- •Глава I острый живот. Догоспитальная диагностика
- •Цели и задачи дифференциальной диагностики острого живота на догоспитальном этапе
- •Диагностика острого живота как клиническая проблема догоспитального этапа
- •Заболевания и повреждения, способные симулировать синдром острого живота
- •Синдром острого живота при острых инфекционных заболеваниях
- •Рекомендуемая литература
- •Глава II обследование больных в экстренной хирургии
- •Анамнез
- •Продолжение табл . 2.3.
- •Продолжение табл . 2.3.
- •Физикальное обследование
- •Лабораторное обследование
- •При сканировании в косой проекции через межреберье визуализируется подкапсульный разрыв селезенки.
- •Рентгенологические исследования
- •Эндоскопические методы исследования
- •Глава III предоперационная подготовка , анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия
- •Предоперационный период
- •Тяжесть оперативного вмешательства
- •Оценка риска сердечно - сосудистых осложнений
- •Оценка риска венозных тромбоэмболических осложнений ( втэо )
- •Методики анестезии
- •Упреждающая аналгезия
- •Профилактика послеоперационной тошноты и рвоты
- •Синдромный принцип лечения больных
- •Рекомендуемая литература
- •Глава IV абдоминальная хирургическая инфекция , антибактериальная профилактика и терапия
- •Классификация абдоминальной хирургической инфекции
- •Объективная оценка тяжести состояния больных и прогноза при абдоминальном сепсисе
- •Микробиологическая структура абдоминальной хирургической инфекции и нозокомиальных инфекционных осложнений
- •Микробиологическая диагностика в абдоминальной хирургии
- •Принципы антибактериальной терапии абдоминальной хирургической инфекции
- •Антибактериальная терапия при отдельных формах абдоминальной хирургической инфекции Неосложненные формы интраабдоминальной инфекции
- •Антибактериальная терапия при осложненных формах интраабдоминальной инфекции
- •Профилактика хирургической инфекции
- •Селективная деконтаминация желудочно-кишечного тракта
- •Грибковая инфекция в абдоминальной хирургии
- •Интенсивная терапия абдоминального сепсиса
- •Тактика респираторной терапии
- •Другие направления и средства интенсивной терапии сепсиса
- •Воздействие на систему гемокоагуляции
- •2. Профилактика тромбоза глубоких вен (тгв) и тромбоэмболических осложнений при сепсисе.
- •Применение при сепсисе препаратов иммуноглобулинов
- •Глава V острый аппендицит
- •Этиология и патогенез
- •Классификация
- •Патологическая анатомия
- •Клиническая симптоматика
- •Клинические проявления атипичных форм
- •Особенности диагностики
- •Лечение
- •Послеоперационный период
- •Рекомендуемая литература
- •Глава VI ущемленная грыжа
- •Этиология и патогенез
- •Рекомендуемая литература
- •Глава VII острая кишечная непроходимость
- •Этиология
- •Патогенез
- •Клиническая семиотика
- •Дифференциальный диагноз
- •Лечение
- •Рекомендуемая литература:
- •ГлаваViii острые нарушения мезентериального кровообращения. Инфаркт кишечника
- •Кровоснабжение кишечника
- •Общие сведения
- •Лечение
- •Глава IX прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки
- •Глава X острый холецистит
- •Классификация
- •Клинико-морфологическая классификация острого холецистита
- •Операции на внепеченочных желчных протоках
- •Послеоперационный период
- •Рекомендуемая литература
- •Глава XI острый панкреатит
- •Этиология
- •I. Отечный (интерстициальный) панкреатит.
- •II. Стерильный панкреонекроз.
