- •Глава I острый живот. Догоспитальная диагностика
- •Цели и задачи дифференциальной диагностики острого живота на догоспитальном этапе
- •Диагностика острого живота как клиническая проблема догоспитального этапа
- •Заболевания и повреждения, способные симулировать синдром острого живота
- •Синдром острого живота при острых инфекционных заболеваниях
- •Рекомендуемая литература
- •Глава II обследование больных в экстренной хирургии
- •Анамнез
- •Продолжение табл . 2.3.
- •Продолжение табл . 2.3.
- •Физикальное обследование
- •Лабораторное обследование
- •При сканировании в косой проекции через межреберье визуализируется подкапсульный разрыв селезенки.
- •Рентгенологические исследования
- •Эндоскопические методы исследования
- •Глава III предоперационная подготовка , анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия
- •Предоперационный период
- •Тяжесть оперативного вмешательства
- •Оценка риска сердечно - сосудистых осложнений
- •Оценка риска венозных тромбоэмболических осложнений ( втэо )
- •Методики анестезии
- •Упреждающая аналгезия
- •Профилактика послеоперационной тошноты и рвоты
- •Синдромный принцип лечения больных
- •Рекомендуемая литература
- •Глава IV абдоминальная хирургическая инфекция , антибактериальная профилактика и терапия
- •Классификация абдоминальной хирургической инфекции
- •Объективная оценка тяжести состояния больных и прогноза при абдоминальном сепсисе
- •Микробиологическая структура абдоминальной хирургической инфекции и нозокомиальных инфекционных осложнений
- •Микробиологическая диагностика в абдоминальной хирургии
- •Принципы антибактериальной терапии абдоминальной хирургической инфекции
- •Антибактериальная терапия при отдельных формах абдоминальной хирургической инфекции Неосложненные формы интраабдоминальной инфекции
- •Антибактериальная терапия при осложненных формах интраабдоминальной инфекции
- •Профилактика хирургической инфекции
- •Селективная деконтаминация желудочно-кишечного тракта
- •Грибковая инфекция в абдоминальной хирургии
- •Интенсивная терапия абдоминального сепсиса
- •Тактика респираторной терапии
- •Другие направления и средства интенсивной терапии сепсиса
- •Воздействие на систему гемокоагуляции
- •2. Профилактика тромбоза глубоких вен (тгв) и тромбоэмболических осложнений при сепсисе.
- •Применение при сепсисе препаратов иммуноглобулинов
- •Глава V острый аппендицит
- •Этиология и патогенез
- •Классификация
- •Патологическая анатомия
- •Клиническая симптоматика
- •Клинические проявления атипичных форм
- •Особенности диагностики
- •Лечение
- •Послеоперационный период
- •Рекомендуемая литература
- •Глава VI ущемленная грыжа
- •Этиология и патогенез
- •Рекомендуемая литература
- •Глава VII острая кишечная непроходимость
- •Этиология
- •Патогенез
- •Клиническая семиотика
- •Дифференциальный диагноз
- •Лечение
- •Рекомендуемая литература:
- •ГлаваViii острые нарушения мезентериального кровообращения. Инфаркт кишечника
- •Кровоснабжение кишечника
- •Общие сведения
- •Лечение
- •Глава IX прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки
- •Глава X острый холецистит
- •Классификация
- •Клинико-морфологическая классификация острого холецистита
- •Операции на внепеченочных желчных протоках
- •Послеоперационный период
- •Рекомендуемая литература
- •Глава XI острый панкреатит
- •Этиология
- •I. Отечный (интерстициальный) панкреатит.
- •II. Стерильный панкреонекроз.
