Упреждающая аналгезия

Весьма важным для экстренных хирургических больных нам представ­ляется профилактический подход к защите пациента от действия опера­тивной травмы и последующего развития послеоперационного болевого синдрома. Это направление получило название упреждающей (pre­emptive ) аналгезии.

Применяются разные методики упреждающей аналгезии:

   Нестероидные противовоспалительные препараты (НСПВП) за 30 мин до индукции анестезии;

   Регионарный блок перед или после индукции общей анестезии, но до начала операции;

   Эпидуральное введение опиоида (+ м/а) до начала операции

   Инфильтрационная м/а зоны кожного разреза перед или после ин­дукции анестезии, до разреза

   Системное введение опиоида до операции

   Введение малых доз кетамина до (во время) операции

   Регионарный блок + опиоид

   Регионарный блок + НСПВП

   НСПВП + кетамин + клофелин + контрикал

Особенно целесообразно применение нестероидных противовоспали­тельных препаратов в варианте предупреждающей аналгезии (когда НПВС вводится до начала хирургической агрессии и его применение продолжается в послеоперационном периоде), а также различных регионарных блоков пе­ред или после индукции общей анестезии, но до начала операции.

Профилактика послеоперационной тошноты и рвоты

Послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР) существенно ухудшает течение послеоперационного периода и может быть причиной серьёзных осложнений, таких как аспирация, нарушения гемодинамики вследствие повышения внутричерепного, внутрибрюшного и внутригрудного давле­ний, может провоцировать кровотечение.

К основным факторам, вызывающим ПОТР, относят ингаляционные анестетики и внутривенные анестетики, наркотические анальгетики, центральные аналептики, антихолинэстеразные препараты. Возможна ПОТР и при регионарной анестезии, как следствие интраоперационной гипотензии.

Достаточно высок риск ПОТР у женщин; также в том случае, если изве­стно, что пациента укачивает в транспорте или имеется ПОТР в анамнезе. У курящих пациентов и у пациентов пожилого возраста риск возникнове­ния ПОТР ниже.

Для профилактики ПОТР применяются селективные антагонисты серотониновых рецепторов. Наиболее доступными являются трописетрон и ондансетрон. Применяемые в дозе 4 мг в период индукции анестезии, эти препараты снижают частоту послеоперационной рвоты до 3-5 %, тошноты — до 10 %. При отсутствии антисеротониновых антиэметических препара­тов, возможно использование небольших доз дроперидола (2,5 мг в составе премедикации или во время индукции анестезии).

Послеоперационная интенсивная терапия

Радикальный характер вмешательства отнюдь не сразу прерывает тече­ние болезненных процессов, вызванных основным страданием, в связи с чем патологические механизмы, суть которых мы уже рассмотрели при об­суждении предоперационного состояния больного, продолжают дей­ствовать с прежней интенсивностью, по крайней мере, еще несколько, а не­редко и много дней, после операции. Исходя из этого, интенсивная после­операционная терапия играет чрезвычайно важную роль в успехе лече­ния больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости. Ее ха­рактер определяется выраженностью и направленностью патологических сдвигов, вызванных заболеванием и оперативным вмешательством. По сути дела послеоперационная интенсивная терапия является продолжени­ем лечебных мероприятий, начатых в предоперационном периоде.

Все лечебные меры, предпринимаемые в послеоперационном периоде, можно условно подразделить на несколько основных элементов:

1)борьба с инфекцией;

2) коррекция патологических изменений, связанных с основным забо­леванием;

3) поддержание функции основных систем организма;

4) парентеральное питание и инфузионная терапия.

Первый из этих вопросов достаточно подробно представлен в следую­щей главе, поэтому в дальнейшем мы акцентируем внимание на остальных, опираясь на основные принципы интенсивной терапии: интенсивное на­блюдение, лечение синдромов, непрерывность лечения, протезирование жизненно важных функций организма.

Интенсивное наблюдение необходимо для грамотного и эффективно­го лечения больных в послеоперационном периоде. Чем более критичес­ким представляется состояние больного, тем разностороннее и глубже дол­жна быть информация о деятельности основных систем органов.

Регистрацию всех необходимых показателей можно подразделить на постоянную и периодическую. Постоянную информацию обеспечивают мониторные системы (ре­гистрирующие ЭКГ, частоту пульса, параметры дыхания, ЭЭГ, артериальное и цент­ральное венозное давление, иногда сердечный выброс, давление в легочной артерии и его производные и др.), способные не только фиксировать величину показателя, но и дать сигнал тревоги при ее выходе за пределы безопасности. Периодическая информа­ция включает как функциональные (ОЦК и его компоненты, сердечный выброс, вентиляционно-перфузионные отношения в легких, диурез и другие показатели функции почек и др.), так и биохимические показатели (основные константы крови, КОС, ВЭБ, содержание билирубина, мочевины, креатинина, сахара, индексы свертывания крови, осмо- и онкотическое давление и др.). Периодическую информацию собирают не реже трёх раз в сутки, а при необходимости и чаще, контролируя как состояние больного, так и эффективность интенсивной терапии.

Для объективной оценки состояния больных, эффективности проводи­мой терапии широко используется интегральные системы-шкалы. Эти шкалы позволяют определить степень дисфункции различных органных систем и могут служить основой суждения о прогнозе. Наиболее широкое практическое применение получили системы APACHE II и SAPS.

Разработанная W.A. Knans и соавторами (1985) система APACHE II (аббре­виатура Acute Physiology and Chronic Health Evaluation = оценка острых и хро­нических изменений состояния здоровья) включает определение температуры тела, показателей гемодинамики и функции дыхания, электролитный и газовый состав крови, оценку функции ЦНС с помощью шкалы Глазго. В шкале учиты­вается влияние возраста и сопутствующих хронических заболеваний (табл. 3.9).

