Лечение

Лечение острых нарушений мезентериального кровообращения в по­давляющем большинстве случаев предполагает проведение экстренного хирургического вмешательства, которое должно быть предпринято, как только установлен диагноз или возникло обоснованное подозрение на это заболевание.

Бесперспективность применения только консервативных лечебных ме­тодов доказана многолетним практическим опытом. Только активная хи­рургическая тактика дает реальные шансы на спасение жизни больных.

Оперативное вмешательство должно решать следующие задачи: 1)восстановление мезентериального кровотока; 2)удаление участков ки­шечника, подвергшихся деструкции; 3)борьба с перитонитом. Характер и объем хирургического вмешательства в каждом конкретном случае опреде­ляются рядом факторов: механизмом нарушения мезентериального крово­обращения, стадией заболевания, локализацией и протяженностью пораже­ний кишечника, общим состоянием больного, хирургическим оснащением и опытом хирурга. Диапазон оперативного пособия может меняться от чисто сосудистой операции до сугубо резекционных вмешательств. В большинстве случаев приходится сочетать оба этих подхода. Восстановление кровотока по брыжеечным артериям в течение 4-6 часов с момента окклюзии (что уда­ется достаточно редко) обычно приводит к предотвращению гангрены ки­шечника и восстановлению его функций. При необратимых изменениях бо­лее или менее протяженного участка кишечника помимо его удаления все же может понадобиться операция на брыжеечных сосудах для восстановления кровоснабжения пока еще жизнеспособных его отделов.

Основными этапами оперативного вмешательства при этом патологи­ческом состоянии следует считать: 1)хирургический доступ, 2)ревизию кишечника и оценку его жизнеспособности, 3)ревизию магистральных брыжеечных сосудов, 4)восстановление мезентериального кровотока, 5)резекцию кишечника по показаниям, 6)дренирование и санацию брюш­ной полости. Рассмотрим подробнее каждый из них.

Хирургический доступ должен обеспечивать возможность ревизии всего кишечника, обнажения магистральных сосудов брыжейки и забрюшинного пространства, санации всех отделов брюшной полости. Опти­мальной представляется широкая срединная лапаротомия.

Ревизия кишечника обязательно предшествует активным хирургичес­ким действиям. От правильного определения локализации, распростра­ненности и выраженности ишемического поражения кишечника зависят последующие действия хирурга. Выявление тотальной гангрены тонкой кишки заставляет ограничиться пробной лапаротомией. Обнаружение ишемических расстройств тонкого и правой половины толстого кишечни­ка диктует необходимость ревизии ствола верхней брыжеечной артерии. Наличие некротических изменений сигмовидной кишки предполагает об­нажение нижней брыжеечной артерии.

Оценка жизнеспособности кишечника базируется на известных клини­ческих критериях: окраске кишечной стенки, определении перистальтики и пульсации сосудов брыжейки. Такая оценка в случаях явного некроза достаточно проста. Определить жизнеспособность ишемизированной кишки значительно сложнее. Для нарушений мезентериального кровооб­ращения характерна «мозаичность» ишемических расстройств: соседние участки кишки могут находиться в разных условиях кровообращения. Вот почему часто необходим повторный тщательный осмотр кишечника после сосудистого этапа оперативного вмешательства, а иногда во время релапаротомии через сутки после первой операции.

Ревизия магистральных брыжеечных сосудов - главная отличи­тельная особенность оперативного вмешательства при подозрении на на­рушение мезентериального кровообращения. Ее начинают с осмотра и пальпации сосудов вблизи кишки. В норме пульсация бывает хорошо за­метна на глаз. При нарушениях брыжеечного кровотока пульсация по краю кишки обычно исчезает. Обнаружить ее также мешает развивающий­ся отек брыжейки и стенки кишки. Пульсацию по брыжеечному краю удобно определять, обхватывая кишку большим, указательным и средним пальцами обеих рук. Для выявления пульсации сосудов брыжейки, распо­ложенных ближе к ее корню, в том числе и верхней брыжеечной артерии, следует подвести одну руку под брыжейку, а пальцами другой - слегка сдавливать ее сверху.

Пульсацию ствола верхней брыжеечной артерии определяют с помо­щью большого и указательного пальцев правой руки. Для этого большой палец, чувствующий пульсацию аорты, продвигают как можно выше к мес­ту прохождения артерии тотчас вправо от двенадцатиперстно-тощего изги­ба. Переместив тонкую кишку вправо, можно определить пульсацию аорты и нижней брыжеечной артерии.