- •Клиническая семиотика
- •Рекомендуемая литература
- •Глава XII абдоминальная травма
- •Классификация е. Moore
- •Глава Xlll перитонит
- •Рекомендуемая литература
- •Глава XIV релапаротомия
- •Интегральные системы оценки тяжести состояния больного
- •Релапаротомия - варианты технических решений
- •Выбор режима программируемых релапаротомий
- •Рекомендуемая литература
- •Глава XV кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта
- •Классификация
- •Причины и частота кровотечений
- •Патофизиологические нарушения в организме
- •Лечение
- •Рекомендуемая литература
- •Глава XVI повреждения пищевода
- •Патогенез
- •Клиника и диагностика
- •Дифференциальный диагноз
- •Общие принципы лечения
- •Рекомендуемая литература
- •Глава XVII разрыв аневризмы брюшной аорты
- •Клиническая симптоматика
- •Ошибки диагностики
- •Инструментальная диагностика
- •Рекомендуемая литература
- •Глава XVIII острые гинекологические заболевания в практике хирурга
- •Рекомендуемая литература
- •Глава XIX что должен знать хирург об острых урологических заболеваниях
- •Рекомендуемая литература
Синдромный принцип лечения больных
Основное содержание интенсивной терапии - это лечение синдромов, что никак не противоречит необходимости целостной оценки больного. В пользу такого подхода говорят следующие соображения. Во-первых, при лечении больного, находящегося в критическом состоянии, в распоряжении врача обычно крайне мало времени и все его действия в этот момент направлены на сохранение жизни, что может быть обеспечено только с помощью коррекции расстройств функции основных жизненно важных органов и систем. Во-вторых, и это вытекает из первого положения, синдромологический подход к лечению критически тяжелых больных создает удобную методологическую основу, не только не отрицая, но и предполагая необходимость одновременных усилий по диагностике и лечению основного заболевания.
Объектом интенсивной терапии обычно является сочетание ряда более или менее сложных синдромов, отражающих нарушения функции, как отдельных органов, так и целых систем.
Один из важнейших синдромов, с которым приходится сталкиваться у больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости, - неадекватность ОЦК и (или) его компонентов. Механизм возникновения синдрома гиповолемии мы уже кратко рассматривали. На его устранение направлена инфузионная терапия, задачами которой являются: 1) восстановление и поддержание нормального объема и состава внутри- и внеклеточной жидкости, в том числе циркулирующей крови; 2) улучшение реологических свойств крови; 3) профилактика и лечение нарушений функции печени, почек, поджелудочной железы и кишечника; 4) дезинтоксикация; 5) парентеральное питание.
Первоначальный объем инфузии зависит от выраженности гиповолемии и наиболее точно может быть определен на основании исследования ОЦК. Если такой возможности нет, то ориентируются на величину суточной потребности (её легко определить по формуле: суточная потребность в мл = (40+ масса тела в кг) х 24). Уже описанные выше критерии адекватности восполнения объема позволят скорректировать эту величину.
Состав вводимых растворов зависит от обнаруженных сдвигов компонентов ОЦК, содержания электролитов, биохимических констант крови, а также суточных потребностей в калориях (30-40 ккал/кг), белке (1-1,5 г/кг), жирах (1,5-2 г/кг), углеводах (2-3 г/кг), витаминах, основных электролитах.
В первую очередь необходимо устранить гиповолемию, являющуюся одной из причин нестабильности гемодинамики. Поскольку потери жидкости у этих больных (в связи с депонированием в кишечнике, выделением со рвотой) в среднем составляют 3-5 л (достигая в отдельных случаях 10-12 л), инфузионную терапию первоначально проводят в объеме предполагаемых потерь под контролем уже известных показателей. В последующем определению необходимого объема помогает учет потерь (с мочой, калом, рвотой, перспирацией) и суточных потребностей. Инфузионные среды включают альбумин, плазму, полиглюкин и реополиглюкин, полиионные растворы, концентрированные растворы глюкозы (30-40 %) с инсулином и хлоридом калия, гипертонический раствор хлорида натрия и др. В дальнейшем к этим препаратам необходимо добавить средства парентерального питания: гидролизаты белков, растворы аминокислот, жировые эмульсии, высококонцентрированные растворы глюкозы (10-20 % растворы с добавлением инсулина).
Следует только иметь в виду, что концентрированные растворы глюкозы можно вводить только в центральные вены, а скорость вливания не должна превышать 0,5-1,0 г глюкозы на 1 кг массы тела в течение одного часа.
