом периоде, кроме мер дезинтоксикационной терапии, больным назначают витамины С, В1, В2, В6, А, Р, РР, седативные средства. При чрезвычайно тяжелой степени (доза - свыше 6 грей) и некоторых случаях лучевой болезни III степени на 5- 10 день после поражения может быть проведена трансплантация донорского костного мозга. Количество введенных клеток его должна быть не меньшей 10 млрд.

В период разжигания болезни проводится комплексная терапия с учетом клинических проявлений заболевания. Основу существующих комплексов составляют антибиотики, препараты крови, кровезаменители, витамины, некоторые антигеморрагичные средства, гормональные и антигистаминные препараты. Важное место принадлежит организации ухода за больными и рациональному лечебному питанию, при назначении которого необходимо учитывать характер функциональных разладов травной системы, степень снижения аппетита, выраженность изменений слизистой оболочки полости рта, желудка и кишечника, нарушение обмена веществ и общую интоксикацию.

Для питания больных на лучевую болезнь используют две основные диеты. Одна из них должна отвечать общему госпитальному столу, но содержать дополнительное количество белков. Такая диета может быть предназначена больному в скрытом периоде, в периоде разжигания при отсутствия выраженных проявлений стоматита, гингивита и гастроэнтероколита и в период восстановления. При развитии язвенно-некротических изменений слизистой рта, желудка и кишечника нужно назначать зондовый стол. Всем больным в скрытом периоде и в период разжигания даются молочнокислые продукты, которые содействуют нормализации состава кишечной микрофлоры, пектиновые вещества, которые улучшают процессы всасывания и перистальтику.

Предотвращение инфекционных осложнений и их лечение является важной составляющей частью комплексной терапии. Она включает меры, которые уменьшают возможность экзогенного инфицирования, антимикробные вещества и средства, которые повышают иммунную сопротивляемость организма.

При II и III степенях лучевой болезни перед началом и во время агранулоцитоза необходимо стараться создать асептический режим (разграничить больных, отделить их друг от друга пластиковыми перегородками высотой 2-3 м, проводить облучение палат бактерицидными лампами. С целью поддержки асептических условий в палатах медперсонал должен защищать рот и нос марлевыми повязками или респираторами, пользоваться дополнительными халатами и специальной обувью, которая находится перед входом в палату на коврике, смоченному 1 % раствором хлорамина. Важными мерами предотвращения инфекционных осложнением агранулоцитарной природы есть тщательный уход за пустотой рта больного (гигиеничная обработка растворами антибиотиков) и максимальное уменьшение парентеральных введений любых препаратов.

Профилактику инфекционных осложнений антибактериальными препаратами начинают при снижении числа лейкоцитов в периферической крови до 1 • 109 в 1 л. Однако, в условиях одноразового предоставления медицинской помощи большому количеству пораженных проведения гематологических анализов может быть невозможным, тогда больным на лучевую болезнь тяжелой степени антибиотики назначают с начала второго, а при средней степени - с начала четвертой недели после облучения. Если возникают трудности в диагностике степени тяжести лучевой болезни, а дозиметрические данные и сведения о составе крови отсутствуют, то антибиотики назначают при повышении температуры тела.

При проведении антибактериальной терапии, за возможностью, необходимо учитывать результаты бактериологических посевов и определения чувствительности высеянной флоры, использовать антибиотики с широким спектром действия, осуществлять периодическую замену одного антибиотика другим. Антибиотиками выбора есть полусинтетические пеницилины (оксацилин, метицилин, ампицилин), цефалоспорины (цефалоридин, цепорин), аминогликозиды (гентамицин, канамицин) ит.п. Применение антибиотиков прекращают, когда количество лейкоцитов в крови восстанавливается до 2 • 109-3 • 109 в 1 л, а температура тела содержится нормальной. Для повышения общей сопротивляемости в период развития инфекционных осложнений целесообразно использовать гаммаглобулин, за показаниями - антистафилококовую плазму и антистафилококовый гаммаглобулин.

Для борьбы с кровоточивостью используются средства, которые восстанавливают дефицит тромбоцитов: нативную или свежезаготовленную кровь не больше одного дня хранения, тромбоцитарную массу; средства, которые усиливают коагулирующую способность крови - аминокапроновую кислоту, амбен (памбадамба,пампа,самба), сухую плазму, фибриноген; средства, которые влияют на сосудистую стенку - аскорутин, етамзилат (дицинон); препараты местного действия - гемостатическую губку, фибринную пленку, сухой тромбин.

При развития анемии и анемической кровоточивости показанное переливание одногруппной резус-совместной крови, преимущество необходимо отдавать прямому переливанию крови, а также ее препаратам, например замороженным и отмытым эритроцитам.

Выраженность желудочно-кишечного синдрома является показанием к назначению парентерального питание с использованием гидролизатов белка и жировых эмульсий. Для уменьшения перистальтики и оберегания слизистой дают сырой яичный белок, кальция карбонат, висмут.