Иногда (при отеке брыжейки, системной гипотензии, резком ожирении) может потребоваться выделение стволов брыжеечных сосудов. Это необходимо и для вмешательства на них, направ­ленного на восстановление кро­вообращения в кишечнике.

Обнажение верхней брыжееч­ной артерии можно произвести из двух доступов: переднего и заднего. При эмболиях верхней брыжеечной артерии обычно применяют передний доступ (рис. 8.4). Для этого в рану выво­дят поперечную ободочную киш­ку и натягивают ее брыжейку. Брыжейку тонкой кишки рас­правляют, отодвигая влево и вниз петли кишок. Продольно рассекают задний листок парие­тальной брюшины от связки Трейтца по линии, соединяющей ее с илеоцекальным углом. В ка­честве ориентира можно пользо­ваться средней ободочной арте­рией, обнажая ее по направлению к устью, доходя постепенно к ос­новному артериальному стволу. В зависимости от локализации эмбола артерию выделяют либо только в области отхождения средней ободочной артерии (эм­болия I сегмента), либо вплоть до бифуркации в области отхожде­ния подвздошно-ободочной арте­рии (эмболия II и III сегментов).

 

Рис . 8.4. Передний доступ к верхней брыжеечной артерии: 1 - верхняя брыжеечная артерия; 2 - средняя ободочная артерия; 3 - подвздошно-ободочная артерия; 4 - интестинальные артериальные ветви.

Рис . 8.5. Задний доступ к верхней брыжеечной артерии: 1 - верхняя брыжеечная артерия , 2 - аорта, 3 - левая почечная вена, 4 - нижняя брыжеечная артерия.

Рис . 8.6. Непрямая эмболэктомия из верхней брыжеечной артерии.

При заднем доступе (рис. 8.5) верхнюю брыжеечную артерию обнажают слева от корня брыжей­ки тонкой кишки. Для этого петли кишечника перемещают вправо и вниз. Натягивают и рассекают связку Трейтца. Мобилизуют двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб. Далее париетальную брю­шину рассекают над аортой. Обна­руживают левую почечную вену, выше которой располагается устье верхней брыжеечной артерии.

Для выделения нижней брыже­ечной артерии продольно над аор­той рассекают париетальную брю­шину. По левому боковому конту­ру аорты находят ствол артерии.

Способы восстановления ме-зентериального кровотока зави­сят от характера сосудистой ок­клюзии. Эмболэктомию из верх­ней брыжеечной артерии обычно выполняют из переднего доступа. После перекрытия ее ствола и мобилизо­ванных ветвей с помощью турникетов сосудистыми ножницами или скаль­пелем производят поперечную артериотомию. Ее необходимо выполнить так, чтобы через нее при необходимости можно было провести катетерную ревизию средней ободочной, подвздошно-ободочной и хотя бы одной из интестинальных ветвей. Эмболэктомию выполняют с помощью баллонного катетера Фогарти (рис. 8.6). Артериотомию ушивают отдельными швами синтетической нитью на атравматической игле. После резекции кишечника эмболэктомия может быть также выполнена через культю одной из пересеченных ветвей верхней бры­жеечной артерии.

Сосудистые операции при ар­териальном тромбозе (рис. 8.7) сложнее в техническом отношении (приходится выполнять тромбин-тимэктомию, обходное шунтиро­вание, реимплантацию артерии в аорту) и дают худшие результаты. В связи с преимущественной лока­лизацией тромбоза в I сегменте ствола верхней брыжеечной арте­рии показан задний доступ к сосу­ду. Аорту пристеночно отжимают в области устья артерии. Ее вскры­вают продольным разрезом. Инст­рументами (сосудистые щипцы, ножницы, диссектор) удаляют тромб вместе с интимой. Дистальный край интимы подшивают П-образными швами. Операцию за­канчивают вшиванием заплаты из аутовены или синтетического ма­териала в артериотомическое от­верстие. Более безопасными с точ­ки зрения хирургического риска являются операции шунтирова­ния. Ретромбоз верхней брыжееч­ной артерии после этих вмеша­тельств наступает реже.

Рис . 8.7. Методы восстановления кровообращения кишечника при тромботической окклюзии верхней брыжеечной артерии: 1 - эндартерэктомия с аутовенозной пластикой, 2 – чрезаортальная эндартерэктомия из устья верхней

брыжеечной артерии, 3 - аортомезентериальное венозное шунтирование , 4 - анастомозирование между аортой и верхней брыжеечной артерией (бок в бок), 5 - реимплантация устья артерии, 6 - ретроградная реваскуляризация.

