Оценка риска венозных тромбоэмболических осложнений ( втэо )

При подготовке больного к экстренному хирургическому вмешательству хирург и анестезиолог вместе в обязательном порядке должны оценить воз­можную опасность развития в послеоперационном периоде венозных тром­боэмболических осложнений: тромбоза глубоких вен (ТГВ) нижних конеч­ностей и связанной с ним тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).

Известно, что более чем в 25 % случаев ТГВ и ТЭЛА непосредственно свя­заны с различными хирургическими вмешательствами. Многие клиницисты недооценивают эту опасность, поскольку для послеоперационного ТГВ харак­терно скрытое (бессимптомное) течение. В целом ряде случаев ТЭЛА разви­вается после выписки из стационара. Все это создает иллюзию относительно низкой частоты тромбоэмболических осложнений. Вместе с тем они являются одной из главных причин послеоперационной летальности.

Для оценки опасности развития в послеоперационном периоде веноз­ных тромбоэмболических осложнений следует использовать приведенную ниже схему (табл. 3.4), предложенную экспертами и принятую в качестве алгоритма Всероссийским съездом хирургов (2000) и Всероссийским съез­дом анестезиологов-реаниматологов (2000).

 

Таблица 3.4. Определение степени риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений

Риск	Факторы риска, связанные с:
	операцией	состоянием больного
Низкий (IA)	I . Неосложненные вмешательства продолжительностью до 45 мин. (например, аппендэктомия, грыжесечение, роды, аборт, трансуретральная аденомэктомия и др.)	А. Отсутствуют
Умеренный (IB, 1С, НА, ИВ)	II . Большие вмешательства (например, холецистэктомия, резекция желудка или кишечника, осложненная аппендэктомия, кесарево сечение, ампутация матки, артериальная реконструкция, чреспузырная аденомэктомия, остеосинтез костей голени и др.)	В.Возраст >40 лет Варикозные вены Прием эстрогенов Недостаточность кровообращения Постельный режим >4 дней Инфекция Ожирение Послеродовый период (6 недель)
Высокий (НС, IIIA, IIIB, IIIC)	III .Расширенные вмешательства (например, гастрэктомия, панкреатэктомия, колэктомия, экстирпация матки, остеосинтез бедра , ампутация бедра, протезирование суставов и др.)	С.Онкологические заболевания ТГВ и ТЭЛА в анамнезе Паралич н/конечностей Тромбофилии

Оценка риска послеоперационных инфекционных осложнений пред­ставлена в главе «Абдоминальная хирургическая инфекция».

Предоперационная подготовка

Заболевания органов дыхания. Наиболее частыми причинами потен­циальной несостоятельности дыхательной системы у общехирургических больных могут служить: острые и хронические воспалительные заболева­ния верхних дыхательных путей и легких, эмфизема и пневмосклероз, бронхиальная астма.

Если пациент с бронхиальной астмой в стадии обострения (остро протекающий бронхоспазм) нуждается в экстренной операции, показана предоперационная интен­сивная терапия. Следует применить |3-адреностимуляторы в виде ингаляции, если больной их не получал. При статусе, возникшем на фоне бесконтрольного использова­ния (3-адреностимуляторов, следует прекратить их введение. Применяются лечебные дозы кортикостероидов (> 500 мг преднизолона), при крайне тяжёлом состоянии - в виде пульс-терапии метилпреднизолоном (1000 мг). Эуфиллин вводится в дозе 5-7 мг/кг на физиологическом растворе в течение 10-15 мин, затем - постоянная инфузия 0,6-1,0 мг/кг в час (2,5 мл - 2,4 % р-ра) до улучшения, затем в той же дозе ещё 6-8 часов в качестве поддерживающей терапии (максимальная суточная доза - 2,0 г).

Необходима инфузионная терапия кристаллоидами с препаратами, улучшающими рео­логию крови (реополиглюкин, трентал и т.д.) под контролем показателей ЦВД, диуреза. Показано применение гепарина до 15-20 тыс. Ед/сутки (т.е. 2,5 тыс. Ед. на 0,5 л инфузии).

Вибромассаж (при котором происходит коллатеральная вентиляция через поры Кона и каналы Ламберта) и оксигенотерапия ((респираторная поддержка), положительное дав­ление в конце выдоха до 10 см Н₂О) позволяют улучшить состояние больного.

Показаниями для проведения искусственной вентиляции лёгких служат: ЧДД -40 в мин (отсутствие альвеолярной вентиляции); тахикардия > 140 в мин; рСО₂ > 60 mm Hg; pO₂ < 40 mm Hg; pH < 7,3.

При рецидивирующем или хроническом бронхоспазме подобранную для больного схему лечения следует продолжать и в периоперационном периоде. При необходимос­ти дополнить её антибактериальной терапией. При длительном применении кортико­стероидов, во избежание развития надпочечниковой недостаточности, следует назна­чить дополнительные дозы этих препаратов до, во время и после операции.

При проведении анестезии у этих больных важно помнить ряд принципиальных моментов.