В период восстановления главное внимание отводится возобновлению функции кровообразования и нервной системы. С этой целью назначают анаболические гормоны, средства, которые стимулируют ЦНС. Поэтому необходимо давать полноценное питание, препараты железа, постепенно переводить больного на общий режим. Предоставления медицинской помощи на ЕМЕ

Первая медпомощь. Потерпевших эвакуируют из зоны поражения, как можно быстрее проводят частичную санитарную обработку (вытряхивание одежды, обмывание открытых участков тела и полоскание ротовой пустоты). При невозможности немедленной эвакуации из зоны возможного поражения необходимо принять радиозащитное средство цистамин - одновременно 6 таблеток (1,2 г) за 30-40 минут к облучению.

Для профилактики рвоты, что является проявлением первичной реакции, вглубь принимается диметкарб или этаперазин по 1 таблетке.

С целью организации эвакуации и оптимизации предоставления медицинской помощи всех пострадавших разделяют на легко- и тяжелораненых.

Доврачебная помощь (фельдшерская). При дурноте и рвоте повторно дается диметкарб или этаперазин (1-2 таблетки). При возбуждении - успокоительные (экстракт валерьяны, " Адонис-Бром" в таблетках, димедрол - по 0,05 г, феназепам - по 0,005 г). При сердечно-сосудистой недостаточности - кордиамин (1 мл подкожное) или кофеин- бензоат натрия 20 % раствор (1 мл подкожно). Если эвакуация из зоны задерживается, то через 4-6 часов после первого приема назначается повторно 6 таблеток цистамина.

Первая врачебная помощь. Проводится частичная санитарная обработка за показаниями (загрязнение одежды - свыше 50 МР/ч). Противорвотные средства - этаперазин вглубь три раза на время по 0,004 г. При наличия повторного рвоты: или етаперазин - 1 мл внутримышечно, или аминазин - 2,5 % раствор 1 мл внутримышечно, или атропин - 0,1 % раствор 1 мл подкожно. При явлениях сердечно-сосудистой недостаточности, в зависимости от них выраженности: кордиамин, кофеин- бензонат натрия, мезатон - 1 % раствор 1 мл внутривенное или норадреналин - 0,2 % раствор 1 мл внутривенное, корглюкон - 0,06 % раствор или строфантин - 0,05 % раствор 1 мл внутривенное. При наличия трясучки или признаков инфекционных осложнений (тонзиллит, пневмония): антибиотики. При кровоточивости: амбен - 1 % раствор 3,0 мл внутривенно, аминокапроновая кислота - вглубь по 3-5 г, местное - гемостатическая губка.

Квалифицированная медпомощь

Во время начального периода на дополнение к мерам первой врачебной помощи при лучевой болезни ІІІ- ІУ степеней и многоразовом или беспрерывном рвоте - внутривенное введение 10 % раствора кальция хлорида по 10 мл или полиглюкина по 500 мл.

Во время скрытого периода - поливитамины, димедрол, мепробамат (мепротан), профилактическое назначение антибиотиков за показаниями.

В период разжигания: при лучевой болезни І степени - поливитамины, димедрол, седативные средства, антибактериальная терапия за показаниями; при лучевой болезни ІІ- ІП степеней - во время снижения количества лейкоцитов до 1 • 109 в 1 л крови - антибиотики, для профилактики и лечения кровоточивости - амбен, аминокапроновая кислота, сухая плазма, для борьбы с токсемией - раствор глюкозы, изотонический раствор; при анемии - переливание консервированной крови, прямое переливание.

При предоставлении специализированной медпомощи на дополнение к мерам квалифицированной медпомощи в скрытом периоде (5-10 время) при лучевой болезни ИІ- ІУ степеней показанная трансплантация костного мозга, в период разжигания используют переливание эритроцитарной и тромбоцитарной массы, осуществляют парентеральное питание, создают для больных в период агранулоцитоза асептические условия в стационаре. Профилактика радиационных поражений

Профилактика радиационных поражений предусматривает комплекс физических, химических и биологических мер, направленных на уменьшение поглощающей дозы энергии проникающей радиации, а также повышение стойкости организма к действию облучения. Кое-что уменьшают радиочувствительность организма некоторые витамины (Р, С, В6), анаболические гормоны, соматотропный гормон, а также средства, которые повышают синтез нуклеиновых кислот (тимин, оротова кислота). Довольно эффективными оказались химические защитные соединения, названные радиопротекторами, которые были выделены из разных веществ. К ним принадлежат некоторые аминотиолы (меркамин, аминоетилизотиуроний), индолилалкиламини (серотонин), полисахариды (гиалуронова кислота, хондротинсульфат).

Для практического использования наиболее пригодными радиозащитными препаратами считают цистамин, цистеамин, аминоетилизотиуроний. Радиозащитное действие этих соединений связывают из них способностью снижать внутриклеточное содержимое кислорода, защищать сульфгидрильные группы ферментов путем образования смешанных дисульфидов, нейтрализовать свободные радикалы.

Цистамин стойкий при хранении, малотоксичный, может применяться повторно. Для профилактики он дается вглубь в таблетках, при этом его радиозащитное действие хранится до 4-5 часов.