- •Клиническая семиотика
- •Рекомендуемая литература
- •Глава XII абдоминальная травма
- •Классификация е. Moore
- •Глава Xlll перитонит
- •Рекомендуемая литература
- •Глава XIV релапаротомия
- •Интегральные системы оценки тяжести состояния больного
- •Релапаротомия - варианты технических решений
- •Выбор режима программируемых релапаротомий
- •Рекомендуемая литература
- •Глава XV кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта
- •Классификация
- •Причины и частота кровотечений
- •Патофизиологические нарушения в организме
- •Лечение
- •Рекомендуемая литература
- •Глава XVI повреждения пищевода
- •Патогенез
- •Клиника и диагностика
- •Дифференциальный диагноз
- •Общие принципы лечения
- •Рекомендуемая литература
- •Глава XVII разрыв аневризмы брюшной аорты
- •Клиническая симптоматика
- •Ошибки диагностики
- •Инструментальная диагностика
- •Рекомендуемая литература
- •Глава XVIII острые гинекологические заболевания в практике хирурга
- •Рекомендуемая литература
- •Глава XIX что должен знать хирург об острых урологических заболеваниях
- •Рекомендуемая литература
Лабораторное обследование
Вне зависимости от предполагаемого диагноза, в первую очередь, при подозрении на острый живот делают общий анализ крови и мочи.
Общий анализ крови. Принято считать, что повышение количества лейкоцитов в периферической крови точно указывает на острую хирургическую патологию органов брюшной полости. Лейкоцитоз, конечно, характерен для воспаления, хотя существует много исключений из этого правила. Сдвиг лейкоцитарной формулы влево (увеличение относительного количества незрелых гранулоцитов) - более важный диагностический признак, нежели лейкоцитоз. Кроме того, зачастую значительный лейкоцитоз отмечается и при заболеваниях невоспалительной природы, (например в случае острого лейкоза). Наиболее высокий уровень лейкоцитов встречается при разрыве селезенки и нарушениях мезентериального кровообращения. При этих состояниях он превышает 20x109/л. В то же время, необходимо помнить, что нормальное число лейкоцитов бывает в начальных стадиях кишечной непроходимости, при ущемленной грыже, прободной язве и панкреатите. Таким образом, подсчет числа лейкоцитов может оказаться весьма полезным для распознавания острого процесса, но далеко не всегда помогает уточнить диагноз.
Известно, что при кровотечениях происходит снижение уровня гемоглобина и гематокрита, но следует подчеркнуть, что на ранних стадиях этого патологического состояния данные показатели, как правило, находятся в пределах нормы даже при значительной кровопотере (иногда может отмечаться их увеличение!), поскольку для наступления равновесия между объемами внутри - и внесосудистой жидкости и развития компенсаторной гемодилюции требуется несколько часов.
Неспецифические тесты, такие как определение СОЭ, как правило, совершенно бесполезны в диагностике острых заболеваний органов брюшной полости, но могут служить маркерами продолжающегося патологического процесса.
Общий анализ мочи. Для анализа берут среднюю порцию, причем у женщин это необходимо делать после подмывания. Так как при этом в мочу могут попасть вагинальные выделения или кровь, в случае неблагоприятного анализа его следует повторить, используя мочу, взятую катетером. Гематурия подтверждает диагноз почечной колики, хотя не является ее обязательным признаком. Лейкоцитурия и бактериурия указывают на инфекцию мочевых путей. При пиурии обязателен посев мочи и определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Протеинурия - неспецифический признак. Удельный вес мочи позволяет оценить водный баланс. Повышение удельного веса мочи может отражать обезвоживание или глюкозурию.
Всем женщинам с острыми болями в области таза и задержкой месячных следует проводить тесты на наличие беременности. Такие пробы обычно высокочувствительны при маточной беременности, но менее чувствительны при эктопическом ее характере. Внематочная беременность в 50 % случаев дает ложноотрицательные результаты подобных тестов, а при наличии в моче белка они могут быть ложноположительными. Радиоиммунологическое определение бета-субъединицы человеческого хориогонадотропина (ЧХГ) в плазме высокочувствительно при внематочной беременности и может обеспечить положительный результат уже в первый месяц беременности.