 

Протезирование верхней брыжеечной артерии показано при ее тромбо­зе на значительном протяжении. Протез можно вшить между концами ар­терии после резекции участка в первом сегменте или между аортой и дистальным концом артерии, а также подключить к правой внутренней под­вздошной артерии. Если тромбоз, развившийся на фоне стенозирующей бляшки, локализуется в устье артерии, оправдана реплантация верхней брыжеечной артерии в аорту.

Тромбэктомия показана при тромботической окклюзии воротной вены с переходом на верхнюю брыжеечную (нисходящий тромбоз) или при окклю­зии ее ствола при восходящем характере тромбоза. При этом операция направ­лена, главным образом, на предотвращение тромбоза воротной вены. Тромбэктомию можно выполнить через продольную флеботомию на венозном стволе или через крупную интестинальную ветвь после резекции кишки.

Резекция кишечника при нарушениях мезентериального кровообраще­ния может применяться как самостоятельное вмешательство или вместе с со­судистыми операциями. В качестве самостоятельной операции резекция по­казана при: тромбозе и эмболии ветвей верхней или нижней брыжеечных ар­терий; ограниченном по протяжению венозном тромбозе; неокклюзионных расстройствах брыжеечного кровотока. При перечисленных нарушениях протяженность поражения кишечника, как правило, бывает незначительной, поэтому после резекции обычно не наступает расстройств пищеварения.

Преобладание высоких окклюзии и поздние сроки оперативных вмеша­тельств при острых нарушениях мезентериального кровообращения доволь­но часто обусловливают применение субтотальных резекций тонкой кишки. Выполняя резекцию по поводу инфаркта, необходимо соблюдать некоторые технические правила. Наряду с кишкой, пораженной инфарктом, нужно удалить измененную брыжейку с тромбированными сосудами, поэтому ее пересекают не по краю кишки, а значительно отступив от него. При тромбозе ветвей верхней брыжеечной артерии или вены после надсечения брюшины в 5-6 см от края кишки сосуды выделяют, пересекают между зажимами и пе­ревязывают. При обширных резекциях с пересечением ствола верхней бры­жеечной артерии или вены производят клиновидную резекцию брыжейки.

При резекции в пределах жизнеспособных тканей накладывают анасто­моз конец в конец по общепринятой методике. Если имеется значительное несоответствие диаметров концов резецированной тонкой кишки, форми­руют анастомоз бок в бок. В последнее время мы все чаще стали прибегать к практике отсроченного анастомоза. Основаниями для подобной тактики служат сомнения в точном определении жизнеспособности кишечника и крайне тяжелое состояние пациента во время хирургического вмешатель­ства. В такой ситуации операцию завершают ушиванием культей резециро­ванной кишки и активным назоинтестинальным дренированием приводящего отдела тонкого кишечника. После стабилизации состояния больного на фоне проводимой интенсивной терапии (обычно через сутки) во время релапаротомии окончательно оценивают жизнеспособность кишечника в зоне резекции, если необходимо, выполняют ререзекцию, и только после этого накладывают межкишечное соустье.

Когда поражены слепая и восходящая кишки, приходится наряду с ре­зекцией тонкой кишки производить правостороннюю гемиколэктомию. В этом случае операцию завершают илеотрансверзостомией.

Некроз, локализующийся в левой половине толстой кишки, требует выполнения резекции сигмовидной кишки (при тромбозе ветвей нижней брыжеечной артерии или неокклюзионном нарушении брыжеечного кро­вообращения), либо левосторонней гемиколэктомии (при окклюзии ство­ла нижней брыжеечной артерии). В связи с тяжелым состоянием больных и высоким риском несостоятельности первичного толстокишечного анас­томоза операцию, как правило, следует завершать наложением колостомы.

При обнаружении гангрены кишечника целесообразно применять следую­щий порядок оперативного вмешательства. Сначала производят резекцию явно некротизированных петель кишечника с клиновидным иссечением брыжейки, оставляя участки сомнительной жизнеспособности. В этом случае операция на сосудах задерживается на 15-20 минут, однако задержка компенсируется боль­шим удобством оперирования, так как раздутые нежизнеспособные кишечные петли затрудняют вмешательство на мезентериальных сосудах. Кроме того, по­добный порядок операции предупреждает резкое нарастание эндотоксикоза после восстановления кровотока по сосудам брыжейки и, в какой-то мере пре­дупреждает развитие гнойного перитонита и возможную флегмону брыжейки. Культи резецированной кишки прошивают аппаратами типа УКЛ и укладыва­ют в брюшную полость. Затем выполняют вмешательство на сосудах. После ликвидации сосудистой окклюзии можно окончательно оценить жизнеспособ­ность остающихся петель кишечника, а также решить вопрос о необходимости дополнительной резекции кишки и возможности наложения анастомоза.