Комбинированные радиационные поражения

Комбинированные радиационные поражения (КРП) - это поражения, которые возникают под влиянием ионизирующего излучения и других факторов ядерного или неядерного оружия. Комбинированные радиационные поражения принадлежат к классу комбинированных поражений, то есть поражений несколькими разными за природой етиологичными факторами, при обязательному участию радиационного фактора. Наиболее типичными есть комбинированы радиационные поражения, которые обусловлены одновременным действием поражающих факторов ядерного взрыва, в результате которых возникают комбинации острых лучевых поражений с ожогами и механическими травмами. Комбинированные радиационные поражения могут быть также и разными по времени, то есть возникать в раненных, обожженных при них следующем облучении, например, при пребывании пострадавших на зараженной радиоактивными веществами местности (или у лиц, которые раньше были озарены при вторичных поражениях огнестрельной, химической или бактериологической (биологической) оружием, а также при проведении боевых действий на следе радиоактивной тучи).

Основным источником комбинированных радиационных поражений есть поражающие факторы ядерных взрывов мощностью 20-50 кт. При взрывах малой и сверхмалой мощности преимущественно возникают лучевые поражения без комбинации с ожогами или другими травмами (комбинации возможные при дальнейшем применении других видов оружия). При взрывах мощностью свыше 100 кт преобладают термические и механические травмы без комбинации с поражениями проникающей радиацией.

Термин "комбинированные радиационные поражения" - означает результат действия нескольких поражающих факторов, то есть возникновение и развитие полиэтиологичного (многокомпонентного) патологического процесса, который приводит к потери боеспособности (трудоспособности) потерпевших немедленно или спустя некоторое время.

Компонент КРП - поражение, которое возникает под действием одного из этиологичных факторов, которые принимают участие в формировании сложного патологического процесса и влияют на его ход и следствия. Постоянным, хотя и разным за видом и характером, есть радиационный компонент, непостоянным - разные нерадиационные компоненты.

Руководящий компонент КРП - поражение, которые служит причиной наиболее выраженные нарушений состояния организма в данный период патологического процесса. В клиническом понимании он определяет самую большую опасность для жизни и здоровья потерпевших, а в организационном - прежде всего нуждается в неотложной помощи в данный момент (на данном этапе медицинской эвакуации).

Синдром взаимного отягощения - усиление патологического процесса от действия общего влияния нескольких поражающих факторов. В клиническом течении единого патологического процесса комбинированных радиационных поражений за самой большой выраженностью симптомов руководящих компонентов выделяют периоды:

1. Острый период, или период первичных реакций на лучу и не лучевые травмы.

2. Период преобладания не лучевых компонентов.

3. Период преобладания лучевого компонента.

4. Период восстановления.

Комбинированные радиационные поражения различаются:

- за составом этиологических факторов (этиологическая классификация);

- за степенью тяжести поражений, потребностью в медпомощи и прогнозе (медико-тактическая классификация).

Таблица 10.2 Классификация комбинированных радиационных поражений за степенями тяжести, нуждами пострадавших в медпомощи и прогнозом. Степень тяжести КРП медицинско- Тактическая характеристика пострадавших с КРП І - легкий (лучевые поражения от дозы ионизирующего излу- чения не больше 2 грей, травмы легких степеней, ограниченные до 10 % поверхности тела - ожоги І, II, А степеней) общее состояние в большинстве пострадавших задо- свободный; прогноз для жизни и здоровья благо- приятный; специализированной медпомощи , как правило, не нуждаются в; временная потеря боеспособности (трудоспособности) - не больше 2 месяцев; в строй (к работе) поворачиваются практически все потерпевшие

II - средний (лучевые поражения - от дозы ионизирующего излучения 2-3 грей, травмы не больше средней степени; поверхностные ожоги - до 10% или ограниченные - не больше 5 % поверхности тела (ожоги ІПБ, IV степеней) общее состояние удовлетворительное или средней тяжести; прогноз для жизни и здоровья определяется своевременностью и эффективностью медпомощи ; большинства пострадавших нужна квалифицированная и специализированная медпомощь , срок лечения - до 4 месяцев; в строй (к работе) поворачивается 50 % потерпевших

Ш - тяжелый (лучевые поражения - от дозы ионизирующего излучения 3-4 грей, травмы средней и тяжелой степеней, ожоги всех степеней свыше 10 % поверхности тела)общее состояние тяжелое; прогноз для жизни и здоровья сомнительный; выздоровление возможное только при предоставления всех видов необходимой медпомощи ; срок лечения при благоприятному следствию - 6 и больше месяцев; возвращение в строй (к работе) в одиночных случаях

IV - крайне тяжелый (лучевые поражения - от дозы ионизирующего излучения свыше 4 грей, травмы средней и тяжелой степеней, ожоги -больше 10% поверхности тела) общее состояние тяжелое и крайне тяжелый; прогноз неблагоприятный при всех современных методах лечения; показанная симптоматичная терапия.