Необходима адекватная премедикация (мидазолам для снятия эмоционального компонента и атропин для блокирования вагусного бронхоспазма). Блокаторы Н₂-ре­цепторов (ранитидин, циметедин) применять нежелательно, так как блокада Н₂-ре-цепторов в случае активации H₁-рецепторов при выбросе гистамина может вызвать бронхоконстрикцию.

В качестве препаратов для индукции анестезии можно использовать: этомидат, пропофол, кетамин, мидазолам, ингаляционные анестетики. Кетамин (единственный в/в анестетик, обладающий бронходилатирующими свойствами) в сочетаниии с «ко­роткими» опиоидами - препарат выбора при нестабильной гемодинамике у больных с бронхиальной астмой. Однако при высокой концентрации теофиллина в крови, применение кетамина может вызвать судороги.

Интубацию трахеи необходимо выполнять на фоне достаточно глубокой анесте­зии. По возможности шире использовать ларингеальную маску.

Для поддержания анестезии лучше всего использовать ингаляционные анестетики кроме галотана (сенсибилизирует сердце к аритмогенным эффектам аминофиллина и р-адреномиметиков). Можно применять и вышеперечисленные внутривенные анестети­ки. Из опиоидов препаратом выбора является фентанил. Следует избегать применения релаксантов, вызывающих высвобождение гистамина (тубокурарин, атракурий, мивакурий). Препаратами выбора представляются векуроний и пипекуроний.

Капнография во время операции позволяет выявить экспираторную обструкцию дыхательных путей (замедление подъема восходящего колена кривой концентрации СО₂). ИВЛ проводят в режиме большого дыхательного объема (10-12 мл/кг) и низ­кой частоты (8-10 в мин). Относительно низкая частота обеспечивает большую про­должительность вдоха и выдоха и более равномерное распределение газового потока в лёгких и позволяет предупредить возникновение «воздушной ловушки». Во время операции необходимо проводить адекватную инфузионную терапию кристаллоидами. Экстубация, выполненная до восстановления рефлексов дыхательных путей, предот­вращает бронхоспазм при пробуждении.

Регионарная анестезия с центральным симпатическим блоком ниже Т₄ или блока­ды периферических нервных сплетений предпочтительнее общей анестезии (однако регионарные анестезии полностью не исключают возможность развития бронхоспазма).

Послеоперационное ведение пациента включает: респираторный контроль, при­менение увлажненного О₂ (у астматиков ответ на СО₂ не утрачен), лечение бронхо­спазма (сальбутамол — 6-8 в час, аминофиллин 0,5-0,8 мг/час, кортикостероиды — по показаниям; обеспечение адекватной аналгезии и инфузионной терапии.

Основными клинико-лабораторными проявлениями острого повреж­дения лёгких являются тахипноэ и нарушение газообмена в виде снижения РаО₂ или респираторного коэффициента, представляющего собой отноше­ние РаО₂ к вдыхаемой концентрации О₂. Попытка ликвидировать этот синдром в предоперационном периоде, пока не устранена основная при­чина, приведшая к развитию дыхательной недостаточности, обречена на неудачу. Небольшое облегчение может принести опорожнение растянуто­го желудка, применение анальгетических средств (после диагностики и ре­шения вопроса о лечебной тактике), кислородная терапия. Однако эти меры сами по себе ни в коем случае не должны задерживать операцию, так как только устранение патологического очага с последующей интенсивной терапией могут вывести больного из тяжелого состояния.

Заболевания органов кровообращения. Сердечно-сосудистые заболе­вания - главная причина периоперационных осложнений и летальности. При подготовке сердечно-сосудистой системы у экстренно оперируемых больных, хирург и анестезиолог могут столкнуться главным образом с тре­мя видами расстройств - хроническими сопутствующими заболеваниями, нарушениями, связанными с основной хирургической патологией и, нако­нец, их сочетанием.

Среди сопутствующих заболеваний у хирургических больных весьма частой пато­логией является гипертоническая болезнь. Прекращать приём гипотензивных препа­ратов перед операцией не следует из-за возможного развития синдрома отмены (осо­бенно это касается блокаторов), то есть антигипертензивную терапию продолжают до - и возобновляют сразу после операции. При невозможности приёма препаратов внутрь, (3 - блокаторы вводят внутривенно.

При мягкой и умеренной гипертонии (АД < 180/110), контролируемой медикаментозно, риск осложнений при хирургических вмешательствах небольшой. Пациен­ты с тяжёлой АГ (АД > 180/110) имеют высокий риск развития периоперационных осложнений (ИМ, ОНМК, ОПН, НК).

В интраоперационном периоде одна из главных задач - поддерживать стабильное АД. Больных с лёгкой и пограничной гипертонией следует вести как нормотоников. При тяжёлой гипертонии АД следует поддерживать на верхней границе или несколь­ко выше нормы (140-160 / 90-95 мм рт.ст.).

Не установлено преимуществ какого либо метода анестезии у больных с АГ, поэто­му выбор зависит от опыта врача. Необходимо поддерживать достаточную глубину анестезии на протяжении всей операции; учитывая большую чувствительность гипер­тоников к уменьшению ОЦК (снижение податливости левого желудочка, увеличение ригидности сосудов, лечение (З-блокаторами), необходимо быстрое и адекватное воз­мещение интраоперационных потерь жидкости во избежание гипотензии.