Правила выполнения резекции кишечника в тех случаях, когда мезентериальный кровоток восстанавливается оперативным путем, несколько иные (чем без его восстановления). Удалению подлежат только явные уча­стки гангрены кишечника, граница резекции может проходить ближе к некротизированным тканям. В подобной ситуации особенно оправдана так­тика отсроченного анастомоза во время релапаротомии.

Если по тем или иным причинам операция на брыжеечных сосудах не производится, резекцию кишечника необходимо выполнить в пределах зоны, кровоснабжаемой сосудом, в котором произошла окклюзия.

Вмешательство на кишечнике целесообразно завершать назоинтестинальной интубацией, что необходимо для борьбы с послеоперационным парезом и для проведения селективной деконтаминации оставшейся части кишечного тракта. Эта мера - необходимый компонент купирования эндотоксикоза.

Санация и дренирование брюшной полости должны быть проведены на завершающем этапе операции. Они необходимы в качестве меры профи­лактики гнойного перитонита или его лечения, если он уже развился. Эту процедуру выполняют так же, как и при других формах вторичного пери­тонита. Подробно она описана в главе XIII.

Интенсивная терапия. Улучшение результатов лечения больных с ост­рыми нарушениями мезентериального кровообращения во многом зависит от эффективного обеспечения реанимационных мероприятий в пред- и послеоперационном периодах, а также адекватного анестезиологического пособия во время хирургического вмешательства.

Предоперационная подготовка включает широкий круг мероприятий, направленных на: (1)восстановление эффективного объема циркулирую­щей крови и улучшение тканевой перфузии; (2)нормализацию сердечной деятельности; (З)коррекцию метаболических нарушений; (4)снижение эн­дотоксикоза. Объем предоперационной подготовки зависит от стадии про­цесса, наличия и тяжести сопутствующих заболеваний.

В стадии ишемии и инфаркта кишечника для подготовки больных исполь­зуют мероприятия, направленные на уменьшение общего периферического сопротивления, восполнение объема циркулирующей крови и борьбу с мета­болическими нарушениями. Реанимационные мероприятия при глубоких де­структивных изменениях в кишечнике с вовлечением в процесс брюшины не отличаются от таковых при перитонитах другой этиологии (см. главу XIII).

Быстрота развития необратимых изменений в кишечнике является факто­ром, диктующим необходимость экстренного оперативного вмешательства и ограничивающим время проведения интенсивной терапии в предоперацион­ном периоде (не более 1-2 часов). Терапию обязательно продолжают во время операции. Во время хирургического вмешательства пристальное внимание должно быть обращено на адекватное восполнение кровопотери, особенно после восстановления кровообращения в кишечнике, которое ведет к массив­ному кровоизлиянию в стенку и просвет кишки; на нейтрализацию кислых метаболитов, вымывающихся из ишемизированного кишечника.

В послеоперационном периоде интенсивная терапия включает меропри­ятия, направленные на улучшение системного и тканевого кровообращения, поддержание адекватного газообмена и оксигенации, коррекцию метаболи­ческих нарушений, борьбу с токсемией и бактериемией. Необходимо учиты­вать, что резекция нежизнеспособного кишечника не устраняет тяжелых си­стемных расстройств, которые в ближайшем послеоперационном периоде могут даже усугубляться, в том числе в связи с потерей значительной части кишечника, роль которого в регуляции гомеостаза бесспорна.

Основные направления терапии в послеоперационном периоде могут быть сформулированы следующим образом.

1. Коррекция расстройств гемодинамики, поддержание адекватного объема циркулирующей крови, стабилизация сердечного выброса и улучше­ние энергетики сокращений миокарда, нормализация тканевого кровотока. Большое значение в восстановлении эффективного кровообращения имеют реологически активные средства и антикоагулянты (реополиглюкин, пен-токсифиллин, нефракционированный или низкомолекулярные гепарины).