Согласно принципиальной схеме потерь от оружия массового поражения выделяют такие поражения:

- радиационно-механические

- радиационно-термические

- радиационно-механо-термические

К ним необходимо отнести разные по времени поражения, которые возникают при комбинациях облучений с огнестрельными ранениями и ожогами огнесмесями (напалм, пирогели). В случае применения рядом с ядерной также бактериологической (биологической) и химического оружия возможные радиационно-биологические и радиационно-химические комбинации или их комбинирование. Поражения, которые не имеют фактора радиационного поражения, являются комбинированными нерадиационными. Особенности патогенеза

В отличие от изолированных не лучевых травм, комбинированные радиационные поражения характеризуются измененным ходом общих посттравматических реакций (усиление и удлинение эректильной фазы шока, углубление торпедной фазы, угнетение зажигательной реакции, фагоцитоза и т.п.) и нарушением репаративной регенерации (продолжительное и неполное заживления ран, переломов, ожогов и других повреждений).

Патогенез комбинированных радиационных поражений определяется степенью поражения каждым из факторов и взаимным влиянием этих поражений на ход общего патологического процесса. При легкой степени лучевых и не лучевых травм взаимное влияние поражений практически отсутствующее. Итак, наблюдается обычный ход ожогов, ран и других повреждений. Если действие любого из поражающих факторов вызывает повреждение не ниже средней степени, то это влияние выражается синдромом взаимного отягощения. Он проявляется в виде:

- более тяжелого общего хода повреждения (увеличение летальности; глубокие, часто необратимые нарушения гомеостаза) и снижение числа благоприятных близких и отдаленных следствий лечения пораженных;

- нарушений оградительно-адаптационных реакций на травму (увеличение зон первичных раневых и ожоговых некрозов, замедление биологического очищения ран и отторжения ожоговых струпьев, снижение или потеря барьерных функций тканей, генерализация раневой инфекции);

- ускорение развития и более выраженного проявления основных симптомов лучевого поражения (цитопеничний и геморагичный синдромы; инфекционные осложнения и т.п.);

- замедленного и осложненного хода репаративной регенерации ран, ожогов, переломов и других повреждений.

Выраженность синдрома взаимного отягощения при комбинированных радиационных поражениях зависит от вида и степени тяжести нелучевых травм (глубины и площади ожога, характера и локализации механического повреждения) и дозы облучения. Он лучше выражен при комбинации лучевого поражения с ожогом, чем при объединении лучевого поражения с механической травмой. "Светлого" промежутка, или периода "клинического благополучия", характерного для "чистой" лучевой болезни, при комбинированных радиационных поражениях не наблюдается. Сразу после поражения возникает и развивается типичная картина ожога (в тяжелых случаях- ожоговой болезни) или травмы ("травматической болезни"), часто осложненных шоком, кровотечением, общим тяжелым по состоянию. Итак, при комбинированных радиационных поражениях "скрытый" период лучевого поражения заполнен клиникой травмы и ее осложнений. Он определяется только условно как наиболее благоприятный для хирургического лечения.

Если считать нижней границей лучевого поражения, которое клиническое проявляется, общую дозу облучения в 1 грей, то отягощения, которое вызывает травмами и ожогами, снизит этот порог до 0,5-0,7 грей. Верхняя граница, при которой (в условиях успешного лечения травмы или ожога) возможное благоприятное следствие комбинированного радиационного поражения с учетом синдрома взаимного отягощения, также снижается от 6 до 4,5 грей, а при тройных комбинациях (лучевое поражение, травма, ожог) - до 3 грей.

С практической целью можно считать, что влияние ожогов и травм, особенно тяжелых, ускоряет развитие фаз и усиливает тяжесть лучевого поражения, переводит поражение, как минимум, на одну степень больше того, чем это можно ожидать при изолированном лучевом влиянии в той же дозе. Лучевые поражения І степени (1-2 грей) в комбинациях с ожогами или травмами отвечают тяжести и следствиям изолированных лучевых поражений II степени (2-4 грей), II степени - III ит.п.

Характеристика клинического хода комбинированных радиационных поражений

Острый период (период первичных реакций при лучевых и нелучевых поражениях)

В первые часы и несколько суток клиническая картина комбинированных радиационных поражений представлена, главным образом, симптомами нелучевых травм: болевой синдром, травматический или ожоговый шок, кровотечения, разлады дыхания. Признаки первичной лучевой реакции (дурнота, рвота, адинамия, гиперемия кожных покровов) чаще всего замаскированные внешне более выраженными проявлениями травм и ожогов. Однако наличие признаков первичной лучевой реакции при относительно легких нелучевых травмах позволяет заподозрить комбинированное лучевое поражение.

Гематологические показатели этого периода свидетельствуют, прежде всего , об изменениях, характерных для не лучевых травм (нейтрофильний лейкоцитоз - при всех видах травм; анемия - при массивных кровотечениях; гемоконцентрация - при синдроме продолжительного сжимания и больших за площадью глубоких ожогах). Несмотря на короткий период после облучения, на фоне лейкоцитоза может возникнуть абсолютная лимфопения - диагностический признак лучевого поражения (лимфопения при тяжелых травмах и ожогах есть относительной). Период преобладания не лучевых компонентов