Наличие признаков сердечной недостаточности (одышка, отеки, увеличение печени и др.) требует применения сердечных гликозидов, которые целесообразно назначать также больным с атеросклеротическим поражением сердца, особенно пожилого возраста.

Сердечные гликозиды можно назначать только в условиях электрокардиографи­ческого мониторинга (высока опасность аритмогенного действия препаратов). Иногда оправдано применение в предоперационном периоде малых доз синтетических катехоламинов - допамина и добутамина).

Риск анестезии и операции у больных со свежим инфарктом миокарда резко воз­растает. Так у больных, перенесших инфаркт миокарда в предшествующие 3 месяца, частота послеоперационных инфарктов достигает 30 %. Лишь по прошествии не менее полугода этот риск снижается.

Естественно, что неотложный характер вмешательства по поводу острого заболева­ния органов брюшной полости не позволяет отсрочить операцию. При анестезии у боль­ных с ИБС необходима адекватная премедикация, предотвращающая активацию симпатоадреналовой системы и повышение потребности миокарда в О₂ (бензодиазепины, центральные а-адреностимуляторы). У них особенно необходим ЭКГ-мониторинг.

Инвазивный мониторинг гемодинамики показан при тяжёлой ИБС (дисфункция ЛЖ - ФВ < 40-50 %), наличии факторов риска развития сердечно-сосудистых ослож­нений, при длительных и сложных операциях (сдвиги в водных секторах, кровопотеря).

Основной принцип во время анестезии - избегать факторов, приводящих к дисба­лансу между потреблением О₂ миокарда и его доставкой. Интраоперационное приме­нение нитроглицерина показано при эпизодах гипертензии, ишемии миокарда при нормальном АД. При сочетании ишемии с гипотензией целесообразна комбинация нитроглицерина с симпатомиметиками.

В послеоперационном периоде необходимы: ингаляция О₂ до достижения адекват­ной оксигенации; устранение мышечной дрожи; адекватное обезболивание; поддержа­ние гемодинамических показателей на адекватном уровне; продолжение терапии ИБС; ЭКГ-мониторинг в течение 72-90 часов.

Большинство периоперационных инфарктов миокарда с патологическим зубцом Q развивается в течение 3 суток после операции, без патологического зубца Q. - в первые сутки. Следует отметить, что загрудинную боль испытывает менее 50 % больных, поэтому наиболее частым признаком инфаркта является необъяснимая артериальная гипотензия, за которой идут СН и изменения психического статуса. Наиболее чувствительным и спе­цифичным методом выявления послеоперационного ИМ является сочетание ежедневной регистрации ЭКГ и определения MB - фракции креатинфосфокиназы.

Нарушения ритма сердца сравнительно редко требуют специальной терапии. Заслу­живает упоминания мерцательная аритмия с дефицитом пульса, которая является пока­занием к применению сердечных гликозидов. При частых желудочковых экстрасисто­лах (5 и более экстрасистол в 1 мин) назначают внутривенное введение 4-5 мл 2 % ра­створа лидокаина. Пароксизмальную тахикардию купируют внутривенным введением лидокаина в указанной дозировке, анаприлина (обзидан, индерал) - 1 мл 0,1 % раствора.

Даже у исходно здоровых лиц острые заболевания органов брюшной полости с явлениями выраженной интоксикации могут вызвать существен­ные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. Эти сдвиги стано­вятся особенно рельефными с возрастанием срока заболевания и еще более акцентированы у больных с предшествующей сопутствующей патологией ор­ганов кровообращения. Крайняя выраженность расстройств создает довольно четкую клиническую картину: кожные покровы бледно-серой окраски, по­крыты холодным потом, акроцианоз, более или менее выраженная гипотен­зия, тахикардия с пульсом малого наполнения и напряжения. Более углублен­ные исследования обнаруживают у таких больных уменьшение сердечного выброса, гиповолемию. Клиническая картина соответствует синдрому гипо­динамии, наблюдаемому при септическом шоке, обусловленном перитони­том. При наличии внутреннего кровотечения эти сдвиги сопровождаются снижением гемоглобина и гематокрита. Если внутреннего кровотечения нет, несмотря на уменьшение объема циркулирующей крови и сердечного выбро­са, гемоглобин и гематокрит остаются на удовлетворительном уровне или даже повышаются. Чем длительнее продолжительность описанного синдро­ма, тем тяжелее нормализовать состояние больного.

Тактика врача в подобных случаях определяется причиной возникно­вения сердечно-сосудистых расстройств и существенно отличается в зави­симости от характера патологии. При наличии перитонита, непроходимос­ти кишечника крайне важно перед операцией попытаться стабилизировать гемодинамику. С этой целью, прежде всего, необходимо ликвидировать гиповолемию, для чего можно рекомендовать применение внутривенных инфузий макромолекулярных растворов типа полиглюкина, ГЭК, солевых растворов. Если с помощью этих мер не удается нормализовать артериаль­ное давление, то прибегают к внутривенному капельному вливанию 10-20 % раствора глюкозы с инсулином, к которому добавляют катехоламины.