Активность амилазы крови определяют при подозрении на панкреатит. Значительное повышение уровня амилазы подтверждает диагноз. При остром панкреатите активность амилазы обычно достигает максимума через сутки и нормализуется к концу 2-3 суток. Вместе с тем даже при выраженном панкреатите концентрация амилазы может не повышаться; обычно это бывает при обширном панкреонекрозе. Многие другие острые заболевания органов брюшной полости, например холецистит, ишемия кишечника, перфорация и кишечная непроходимость, также вызывают умеренное повышение уровня сывороточной амилазы. Поскольку этот фермент выводится почками, при почечной недостаточности его активность в сыворотке крови тоже повышается. Таким образом, амилаземия, наблюдаемая при большом количестве заболеваний, несколько снижает диагностическую ценность этого показателя, но высокий уровень амилазы все же характерен только для острого панкреатита.
Биохимический анализ крови используют, в основном, для оценки степени сопутствующего нарушения функции печени и почек. Повышенные уровни креатинина, мочевины и калия характерны для почечной недостаточности. Высокий уровень ACT и АЛТ указывает на поражение гепатоци-тов при гепатите, а их умеренное повышение встречается при остром холецистите и механической желтухе. Гипербилирубинемия преимущественно за счет прямого билирубина и повышение уровня щелочной фосфатазы патогномоничны для механической желтухи.
Водно-электролитные нарушения наиболее выражены при кишечной непроходимости и панкреатите. Наряду с признаками гиповолемии при этих состояниях довольно быстро развивается дефицит жизненно важных ионов калия, требующий своевременной и адекватной коррекции. Гипокалиемия также патогномонична и для механической желтухи.
Лабораторное обследование пациентов с острой патологией органов брюшной полости помимо диагностики основного заболевания и выявления сопутствующих нарушений обязательно должно включать определение группы крови и резус-фактора, исследование системы гемостаза. Многие заболевания и повреждения органов брюшной полости осложняются кровотечением и требуют трансфузии компонентов крови. Значительной части ургентных хирургических больных проводится хирургическое вмешательство. Его риск существенно возрастает при нарушении свертывания крови.
Причины, приводящие к гипокоагуляции и увеличивающие риск кровотечений - тромбоцитопения, заболевания печени, механическая желтуха, длительное лечение антибиотиками и противоопухолевыми препаратами, прием антикоагулянтов и дезагрегантов, гемофилия. Всем пациентам, которым предстоит хирургическое вмешательство, как минимум необходимо проведение общих коагуляционных тестов, таких, как время кровотечения и протромбиновое время. Более точными и информативными показателями служат международное нормализованное отношение ( MHO) и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). Их определение должно быть обязательным при использовании антикоагулянтов. При наличии клинических данных о повышенной кровоточивости, особенно при нормальных коагуляционных тестах, в первую очередь необходимо исследование числа тромбоцитов крови и их функциональной активности. В связи с высокой распространенностью таких заболеваний, как гепатит В и С, сифилис, увеличением инфицированности вирусом иммунодефицита человека обязательными считаются лабораторные исследования маркеров этих заболеваний.
Лучевые методы диагностики
Ультразвуковое исследование (УЗИ) следует признать одним из самых значительных достижений в медицине за последние два десятилетия. Техника этого исследования усовершенствована до такой степени, что эта процедура стала самой распространенной при остром животе, помогая точно диагностировать многие заболевания органов брюшной полости, забрю-шинного пространства и малого таза. К несомненным достоинствам УЗИ относятся быстрота проведения, относительная экономичность, атравматичность и отсутствие опасности облучения. Возможности УЗИ в диагностике различных заболеваний приведены на (рис. 2.2-2.6).
Рис. 2.2. Ультразвуковая сканограмма при остром аппендиците (продольное и поперечное сканирование правой подвздошной области).
Рис. 2.3. Ультразвуковая сканограмма правого латерального канала. Видна свободная жидкость в брюшной полости.
Рис. 2.4. Ультразвуковая сканограмма при механической тонкокишечной непроходимости . Видны расширенные петли тонкой кишки и свободная жидкость между ними.
Рис. 2.5. Ультразвуковая сканограмма при деструктивном панкреатите . Определяется увеличенная уплотненная поджелудочная железа.
Рис. 2.6. Ультразвуковая сканограмма больного с тупой травмой живота.