При легких степенях лучевого поражения (1-2 грей) клиника не лучевых компонентов комбинированных радиационных поражений выражается обычным ходом (в зависимости от тяжести, характера и локализации травм) без признаков отягощения. Если же ожоги и механические травмы комбинируются с выраженными лучевыми поражениями ІІ- ІІІ степеней - (2-4, 4-6 грей), то наблюдают сравнительно большую частоту и наиболее тяжелый ход шока, раннее возникновение осложнений (кровотечение, раневая инфекция, раневое истощение). На фоне обычного клинического хода ожогов и ран могут возникать характерные для лучевого поражения изменения гематологических показателей: кратковременный лейкоцитоз, который сменяется лейкопенией; увеличивается и нарастает лимфопения; выраженные признаки токсикоза и анемии. Они нарастают до конца периода, который длится для комбинаций лучевого поражения с механическими травмами от 2 суток до 3 недель, для больших за площадью и тяжелых ожогов он короче - до 7 суток (при тяжелых ожогах второй период может быть отсутствующим - в таких пораженных сразу после травмы возникает тяжелый прогрессирующий радиационно-ожоговый процесс). В приведенные сроки общее состояние больных и характеристика местных повреждений зависят от эффективности хирургической помощи. Остановка кровотечения и компенсация кровопотери, жизненно опасных осложнений травм, активная борьба с раневой инфекцией, обезболивание, иммобилизация - все эти меры имеют целью ликвидировать следствия не лучевых комбинированных радиационных поражений. При своевременной и адекватной помощи в этот период объективные показатели состояния раненых улучшаются, динамика хода ран, ожогов и других повреждений приближается к ним обычных характеристик. Исключением есть раненные с тяжелыми ожогами или травмами и лучевым действием свыше 4 грей - при таких комбинациях наблюдают прогрессирование, часто необратимый ход патологического процесса. Период преобладания лучевого компонента

Клиника этого периода при средних и тяжелых степенях лучевого действия характеризуется, главным образом, симптомами лучевого поражения. Самочувствие потерпевших резко ухудшается. Повышается температура тела, нарастает слабость, развиваются некротические ангины, гингивиты, стоматиты, энтероколиты, пневмонии и другие инфекционные осложнения; возникают многочисленные кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, а также кровотечения (носу, кишечные, желудку и т.п.).

В этот период максимально проявляется синдром взаимного отягощения. Рядом с появлением общих инфекционных осложнений (пневмоний, энтероколитов и т.п.) активизируется раневая инфекция. На фоне замедленной регенерации ран она приобретает склонность к генерализации. Частыми есть вторичные кровотечения, которые при разладах системы свертывания крови могут быть частыми и представляют собой значительную опасность для жизни раненых. Выраженные токсемия и бактериемия. Возможные увеличения зон первичного некроза и расхождения ран, которые уже заживлялись. Начало этого периода для доз 2-4 грей и механических травм происходит раньше на 5- Ю дней; выше 4 грей - на 8-10 дней. При тяжелых ожогах он может настать уже на 2-7 день.

Этот период характеризуется выраженными лимфа-, лейко-, тромбо-, еритроцитопенией, продолжением времени свертывания крови и повышением кровоточивости. Наблюдается повышенная ранимость тканей при повторных операциях и разных манипуляциях.

Третий период есть критическим для раненных, потому что количество осложнений обусловлено как общими лучевыми поражениями, так и местными осложнениями (ранова инфекция, вторичные кровотечения). Период восстановления

На фоне остаточных явлений лучевого поражения самое большое внимание привлекают следствия травм и ожогов. К ним принадлежат трофические язвы, остеомиэлиты, ненастоящие суставы, контрактуры, рубцовые деформации ит.п. При клинической оценке этих следствий надо иметь в виду, что функции кроветворного аппарата, а также нормальный иммунобиологический статус организма, восстанавливаются очень медленно. Это ограничивает хирургическую активность в комплексной реабилитации больных и является источником опасных осложнений. Особенности клиники неодновременных поражений

Клиника комбинированных радиационных поражений значительно меняется, если нелучевые травмы или ожоги возникают у лиц, которые раньше получили облучение. Эта особенность наиболее выражена, если травма или ожог возникают в период разжигания лучевого поражения. Состояние больных резко ухудшается. На фоне угнетения защитных сил организма (нарушение гемопоеза, иммунобиологического статуса и т.п.) ход шока и кровопотери наиболее тяжелые, даже относительно легкие травмы сопровождаются частыми осложнениями.

Кое-что легче перебегают поражение в тех случаях, когда травма передует облучению. Поскольку к моменту лучевого поражения большинство травм уже не вызывают серьезной угрозы жизни потерпевших, а также минует период наиболее опасных осложнений (шок, хирургическая инфекция и т.п.), синдром взаимного отягощения чаще проявляется в виде замедленного заживления ран и переломов.

Общие принципы лечения

Основной принцип лечения комбинированных радиационных поражений состоит в комплексном применении методов и средств лечения лучевых и не лучевых травм. Согласно конкретным видам поражения, а также учитывая руководящий компонент в данный период, меняют содержание и последовательность проведения лечебно-профилактических мер. На протяжении І периода (периода лучевых и не лучевых реакций) при радиационно-механических повреждениях основные усилия направляют на предоставления неотложной помощи по поводу травм (первичная повязка, остановка кровотечения, обезболивание, иммобилизация и т.п.). При тяжелых травмах, осложненных шоком, проводят противошоковую терапию, к которой принадлежат ( когда это необходимо и возможно) хирургические вмешательства за жизненными показаниями. Нужно иметь в виду, который операционный травма может усилить выражение синдрома взаимного отягощения. Поэтому хирургическое вмешательство должно быть минимальным по объему и проводиться при надежном анестезиологичном обеспечении.