Только после стабилизации или хотя бы улучшения показателей гемоди­намики больной может быть взят в операционную.

Иначе обстоит дело при внутреннем кровотечении. В этом случае, если вопрос диагноза и необходимости оперативного вмешательства решен, больного следует направлять в операционную, не дожидаясь эффекта внутривенных инфузий. У такого рода больных поверхностный наркоз в сочетании с внутривенной инфузией являются лучшим способом реанима­ции. Как только кровотечение в результате оперативного вмешательства остановлено, массивная инфузионная терапия дает возможность оконча­тельно стабилизировать гемодинамику. Отсрочка операции в таких случа­ях ничем не оправдана. Важную, а иногда решающую роль в стабилизации гемодинамики, как в предоперационном периоде, так и во время и после операции играет нормализация водно-электролитного баланса и кислот­но-основного состояния.

Почечная дисфункция. Функция почек имеет ряд очень важных для анестезии моментов, поэтому необходима её предоперационная оценка.

При острой почечной недостаточности перегрузка жидкостью иногда бывает вне­запной и некомпенсируемой. При хронической почечной недостаточности перегрузка может контролироваться диуретиками или гемодиализом. У пациентов с нефротическим синдромом гипоальбуминемия приводит к отёкам и асциту; у таких больных часто снижен циркулирующий объём крови, поэтому при индукции анестезии следует со­блюдать особую осторожность во избежание гипотензии.

Электролитные расстройства могут являться следствием почечной патологии. При почечной недостаточности наблюдается задержка натрия, которая может привести к отёкам и гипертензии. При почечной патологии также возможна и гипонатриемия, связанная с потерей натрия через почки, либо дилюционная гипонатриемия при пере­грузке жидкостью. Потеря натрия может быть также следствием терапии диуретиками.

Гиперкалиемия типична для почечной недостаточности, часто она наблюдается в сочетании с метаболическим ацидозом. В тех случаях, когда концентрация калия в сыворотке превышает 6 ммоль/л или наблюдаются изменения на ЭКГ, необходимо провести быструю коррекцию:

-   ввести 10 % хлорида кальция (10-20 мл);

-   использовать 50 мл 50 % глюкозы и 12 ЕД инсулина с последующей инфузией 20 % глюкозы с инсулином (по потребности);

-   применить бикарбонат натрия для частичной коррекции метаболического ацидоза.

У больных с гиперкалиемией следует избегать применения сукцинилхолина (листенона), так как он способствует выбросу калия из мышечных клеток. У пациентов, получающих мочегонную терапию, может отмечаться гипокалиемия. У них требуется предоперационная оценка уровня сывороточной концентрации калия и (если необходимо) его замещение.

При почечной патологии возможны реакции со стороны сердечно-сосудистой сис­темы. Гипертензия может возникать по ряду причин. Увеличение содержания ренина в плазме вследствие снижения перфузии юкстагломерулярного аппарата приводит к ги­пертензии через повышенную секрецию ангиотензина и альдостерона. Ретенция жидко­сти также вызывает гипертензию, повышая ОЦК. И наоборот, гипертензия иного происхождения приводит к нарушению функции почек. Необходимо установить точную при­чину повышения АД у таких пациентов и назначить соответствующее лечение.

Возникновение отёка лёгких и периферических отёков может быть обусловлено сочетанием перегрузки жидкостью, гипертензивного заболевания сердца и гипопротеинемии. Перед операцией следует провести лечение сердечной недостаточности. Уре­мия может вызвать перикардит и геморрагический выпот в полость перикарда, что может ухудшить сердечный выброс и потребовать пункции перикарда. Регулярный контроль уровня мочевины в крови при помощи гемодиализа предотвращает такие осложнения и очень важен для их разрешения.

Пациенты с острой почечной недостаточностью и пациенты, находящиеся на дли­тельном диализе при хронической почечной недостаточности, могут нуждаться в диа­лизе перед операцией для коррекции жидкостной перегрузки, кислотно-основных расстройств и гиперкалиемии.

Помимо тщательного мониторинга АД и ЭКГ, у пациентов с перегрузкой жидко­стью должен производиться мониторинг ЦВД. Инфузионную терапию проводить с осторожностью, а в некоторых случаях инфузионные растворы титровать по данным ЦВД. Необходимо избегать чрезмерного введения натрия, а растворы, содержащие ка­лий, абсолютно противопоказаны при почечной недостаточности.

У подобных больных необходимо с осторожностью применять препараты, выделяе­мые преимущественно через почки. В анестезиологической практике это относится главным образом к миорелаксантам. Атракурий и цисатракурий, элиминация которых не зависит от почечной и печеночной функций, являются миорелаксантами выбора.