2. Нормализация газообмена и обеспечение адекватной оксигенации, что во многих случаях может быть достигнуто применением искусствен­ной вентиляции легких.

3.  Устранение сдвигов водно-электролитного и кислотно-основного со­стояния, что требует парентерального введения адекватного количества жидкости, применении буферных препаратов, электролитов и необходи­мых микроэлементов.

4. Восполнение энергетических и метаболических потребностей орга­низма с помощью высококалорийных инфузионных средств, аминокис­лотных и белковых растворов. В сутки больной должен получать не менее 4000 калорий.

5. Профилактика и лечение острой почечной и печеночной недостаточ­ности, которые угрожают многим больным в ближайшем послеоперацион­ном периоде.

6. Лечение пареза кишечника (длительное назоинстестинальное дрени­рование, убретид).

7. Рациональное применение антибактериальных препаратов. Подроб­ности терапии изложены в главах III и IV.

При благоприятном течении выраженная интоксикация практически исчезает ко 2-3-му дню послеоперационного периода. Стабилизируется гемодинамика, исчезают застойные явления в желудке и жажда, появляет­ся чувство голода, восстанавливается перистальтика, начинают отходить газы. Самочувствие больных заметно улучшается после восстановления функции кишечника. Постепенно уменьшается лейкоцитоз и снижается СОЭ, исчезает палочкоядерный сдвиг, содержание мочевины и желчных пигментов в крови мало отличается от нормальных величин. Восстанавли­вается диурез, уменьшается протеинурия и цилиндрурия. При неосложненном послеоперационном периоде указанные показатели нормализуют­ся к 7-10 суткам после хирургического вмешательства.

Низкая резистентность больных предрасполагает к развитию всякого рода осложнений (абдоминальный хирургический сепсис, пневмония, тром­боэмболия легочной артерии). Указанные осложнения могут быть предуп­реждены интенсивной терапией (см. главы III и IV). В то же время, любые консервативные мероприятия при рецидиве или прогрессировании сосудис­той окклюзии оказываются бесполезными. Вот почему основные диагности­ческие усилия в послеоперационном периоде должны быть направлены на выявление продолжающейся гангрены кишечника и перитонита.

У больных с продолжающейся гангреной кишки отмечается стойкий лей­коцитоз и выраженный палочкоядерный сдвиг с тенденцией к увеличению, возрастает СОЭ. Развитие желтухи и прогрессирующее накопление в кро­ви азотистых шлаков являются, пожалуй, наиболее характерными призна­ками продолжающейся гангрены кишечника и свидетельствуют о глубо­ком токсическом поражении паренхимы печени и почек. Мочеотделение прогрессивно снижается вплоть до анурии, несмотря на большое количе­ство вводимой жидкости и значительные дозы диуретиков. Исследование мочи обнаруживает развитие токсического нефроза, проявляющегося в стойкой и нарастающей протеинурии, цилиндрурии и микрогематурии. Обоснованные подозрения на продолжающуюся гангрену кишки служат показанием к немедленному переходу к активным хирургическим дей­ствиям - релапаротомии.

Ранняя целенаправленная (программируемая) релапаротомия выпол­няется с целью контроля за состоянием брюшной полости, когда после проведенной восстановительной сосудистой операции оставлены участки кишечника сомнительной жизнеспособности, либо для наложения отсро­ченного анастомоза. Время проведения релапаротомии - от 24 до 48 часов.

* * *

Улучшение результатов лечения острых нарушений мезентериального кровообращения в первую очередь зависит от своевременной госпитализа­ции больных в хирургические стационары. Госпитализация должна осуще­ствляться при малейшем подозрении на это заболевание. В хирургическом отделении в течение нескольких часов нужно подтвердить или полностью исключить диагноз. Наблюдение за больными до появления признаков пе­ритонита недопустимо. Для диагностики следует использовать инструмен­тальные методы (ангиографию, лапароскопию). Как только диагноз уста­новлен, необходимо предпринять экстренное оперативное вмешательство, направленное на устранение сосудистой окклюзии и удаление некротизированных отделов кишечника. На основании нашего опыта мы можем ут­верждать, что только активная диагностическая и лечебная тактика спо­собны предотвратить неблагоприятный исход этого заболевания.

Рекомендуемая литература

1.    А.Марстон. Сосудистые заболевания кишечника. Москва, «Медицина», 1989, 304 с.

2.    В.С.Савельев, И.В.Спиридонов. Острые нарушения мезентериального кровообра­щения. Москва. «Медицина», 1979,232 с.