Помощь при радиационно-ожоговых травмах состоит в наложении первичных повязок и иммобилизации, а при ожоговому шоку, кроме того,- в противошоковой терапии. В тех случаях, когда есть признаки первичной лучевой реакции, показанная их ликвидация с помощью противорвотных препаратов (етаперазин, аерон, атропина сульфат) и симптоматичных средств (кордиамин, димедрол, адонис- бром, диазепам и т.п.). Применение антибиотиков в острый период направлено, в основном, на профилактику развития раневой инфекции.

УІІ периоде (преобладание нелучевых компонентов) задача лечения остаются теми же, но они значительно расширяются при радиационно-механических травмах. В этот период необходимо провести первичную обработку ран и открытых переломов, а также все меры квалифицированного и специализированного хирургического лечения. Антибиотики, введенные перед, во время и после хирургических вмешательств (местное, вокруг поврежденных тканей, а также внутримышечно, подкожное, внутривенное и вглубь), препятствуют развитию местной и общей инфекций. Применение медикаментозных средств содействует улучшению состояния пораженных (дыхательные и сердечные аналептики, инфузионная терапия, которая включает и переливание крови), а также стимулирует и поддерживает функции организма (витамины, гормоны и т.п.) в этот период. Кроме того, их используют для лечения следствий травм или предотвращение тяжести течения болезни в следующем периоде, когда будет преобладать влияние лучевого фактора. Хирургическое лечение ожогов в II периоде можно применять лишь при ограниченных глубоких поражениях, когда они не превышают 3-5 % поверхности тела, а более глубокие поражения подлежат хирургическому лечению позднее, в IV периоде. Реактивность организма, в частности восприятие медикаментозных средств в ранние сроки, практически не меняется, поэтому почти все необходимые медикаменты используют в обычных дозах.

Основные усилия в III периоде (преобладание лучевого компонента) необходимо сосредоточить на лечении лучевого компонента поражения, которое включает меры для борьбы с геморагичным синдромом, профилактики и лечения общих инфекционных осложнений, симптоматичную терапию. Начиная с этого периода, на применение таких лечебных средств, как наркотики, сердечные и дыхательные аналептики, возможные возникновения парадоксальной реакции организма, усиление их побочного действия. Поэтому все медикаменты, кроме антибиотиков, рекомендуют принимать в уменьшенных дозах. При парадоксальной реакции пораженного на введение лечебных средств хирургические вмешательства допускают только за жизненными показаниями: внешнее и внутреннее кровотечения, перфорации полостных органов ит.п. При этом необходимо обеспечить надежный гемостаз такими методами, как прошивание краев ран, предыдущая перевязка сосудов по ходу; повышение свертывания крови путем введения кальция хлорида, аминокапроновой кислоты, витамина К, прямого переливания донорской крови.

УІV периоде (восстановление) осуществляют патогенетическую, симптоматичную терапию остаточных симптомов лучевого поражения и лечения следствий нелучевых травм. При назначении медикаментозных средств необходимо учитывать продолжительные нарушения реактивности организма и возможность парадоксальных реакций. Кроме того, вследствие введения наркоза и проведение хирургических вмешательств у лиц, которые были раньше озаренные, чаще, чем конечно, могут возникать осложнение. Поэтому возрастает значение тщательного предоперационного обследования больного и анас- тезиологического обеспечение операционных вмешательств. Хирургическое лечение глубоких и больших за площадью ожогов с пластической заменой кожных покровов проводят преимущественно в этом периоде. При необходимости выполняют также реконструктивно-возобновительные операции по поводу следствий механических травм и их осложнений.

Проводится комплекс таких реабилитационных мер, как лечебная физкультура, физиотерапия ит.п.

Особенности хода и лечение основных видов комбинированных радиационных поражений

Лучевые поражения и действие ударной волны

Ударная волна ядерного взрыва вызывает разные за тяжестью механические повреждения. Принято выделять результаты прямой (непосредственной) первичного, прямого вторичного и побочного действия ударной волны. В первом случае это своеобразный вид патологии - первичная взрывная травма. Во втором - разностороние повреждения, раны, переломы и т.п., которые возникают при отбрасывании тела ("метательный эффект"). В третьем - ранение осколками, повреждение при завалах ит.п.

Действие избыточной давки в фронте ударной волны предопределяет механизм возникновения травмы, которое служит причиной комплекса морфологических (деструктивных) и функциональных нарушений в организме. Первичная взрывная травма характеризуется появлением общего контузионно- комоционного синдрома, в котором преобладают симптомы закрытой травмы главного мозга и легких, реже - органов брюшной пустоты и таза. Могут возникать множественные и объединенные повреждения.