Заболевания печени оказывают значительное влияние на течение ане­стезии. Особую важность представляет ряд перечисленных проблем:

Кислотно-основной и водный баланс. При печёночной недостаточности может на­блюдаться комбинация респираторного и метаболического алкалоза, которая сдвигает кривую диссоциации оксигемоглобина влево, что ухудшает оксигенацию тканей.

Гепатореналъный синдром - ОПН, развивающаяся у пациентов страдающих хрони­ческой печёночной недостаточностью. Пациенты с желтухой имеют риск развития пос­леоперационной почечной недостаточности. Меры профилактики включают адекват­ную предоперационную гидратацию и тщательный мониторинг диуреза во время опера­ции и после неё. Внутривенное введение 100 мл 20 % маннитола рекомендуется непос­редственно перед операцией и показано после операции, если диурез менее 50 мл/час.

Система гемокоагуляции. В результате снижения абсорбции витамина К уменьша­ется продукция факторов свёртывания II, VII, IX и X. Кроме того, сокращается про­дукция фактора V и фибриногена. При наличии портальной гипертензии наблюдается тромбоцитопения. Таким больным интраоперационно следует переливать свежезамо­роженную плазму; необходим регулярный контроль коагуляции. Переливание тромбоцитарной массы показано при тяжёлой тромбоцитопении (< 50 х 10 ⁹/л) или в слу­чае продолжающегося кровотечения у пациентов с тромбоцитопенией.

Метаболизм лекарственных препаратов. Нарушение печёночной функции замед­ляет элиминацию препаратов, включая гипнотики, опиоидные анальгетики, бензодиазе-пины, сукцинилхолин, местные анестетики и другие. Поскольку длительность действия многих из них определяется, прежде всего, перераспределением, увеличение продолжи­тельности действия может остаться незаметным вплоть до введения следующей дозы.

Изменение концентрации плазменных протеинов при печеночной недостаточности мо­жет способствовать резистентности к ряду миорелаксантов (тубокурарин, пануроний).

Больные с печёночной недостаточностью требуют лечения в условиях ОРиИТ, с обязательным мониторингом гемодинамики, метаболизма, водного и электролитного обмена. Гипогликемии, обусловленной истощением печёночного депо гликогена, мож­но избежать с помощью инфузии р-ров глюкозы; следует ограничить потребление на­трия. Необходимо избегать применения аминокислот, жировых эмульсий, фруктозы.

При подготовке к оперативному вмешательству больным с серьёзными нарушени­ями печёночной функции премедикация не проводится. В остальных случаях пред­почтительна лёгкая премедикация бензодиазепинами.

Печень чувствительна к гипотензии и гипоксии. Во время анестезии следует поддер­живать стабильный, насколько это возможно, сердечный выброс. Необходимо быстрое возмещение кровопотери; поддержание общего баланса жидкости при мониторинге ЦВД.

Мышечными релаксантами выбора представляются атракурий и цисатракурий, поскольку их элиминация не зависит от печёночной и почечной функций. Опиоидные анальгетики следует применять с большой осторожностью, если не планируется ИВЛ в послеоперационном периоде.

Сахарный диабет - одно из серьёзнейших и часто встречающихся со­путствующих эндокринологических заболеваний. Пятьдесят процентов всех людей, страдающих диабетом, в течение своей жизни подвергаются операциям. Периоперационная заболеваемость и смертность у них суще­ственно выше, чем у пациентов без диабета.

Проблемы ведения больных диабетом, подвергающихся операции, свя­заны с периодом голодания и метаболическими эффектами операции. Це­лью является минимизация метаболических расстройств обеспечением адекватного потребления глюкозы, калорий и инсулина, следовательно кон­тролем гипергликемии и снижением протеолиза, липолиза и продукции лактата и кетонов. Адекватный контроль концентрации глюкозы крови должен быть установлен перед операцией и поддерживаться до тех пор, пока не вос­становится оральное питание. Следует избегать и гипогликемии, которая может протекать незамеченной у анестезированного пациента.

Во время предоперационного осмотра необходимо выяснить способ контроля уровня глюкозы крови, используемый пациентом, схему лечения и наличие или отсут­ствие осложнений.

При терапии инсулиннезависимого сахарного диабета используются два типа пероральных гипогликемических средств. Производные сульфанилмочевины стимули­руют освобождение инсулина из поджелудочных островков. Хлорпропамид имеет очень длительное действие и может вызывать гипогликемию, если не отменяется за 48 часов до операции. Бигуаниды, которые повышают периферическое потребление глю­козы и снижают глюконеогенез, применяются у больных с сопутствующим ожирени­ем в качестве монотерапии или в сочетании с производными сульфанилмочевины. Эти препараты могут вызывать лактацидоз, обычно (но не исключительно) у пациентов даже с легкими нарушениями почечной или печеночной функций.

Наилучший контроль достигается введением дважды в день инсулина короткого и сред­него действия. Больным диабетом молодого возраста часто подбирают схему лечения с од­нократным фоновым введением инсулина ультрадлительного действия вместе с инсулином короткого действия, подаваемого малыми дозами при помощи карманного дозатора.