Шкала SAPS (Simplified Acute Physiology Score) - упрощённая система оценки функционального состояния - действительно несколько проще, чем шкала APACHE II, однако исключение из этой шкалы возраста и фак­тора хронических заболеваний делает её менее чувствительным индикато­ром прогноза (табл. 3.10).

Основная цель применения шкал оценки тяжести полиорганной дис­функции - SOFA и MODS (табл. 3.11) - динамический контроль рас­стройств функции органов, количественное определение выраженности синдрома полиорганной недостаточности.

SOFA (Sequential Organ Failure Assessment - динамическая оценка органной недостаточности) широко используется в Европе, MODS (Multiple Organ Disfunction score) - система оценки полиорганной дис­функции - применяется в США и Канаде (табл. 3.12). Накопленный к на-

 

Таблица 3.9. Шкала APACHE II

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Таблица 3.10. Упрощенная система оценки тяжести состояния и прогноза ( SAPS) (J.- R. Le Gall etal., 1984)

 

Баллы	4	3	2	1	0	1	2	3	4
Возраст, годы					<45	46-55	56-65	66-75	>75
ЧСС в минуту	>180	140-179	110-139		70-109		55-69	40-54	<40
АД сист . ммрт . ст .	>190		150-189		80-149		55-79		<55
Температура тела , °С	>41	39,0-40,9		38,5-38,9	36,0-38,4	34,0-35,9	32,0-33,9	30,0-31,9	<30
ЧДД в минуту	>50	35-49		25-34	12-24	10-11	6-9		<6
Искусственная вентиляция легких	-	-	-	-	-	-	-	да	-
Количество мочи , л / сут			>5,00	3,50-4.99	0.70-3.49		0.50-0.69	0.20-0.49	<0.2
Мочевина крови , ммоль / л	>55,0	36,0-54,9	29,0-35,9	7,5-28,9	3,5-7,4	<3,5
Гематокрит, %	>60,0		50,0-59,9	46,0-49,9	30,0-45,9		20,0-29,9		<20
Лейкоциты х 10 9/л	>40,0		20,0-39,9	15,0-19,9	3,0-14,9		1,0-2,9		<1,0
Глюкоза крови , ммоль / л	>44,5	27,8-44,4		14,0-27,7	3,9-13,9		2,8-3,8	1,6-2,7	<1,6
Калий крови , мэкв / л	>7,0	6,0-6,9		5,5-5,9	3,5-5,4	3,0-3,4	2,5-2,9		<2,5
Натрий крови , мэкв / л	>180	161-179	156-160	151-155	130-150		120-129	110-119	<110
НСО3 , мэкв / л		>40,0		30,0-39,9	20,0-29,9	10,0-19,9		5,0-9,9	<5,0
Шкала Глазго , баллы					13-15	10-12	7-9	4-6	3

 

Таблица 3.11. Шкала полиорганной дисфункции (MODS)

 

Система органов	0	1	2	3	4
Дыхание (коэффициент PO2/FiO2)	>300	226-300	151-225	76-150	<75
Почки (креатинин сыв., ммоль/л)	<100	101-200	201-350	351-500	>500
Печень (билирубин сыв., ммоль/л)	<20	21-60	61-120	121-240	>240
Сердечно-сосудистая (PAR)*	<10,0	10,1-15,0	15,1-20,0	20,1-30,0	>30,0
Гемокоагуляция (количество тромбоцитов)	>120	81-120	51-80	21-50	<20
ЦНС (шкала комы Глазго)	15	13-14	10-12	7-9	<6

*PAR = производное давления и ЧСС, PAR - ЧССх ЦВД/АД_ср.

стоящему времени опыт, в том числе в России, позволяет считать интег­ральные шкалы весьма ценным клинико-диагностическим инструментом.

Шкалы позволяют объективно и своевременно оценить тяжесть состоя­ния больных и прогноз, что может быть основой алгоритма лечения. В частно­сти шкалы дают возможность обоснованно подходить к вопросу о включении в терапию деэскалационного режима назначения антибиотиков, экстракорпо­ральных методов детоксикации. В ряде случаев динамическая оценка состоя­ния больных с использованием шкал служит одним из показаний к повторно­му хирургическому вмешательству у больных с абдоминальным сепсисом.

Кроме того, без применения интегральных шкал невозможно получить доказательные данные об эффективности различных направлений и мето­дов лечения, особенно инновационных.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Таблица 3.12. Шкала SOFA

Баллы	0	1	2	3	4
Дыхание PaO2/FiO2	>400	<400	<300	<200<100 с респираторной поддержкой
Коагуляция Тромбоцитопения х 10/мм'	>150	<150	<100	<50	<20
Билирубин, мг/дл (ммоль/л)	<1,2 (<20)	1,2-1,9 (20-32)	2,0-5,9 (33-101)	6,0-11,9 (102-204)	>12 (>204)
Артериальная гипотензия	без гипотен-зии	Адср <70мм рт ст	допамин <5 или добутамин (любые дозы)*	допамин >5 или адреналин <0,1*или норадреналин <0,1*	допамин >15 или адреналин > 0,1 или норадреналин >5,1*
ЦНС, шкала Глазго	15	13-14	10-12	6-9	<6
Почки, креатинин, мг/л (ммоль/л) или объем мочеотделения	<1.2 (<110)	1,2-1,9 (110-170)	2,0-3,4 (171-299)	3,5-4,9 (300-440) или 500мл/день	>5,0 (>440) или <200мл/день

* Введение препаратов по крайней мере в течение одного часа (дозы в мкг/кг/мин).