Естественно, что на таком фоне признаки первичной лучевой реакции не четко отмежеваны от симптомов черепномозговой травмы и других проявлений контузийного синдрома. Поэтому клиника первых двух периодов комбинированных радиационных поражений определяется лишь тяжестью контузии и других повреждений. О лучевом поражении могут свидетельствовать гематологические нарушения: лимфа- и лейкопения, нейтрофилопения ит.п. Контузийный синдром проявляется и в III периоде, когда в полном объеме разовьется клиника соответствующей степени лучевых поражений. При этом для средней и тяжелой степеней радиационного действия сроки возникновения геморагичного синдрома будут сокращены, а его проявления - усилены чем счет отягощающего влияния следствий не лучевых травм.

В периоде восстановления вместе С остаточными явлениями лучевого поражения преобладают проявления следствий черепно-моговой травмы - астения, разлады слуха, чувствительности и объема движений; в тяжелых случаях - эпилепсия, енцефалопатия, паркинсонизм, а также другие повреждения.

Лечебные меры при легких степенях комбинации контузионного синдрома и лучевых поражений сводятся к назначению успокоительных средств и симптоматичной терапии повреждений. При комбинациях поражений средней и тяжелой степеней лечебная тактика (направляется на устранение доминирующей ) на данный момент патологии: борьба с асфиксией, противошоковая терапия, дегидратационная терапия при нарастании внутричерепной давки, хирургическое и консервативное лечения повреждений ит.п. С учетом синдрома взаимного отягощения все необходимые хирургические вмешательства нужно выполнять в первые несколько дней; в период преобладания лучевого компонента их выполняют лишь за жизненными показаниями, при тяжелых лучевых влияниях, которые превышают 4-5 грей, - в порядке исключения. Медикаментозное лечение (сердечные и дыхательные аналептики, диуретики, наркотики, гипотензивные средства, антибиотики, гормоны, витамины и т.п.) на протяжении первых двух периодов применяют по общим правилам, в третьем и четвертом периодах - с учетом индивидуальных изменений реактивности организма некоторых больных.

Лучевые поражения и раны

В остром периоде и периоде преобладания нелучевого компонента нарушения регенерации ран почти не проявляются. Изменения в зоне поврежденных тканей состоят в более выраженном травматическом отеке с одновременным уменьшением числа клеточных элементов регенерата. К моменту развития симптомов преобладания лучевого компонента замедляют образования и созревание соединительной ткани. При неравномерном локальном облучении дозой, которая превышает 10 грей, в начале регенерации в зоне локализации травмы возникает стойкое угнетение процесса заживления ран. Оно особенно выражено в поверхностных пластах раневого дефекта. В зоне повреждения преобладают некротичные изменения и циркуляторные нарушения в виде выраженного отека и кровоизлияний (рис. 10.4).

Рис. 10.4. Зашитая рана с кровоизлиянием в период разжигания ОЛБ (III период КРП).

В период преобладания лучевого компонента при равномерном и неравномерном облучении заживления ран подавляется еще больше. Зоны некроза увеличиваются. Края, стенки и дно ран приобретают серый, дряблого вида. Грануляции бледные, отекшие, склонны к некротического распаду и кровоточивости. Часто возникает и прогрессивно развивается гнойно-гнилостная и анаеробна инфекция с крайне тяжелым ходом. При микроскопическом исследовании стенок и дна ран выявляют большое количество микробов. В просвещении сосудов возникают многочисленные микробные емболии, что свидетельствует о начале генерализации инфекции (рис. 10.5).

Рис. 10.5. Множественные гнойные раны и кровоизлияния в период разжигания ОЛБ (III период КРУ).

При неравномерном облучении раны дозой 10 грей и больше оказывается признаки острого местного радиационного поражения кожных покровов: гиперемия, отек, пузыре, эрозии - радиационные ожоги. В период восстановления регенерационные процессы снова активизируются. Грануляции приобретают обычный характер, рана постепенно епителизируется. Таким образом, после неравномерного облучения дозой свыше 10 грей раны, локализованные в зоне поражения, приобретают вид лучевых язв со слабовыраженной тенденцией к епителизации.

Ранняя радикальная хирургическая обработка ран в объединении с применением антибиотиков и использованием при соответствующих показаниях первичного и отсроченного первичного шва в остром периоде или периоде преобладания нелучевого компонента позволяет при нетяжких комбинированных радиационных поражениях в ряде случаев достичь первичного заживления. Значение нарушений регенерации при лечении ран учитывают сравнительно поздним снятием швов на 10-14 время.

В условиях неравномерного облучения, когда участки раны озарены дозой, которая превышает 10 грей, после хирургической обработки кожу зашивать не следует. Необходимо приблизить края мышц направляющими швами и потом лечить рану открытым образом. В период полного развития лучевого поражения использования всех видов швов и первичной кожной пластики нецелесообразное и опасное. В периоде восстановления при появлению в ране достоверных признаков регенерации можно использовать поздние вторичные швы или пластические образа закрытия ран.

Раны, загрязненные продуктами ядерного взрыва, обрабатывают как обычные инфицированные раны. Если хирургическую обработку на данном этапе не выполняют, то необходимое изменение повязки, потому что до 50 % радиоактивных веществ вместе с выделениями раны фиксируются на повязке. Загрязненный перевязочный материал собирают в отдельный ящик и закапывают в землю. Инструменты, хирургические перчатки моют теплой водой с мылом и снова используют для работы в перевязочной.