При необходимости экстренного оперативного вмешательства следует установить ре­жим введения инсулина и глюкозы для быстрой нормализации уровня глюкозы в крови (табл. 3.5). Сочетание внутривенного введения раствора глюкозы с добавлением во фла­кон инсулина является безопасной предосторожностью; ни один из компонентов не может быть случайно введен без другого и поэтому опасность гипергликемии и, что более важно, гипогликемии устраняется. Для обеспечения адекватного поступления углеводов и энер­гии без излишнего объема используется 10 % глюкоза. При плазменной концентрации К⁺ < 3 ммоль/л добавляется 20 ммоль КСI; если > 5 ммоль/л, то КСI не применяется.

Таблица 3.5. Титрование инсулина по уровню глюкозы крови

< 4 ммоль/л	без инсулина
4-6 ммоль/л	5 ЕД инсулина на 500 мл 10% глюкозы
6-10 ммоль/л	10 ЕД инсулина на 500 мл 10% глюкозы
10-20 ммоль/л	15 ЕД инсулина на 500 мл 10% глюкозы
> 20 ммоль/л	20 ЕД инсулина на 500 мл 10% глюкозы

В послеоперационном периоде следует обеспечить контроль уровня глюкозы каж­дые 2-6 час, ежедневный контроль мочевины и электролитов. Продолжают 4-6 часо­вые инфузии 10 % глюкозы + 10 ЕД инсулина (Хумулин S) + 10 ммоль КСI до начала приёма пищи через рот. При восстановлении перорального питания - инсулин п/к, ежедневная дозировка - как перед операцией.

Если больному с инсулиннезависимым сахарным диабетом предстоит небольшая опе­рация, а уровень глюкозы крови < 10 ммоль/л, то специфическая терапия не назначается. Больной получает пероральные гипогликемические препараты при первом приёме пищи.

Обширная операция у больного с инсулиннезависимым сахарным диабетом - показание к переводу на инсулин. В послеоперационном периоде больной ведется так же, как при инсулинзависимом диабете.

Субарахноидальная и эпидуральная анестезия имеют некоторые преимущества у пациентов с диабетом; возможность избежать общей анестезии позволяет своевремен­но распознавать гипогликемию, а раннее восстановление самостоятельного питания облегчает послеоперационное ведение пациента.

Нарушения водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния. Острые заболевания органов брюшной полости далеко не все­гда сопровождаются расстройствами водно-электролитного баланса (ВЭБ) и кислотно-основного состояния (КОС). В связи с этим во многих случаях больные не нуждаются в специальной предоперационной подго­товке, направленной на коррекцию этих показателей. Однако по мере прогрессирования заболевания нарушения ВЭБ и КОС все более сказыва­ются на состоянии больных. Выделим три патологических процесса, раз­витие которых сопровождается выраженными сдвигами ВЭБ и КОС: внут­ренние кровотечения, перитонит и непроходимость кишечника. Естествен-

но, что этими состояниями отнюдь не ограничивается все разнообразие ос­трых заболеваний органов брюшной полости. Каждое из них привносит свое специфическое влияние и связанные с ним последствия.

При внутренних кровотечениях на первый план выступает уменьше­ние объема циркулирующей крови (ОЦК) и ее кислородной емкости. Ухудшение перфузии тканей и их оксигенации неизбежно приводят к воз­никновению метаболического ацидоза, тем более выраженного, чем тяже­лее и длительнее кровопотеря. В связи с этим предоперационная подготов­ка и дальнейшее лечение в процессе анестезии должно включать два ком­понента - возмещение кровопотери и коррекции ацидоза. Оценка тяжести кровопотери приведена в табл. 3.6.

Таблица 3.6. Оценка тяжести кровопотери

I степень	лёгкая	10-20 % исходного ОЦК	0,5-1,0 л
II степень	умеренная	21-30 % исходного ОЦК	1,0-1,5 л
III степень	тяжёлая	31-40 % исходного ОЦК	1,5-2,0 л
IV степень	крайне тяжёлая	> 40 % исходного ОЦК	>2,0л

В случае, если кровопотеря не превышает 30 % ОЦК, гемотрансфузия не проводится (табл. 3.7).

Таблица 3.7. Лечение кровопотери

10-15% ОЦК	500-750 мл	Кристаллоиды в объеме 200-300 % от величины кровопотери
15-30% ОЦК	750-1500 мл	Кристаллоиды и коллоиды в соотношении 3:1 общий объем 300 % от величины кровопотери

Трансфузия компонентов крови в этих случаях противопоказана!

Показанием для возможного начала переливания эритроцитсодер-жащих сред при лечении острой кровопотери служит развившаяся ане­мия с критическими показателями крови: НЬ — 65-70 г/л, Ht — 25-28 %, объем кровопотери — 30-40 % ОЦК. При кровопотере, в объеме превы­шающей 40 % ОЦК, наряду с вливанием эритроцитсодержащих сред, сле­дует назначить трансфузию свежезамороженной плазмы, а при глубокой тромбоцитопении < 100 х 10⁹ /л - переливание концентрата тромбоцитов. Переливание свежезамороженной плазмы (СЗП) показано только для восполнения плазменных факторов свертывания!