Синдром миокардиалъной недостаточности имеет достаточно четкие клинические проявления: одышка, цианоз, гипотензия или нестабильное артериальное давление, тенденция к повышению ЦВД, тахикардия. Прогрессирование миокардиальной недостаточности заставляет прибегнуть к введению стимуляторов адренорецепторов (допамин, норадреналин, добутамин, а при их отсутствии — адреналин) с нитратами (нитроглицерин, нитропруссид).
Синдром расстройств микроциркуляции характеризуют холодная влажная кожа землистой или бледно-серой окраски с мраморным рисунком, выраженное снижение температуры большого пальца стопы и увеличение градиента при сравнении с температурой тела, соответствующие биохимические изменения (накопление лактата, метаболический ацидоз). В лечении синдрома большое значение имеет нормализация ОЦК. При соблюдении этого условия на первый план выступает применение реологически активных инфузионных препаратов (реополиглюкин) в сочетании с метилксантинами.
Синдром дыхательной недостаточности находит выражение в широком спектре клинических проявлений от незначительных признаков в виде небольшой одышки и легкого снижения РаО2 до полной несостоятельности газообменной функции легких (синдром шокового легкого). В соответствии с этим варьирует объем и интенсивность терапии, которая начинается еще в операционной, где анестезиолог должен предпринять меры для профилактики шокового легкого и шунтирования в легких с помощью проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в режиме ПДКВ (положительное давление в конце выдоха); а также обеспечить хорошее расправление легких в конце операции и тщательный туалет дыхательных путей.
Последующая тактика зависит от состояния больного, наличия или отсутствия признаков дыхательной недостаточности. В ряде случаев целесообразно прибегнуть к продленной искусственной вентиляции легких.
Ранняя активность больного в сочетании с хорошей аналгезией в немалой степени способствует нормализации функции легких. Полезно проведение дыхательной гимнастики, оксигенотерапии, раздувание резиновой детской игрушки или выдох через узкую трубку. Важным элементом терапии, особенно при продуктивном процессе в бронхах, служит применение специальных методов массажа грудной клетки (постукивание, поколачивание, вибромассаж) в сочетании со стимуляцией кашля, бронхолитиками, муколитиками и ингаляционной увлажняющей терапией. В более тяжелых случаях массаж грудной клетки сочетают с сеансами вспомогательной искусственной вентиляции легких (ВИВЛ).
Нарушения функции почек. В послеоперационном периоде в ургентной абдоминальной хирургии приходится встречаться с двумя основными вариантами нарушений мочеотделительной функции.
Олигурия - снижение объёма мочеотделения ниже 0,5 мл/кг/час. Наиболее частой причиной олигурии (при отсутствии сопутствующих заболеваний почек и хронической почечной недостаточности) является гиповолемия. В этих случаях целесообразно быстрое внутривенное введение 250-500 мл кристаллоидных растворов. Это кроме лечебной цели может служить и дифференциально-диагностическим тестом. Введение диуретиков оправдано лишь при наличии у больных сердечной недостаточности или хронической почечной недостаточности. В других случаях диуретики могут усиливать гипоперфузию почек и отрицательно воздействовать на их функцию.
При сохранении олигурии, несмотря на адекватное восполнение ОЦК, необходим дальнейший диагностический поиск её причины:
- Пререналъная олигурия связана со снижением перфузии почек. Кроме гиповолемии, её причинами могут быть: синдром малого сердечного выброса, развитие в послеоперационном периоде тяжелого сепсиса и септического шока, синдром интраабдоминальной гипертензии (СИАГ). Последнее особенно следует иметь в виду у больных, оперированных по поводу распространенного перитонита, кишечной непроходимости или поражения внутрибрюшных магистральных сосудов.
- Инфрареналъная олигурия в послеоперационном периоде прежде всего связана с острым тубулярным некрозом, причиной которого могут быть сепсис, действие нефротоксических лекарственных средств (аминогликозидные антибиотики, рентгеноконтрастные препараты), миоглобинурия.
- Постренальные причины олигурии включают обструкцию катетера и травматические повреждения мочевыводящих путей.
Полиурия - значительное увеличение мочеотделения в послеоперационном периоде встречается значительно реже.
Причины послеоперационной полиурии включают следующие:
1. Избыточная по объёму инфузионная терапия. Коррекция полиурии такой природы требует просто изменения режима инфузии.