Поскольку опасные загрязнения ран продуктами ядерного взрыва могут объединяться с внешним облучением в больших дозах, врачебная и хирургическая тактика должна учитывать дозу (степень) внешнего облучения. При дозе местного поражения, которое не превышает 10 грей, рану после хирургической обработки в первые два периода комбинированных радиационных поражений можно, при наличия показаний, зашить с использованием отложенного первичного шва. При местной лучевой нагрузке, которой превышает 10 грей, лечения проводят открытым образом. Исключением из этого правила есть раны, которые внедряются в пустоты черепа, грудной клетки, брюшной пустоты, при которых закрытие раны после обработки есть жизненно необходимым. Лучевые поражения и переломы

Основным отличием хода переломов при комбинированных радиационных ранениях есть замедлены процессы репаративной регенерации костной ткани под действием ионизирующей радиации. Замедление регенерации кости после перелома у озаренных лиц может вызваться как дистрофическими процессами, которые развиваются в организме при лучевой болезни, так и местным угнетением репаративных процессов кости. Резкие изменения наблюдают в минеральном составе костного мозоли. Эти явления начинаются в период преобладания нелучевых компонентов и длятся не только в течение всех периодов комбинированных радиационных поражений, но и возможные на протяжении длительного времени после клинического выздоровления.

При множественных, открытых и, особенно, огнестрельных переломах регенерация еще больше подавляется, возрастает количество случаев несрастания костей, чаще возникают осложнения: сепсис, остеомиэлит, анаеробна инфекция. В дозах, которые вызывают острую лучевую болезнь средней и тяжелой степеней, лучевое действие задерживает консолидацию закрытых одиночных переломов в среднем в 1,2-1,5 раз, а множественных - в 1,5-2. Открытые и огнестрельные переломы даже при своевременном хирургическом лечении срастаются еще медленнее - на протяжении многих месяцев.

Синдром взаимного отягощения становится выраженным при комбинации одиночного перелома с лучевым действием средней степени, а при множественных переломах - начиная с легкой степени. Это означает, что при множественных и объединенных травмах необходимо ориентироваться на более раннее развитие всех проявлений лучевого поражения и резкое сокращение времени для успешного хирургического вмешательства.

При раннем предоставлении помощи к развитию лучевого компонента поражения (обезболивание, репозиция и фиксация обломков, хирургическая обработка ран с репозицией и фиксацией при открытых и огнестрельных переломах, обязательное введение антибиотиков) ход процесса консолидации перелома, несмотря на дальнейшее развитие лучевой болезни, может быть благоприятным. При позднем предоставлении помощи - поздняя обработка ран, сохранение патологической движимости обломков - переломы служат источником септических осложнений, особо опасных при общем снижении реактивности организма и агранулоцитозе. Если хирургическую обработку ран и фиксацию обломков натянуто выполняют при явлениях раневой инфекции, которая розвинулась, и лучевого поражения, желательно пользоваться методами внеочагового остеосинтеза компрессионно-дистракционными аппаратами или применять гипсовую иммобилизацию. Продолжительность гипсовой иммобилизации при комбинированных радиационных поражениях необходимо увеличить на 1-2 месяца, особенно при переломах длинных трубчатых костей. При многочисленных и комбинированных травмах показанное, преимущественно, консервативное лечение переломов. Диагностика комбинированных радиационных поражений

Диагностика комбинированных радиационных поражений базируется на оценке тяжести, вида, характера и локализации нелучевых травм, выявлении и установлении степени радиационного действия.

Факт лучевого поражения на передовых этапах медицинской эвакуации устанавливают по данным анамнеза (пребывание в зоне действия поражающих факторов взрыва или на зараженной территории), клиническими проявлениями первичной лучевой реакции, несоответствия общей тяжести поражения местным признакам нелучевых травм. На этапе предоставления квалифицированной медпомощи этот факт подтверждают показателями индиви- дуальной или групповой дозиметрии. Показатели дозиметра в бэрах - это рабочая оценка степени лучевого поражения, который уточняют при динамическом наблюдении и лабораторных исследованиях на этапах предоставления квалифицированной и специализированной медпомощи . Поражения также полагает комбинированным, если установленный факт загрязнения поверхности ран или ожогов, а также повязок и обмундирования, радиоактивными веществами (мощность дозы на расстоянии 1-1,5 см от поверхности тела составляет свыше 50 мр/ч).

Степень тяжести комбинированных радиационных поражений определяют согласно ним медико-тактической классификации.

Медицинская сортировка пострадавших с комбинированными радиационными поражениями

Задача медицинского сортировки состоит в медико-тактическом делении всего потока пораженных за степенью тяжести комбинированного радиационного поражения, которое определяет объем и последовательность медпомощи . Кроме того, медицинская сортировку проводят:

- при потребности в специальной обработке и изоляции;

- по объему и срочностью помощи на данном этапе (внутрішньопунктове медицинская сортировка);

- за эвакуационными признаками (евакотранспортне сортировка: назначение, последовательность, образ эвакуации, вид транспорта).

На этапе доврачебной помощи первоочередной эвакуации подлежат пораженные, которые нуждаются в предоставлении неотложных мер первой врачебной и квалифицированной медпомощи .