Показателями адекватности проводимой инфузионно-трансфузионной терапии служат: почасовой диурез и ЦВД. До тех пор, пока ЦВД не достигнет 10-12 см водн. столба, а почасовой диурез не составит > 30 мл в час (> 0,5 мл/кг/час), больному необходимо продолжать инфузионно-трансфузионную терапию).

При введении растворов на основе желатина возможна перегрузка жидкостью, поэтому растворы кристаллоидов вводят в ограниченном количестве. Растворы жела­тина вызывают опосредованные гистамином аллергические реакции.

Основные проблемы при применении препаратов на основе декстрана (декстран 70 - Макродекс, Полиглюкин, декстран 40 - Реомакродекс, Реополиглюкин) - высо­кая реактогенность и узкое терапевтическое окно. Рабочая дозировка декстранов -1000 мл. Применение больших объемов растворов на основе высокомолекулярного декстрана способствует пролонгированию состояния гипокоагуляции, приводит к блокаде РЭС, а также возникновению «декстранового ожога почки». Кроме того, инфузия декстранов в дозе > 20 мл/кг/сут затрудняет определение группы крови.

Любая передозировка декстранов чревата тяжелыми осложнениями: легочные проблемы, дегидратация тканей, отказ почек вследствие повышения вязкости мочи, кровотечениями, повышением свертываемости крови в малых сосудах. Декстраны об­ладают антигенными свойствами и могут вызвать как легкие, так и тяжелые анафилактоидные и анафилактические реакции. Для предотвращения тяжелых анафилактичес­ких реакций перед инфузией декстрана 40 или 70 вводят декстран 1 (Промит); он дей­ствует как гаптен и связывает циркулирующие декстранспецифические антитела.

Применение растворов альбумина человека (5 % и 25 %) сегодня по­казано лишь в случае снижения общего белка сыворотки ниже 50 г/л.

Гидроксиэтилированные крахмалы (ГЭК) - Инфукол ГЭК6%и10% вы­сокоэффективно восполняют ОЦК, не обладают антигенными свойствами и редко вызывают анафилактоидные реакции. Инфузия ГЭК в дозе до 1-2 л/ сут не влияет существенно на свертываемость крови и время кровотечения. Фракции ГЭК между 60 000 и 350 000 дальтон участвуют в восстановлении порозных стенок капилляров при остром травматическом поражении тка­ней и массивной кровопотере. Только эти фракции эффективно блокируют потерю альбумина и жидкости из внутрисосудистого пространства в интерстициальное в участках повышенной проницаемости стенок капилляров.

Для определения адекватности возмещения кровопотери необходимо использовать ряд критериев. Помимо оценки общего состояния больного, окраски кожных покровов и слизистых оболочек, анестезиолог может ос­новываться на результатах исследования артериального давления и часто­ты пульса, гемоглобина, гематокрита, центрального венозного давления и ОЦК. Что касается гемоглобина и гематокрита, то при их оценке следует помнить, что они являются концентрационными показателями и достиже­ние нормальных величин доказательно только при одновременном под­тверждении факта нормализации ОЦК.

Коррекцию КОС желательно проводить с учетом сдвигов показателей BE или стандартного бикарбоната. Если такой возможности нет, то следует признать целесообразной при кровопотере, превышающей 1,0 л и длитель­ности кровотечения в несколько часов, инфузию больному 100-150 ммоль гидрокарбоната, что приблизительно соответствует 200-300 мл 4 % ра­створа. Необходимость в применении гидрокарбоната тем оправданнее, чем более массивна и длительна кровопотеря.

Обменные нарушения, возникающие на фоне разлитого перитонита, особенно большой длительности, носят сложный характер, что диктует со­ответствующую тактику интенсивной предоперационной подготовки, ко­торая должна включать назначение плазмы и других белковых кровезаме­нителей, достаточно большого количества жидкости (2-3 л) в виде 5-10 % раствора глюкозы с добавлением инсулина (1 Ед инсулина на 3-4 г глюко­зы), раствора Рингера-Локка.

В происхождении метаболического алкалоза доминирующая роль при­надлежит гипокалиемии и гипохлоремии. Лабораторное определение этих на­рушений вполне доступно, а его результаты позволяют произвести точную количественную коррекцию гипокалиемии с помощью соответствующего ко­личества 7,5 % раствора хлорида калия (1 мл этого раствора содержит 1 ммоль калия) или гипохлоремии с помощью 10 % раствора хлорида натрия.

Коррекцию метаболического ацидоза осуществляют с помощью инфузии 4 % раствора гидрокарбоната, дозу которого рассчитывают по величине BE и массе тела больного. Если точный анализ показателей КОС невозможен, при выраженной картине разлитого перитонита, особенно с явлениями расстройств гемодинамики, целесообразно ввести больному внутривенно 100-200 мл 4 % раствора гидрокарбоната. При некрозе поджелудочной железы эту терапию не­обходимо дополнить внутривенной инфузией глюконата или хлорида кальция.