2. Фармакологический диурез, связанный с введением лекарственных средств.
3. Постобструкционный диурез, обусловленный быстрой ликвидацией обструкции мочевыводящих путей. Это может быть связано в том числе с устранением при операции интраабдоминальной гипертензии или других механических факторов, сдавливающих мочевые пути (гематома, новообразование и т.д.)
4. Полиурическая почечная недостаточность, возникающая в ряде случаев в ранней фазе острого тубулярного некроза как следствие снижения концентрационной функции канальцев. Полиурия такого генеза может быть маркером повреждения почек при сепсисе.
5. Осмотический диурез, вызываемый гипергликемией, алкогольной интоксикацией, введением гипертонических растворов, в частности препаратов для парентерального питания.
6. Крайне редкой причиной полиурии может быть острое развитие несахарного диабета, обусловленного депрессией секреции гипофизом антидиуретического гормона. Подозрение на такую причину олигурии должно возникать при сочетанной травме органов брюшной полости и черепа.
Неврологические осложнения в послеоперационном периоде
Замедленное пробуждение в посленаркозном периоде - депрессия ЦНС. Основная причина такого рода депрессии ЦНС - остаточное действие препаратов для анестезии. Однако длительное сохранение депрессии ЦНС в посленаркозном периоде заставляет думать и о других её причинах - прежде всего циркуляторной или дисметаболической энцефалопатии. Выявление этиологии энцефалопатии, разумеется, требует помощи специалистов - неврологов. В абдоминальной ургентной хирургии развитие энцефалопатии в послеоперационном периоде чаще всего может быть следствием вовлечения ЦНС в синдром полиорганной дисфункции, связанный с сепсисом или тяжёлыми системными метаболическими расстройствами, в частности гипогликемией, нарушениями электролитного или кислотно-основного баланса.
Послеоперационный делирий нередко развивается у больных с деструктивным панкреатитом и у хирургических больных с лекарственной или алкогольной зависимостью. Ятрогенными причинами делириозного состояния у хирургических больных может быть применение ряда лекарственных средств, в частности кетамина, дроперидола, опиоидов, бензодиазепинов, метоклопрамида, атропина, больших доз блокаторов Н,-рецепторов.
Делирий может быть проявлением гипоксии, ацидоза, нарушений электролитного баланса (гипонатриемии), гипогликемии, сепсиса, резкого болевого синдрома. Лечение прежде всего зависит от выявленной или предполагаемой причины делирия, и в первую очередь включает адекватную оксигенацию, коррекцию электролитных и метаболических расстройств, аналгезию. В качестве антипсихотических средств могут быть использованы галоперидол, диазепам или лоразепам.
Принципы аналгезии в послеоперационном периоде
Основные направления и средства обезболивания после абдоминальных операций включают:
1. Назначение опиоидов «по требованию» остается основным режимом послеоперационного обезболивания в ургентной абдоминальной хирургии.
2. Нестероидные противовоспалительные лекарственные средства могут служить эффективным дополнением к опиоидным анальгетикам. В этом отношении целесообразно использовать кетопрофен (кетонал).
3. Продлённая эпидуральная аналгезия - весьма эффективное направление послеоперационного ведения больных в ургентной абдоминальной хирургии.
* * *
Заключая рассмотрение интенсивной терапии больных, страдающих острыми заболеваниями органов брюшной полости, следует особо выделить положение, являющееся основой ургентной хирургии. Самая своевременная и рациональная интенсивная терапия не будет эффективной без устранения основной причины возникновения критического состояния больного, будь то очаг инфекции, некроз поджелудочной железы, продолжающийся перитонит и т. д. Крайнюю опасность представляет несвоевременная, запоздалая диагностика этой патологии. Мы кратко рассмотрели особенности предоперационной подготовки, анестезии, интенсивной терапии больных, страдающих острыми заболеваниями органов брюшной полости. Эту важную и серьезную проблему мы обсудили самым общим образом, затронув лишь некоторые, на наш взгляд, наиболее важные, аспекты, которые должен знать хирург, оказывающий лечебную помощь этому весьма непростому контингенту больных.