Изменения, происходящие при кишечной непроходимости, в опреде­ленной степени напоминают те, которые наступают при перитоните. Они тем более выражены, чем выше (т. е. ближе к желудку) располагается пре­пятствие. Общее явление для всех форм непроходимости кишечника -значительная потеря воды, которая может достигать 3-4 л в сутки. Вместе с водой в растянутый кишечник поступает и, следовательно, теряется для организма большое количество электролитов - калия, хлоридов, натрия. При странгуляционной непроходимости и, особенно, мезентериальном тромбозе ухудшение состояния больного связано также с крайне быстро нарастающей интоксикацией, расстройством гемодинамики и дыхания со всеми вытекающими из этого последствиями. Кроме того, при странгуля­ционной непроходимости в просвет кишечника может пропотевать и зна­чительное количество крови. При дальнейшем прогрессировании заболевания к явлениям непроходимости присоединяется перитонит со свой­ственными для него сдвигами ВЭБ и КОС.

Неотложный характер оперативного вмешательства резко ограничивает время, доступное для подготовки. При относительно удовлетворительном состоянии больного оно не должно превышать 1-2 ч и лишь при крайне тя­желом может быть удлинено до 3-4 ч. Особенности основных патологичес­ких сдвигов определяют характер предоперационной подготовки. Первое место в ней занимает введение достаточного количества жидкости (2-3 л) в виде 5 % раствора глюкозы, раствора Рингера-Локка с добавлением раствора калия. Целесообразно, особенно при странгуляционной непроходимости и мезентериальном тромбозе, применение коллоидных растворов, а в ряде случаев - белковых препаратов, в частности - альбумина. Коррекцию КОС проводят в соответствии с уже известными читателю рекомендациями.

Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений

Установив степень риска (см. табл. 3.4), следует определить необходимые в данном случае профилактические меры (табл. 3.8). С этой целью исследуют общий анализ крови, включая подсчет количества тромбоцитов и определе­ние гематокрита. Желательно изучение коагулолитической активности крови (АЧТВ, концентрация фибриногена, определение продуктов деградации фиб­рина). Следует иметь в виду, что существенное значение имеет степень гидратации организма пациента.

Таблица 3.8. Способы профилактики венозных тромбоэмболических осложнений

Степени риска	Способы профилактики
Низкая	• Ранняя активизация больных* • Эластическая компрессия нижних конечностей*
Умеренная	• НМГ Фраксипарин (Надропарин кальций 0,3-0,6) или Эноксапарин (Клексан 20 мг) х 1 раз в день п/к или • НФГ 5000 ед. х 23 раза в день п/к или • длительная прерывистая пневмокомпрессия ног
Высокая	• НМГ Фраксипарин (Надропарин кальций 0,6- 0,9) Эноксапарин (Клексан 40 мг) х 1 раз в день п/к или • НФГ 50007500 ед. х 3-4 раза в день п/к   + Методы ускорения венозного кровотока
Особые случаи	• Лечебные дозы НМГ или НФГ   + Парциальная окклюзия нижней полой вены (имплантация фильтра, пликация НПВ).

*Указанные мероприятия следует проводить у всех без исключения пациентов.

Предоперационная подготовка должна предусмат­ривать компенсацию нарушений водного баланса и достижение оптимальной, с точки зрения реологии крови, величины гематокрита. Использование нор-моволемической гемодилюции (оптимальная величина Ht перед началом операции 27-29 %) уменьшает риск тромботических осложнений. С учетом хирургической ситуации и риска послеоперационного тромбоза необходимо выбрать оптимальный метод операционного обезболивания. По возможности следует отдать предпочтение регионарной анестезии.

Дальнейшие мероприятия зависят от степени риска тромбоэмболических осложнений. Перед операцией нужно осуществить эластическое бин­тование нижних конечностей больного, либо он должен сам надеть специ­альные противотромбозные эластические чулки.

В экстренной хирургии и в случаях высокой опасности интраоперационного кровотечения допустимо назначение антикоагулянтов после завер­шения хирургического вмешательства, но не позже, чем через 12 часов. Профилактическое введение антикоагулянтов в ближайшем послеопера­ционном периоде должно продолжаться до полной активизации пациента, минимум 7 дней. Обычно оно не требует контрольных исследований гемо-коагуляции. Вместе с тем каждые 3 дня целесообразно выполнение анали­за крови и определение количества тромбоцитов (опасность гепарининдуцированной тромбоцитопении!). Назначать непрямые антикоагулянты в таких случаях нет необходимости.

При наличии противопоказаний к антикоагулянтной терапии (тяже­лая анемия, геморрагический синдром, тромбоцитопения и др.) больные с высоким риском послеоперационных тромбоэмболических осложнений должны получать неспецифическую профилактику (меры, направленные на ускорение венозного кровотока, предпочтительно - прерывистую пневмокомпрессию ног). В некоторых случаях должен быть рассмотрен вопрос о профилактической имплантации кава-фильтра.

Эффективной мерой предотвращения тромбоза глубоких вен нижних конечностей является двигательная активность пациента. Поэтому хи­рург и анестезиолог должны приложить максимум усилий для максималь­но ранней активизации больного после хирургического вмешательства.