Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Книга 3 Катастрофы при посадке ВС.doc
Скачиваний:
33
Добавлен:
01.11.2018
Размер:
2.61 Mб
Скачать

Данные о средствах связи, навигации, посадки и увд

Радиотехническое оборудование аэродрома Тура (Горный) обеспечивает посадку самолетов с МК=353 и 173 градуса. С МК=353 установлена система посадки ОСП, которая состоит из БПРМ и ДПРМ, расположенных по оси ВПП на удаление 1000 м и 3500 м соответственно. Расположение ДПРМ от торца ВПП не стандартное из-за особенностей рельефа местности. Курсо-глиссадная система посадки отсутствует.

Автоматический УКВ радиопеленгатор типа АРП-80К работает на частоте 128,0 Мгц пункта посадки. Обзорный радиолокатор ОЛР-Т установлен на аэродроме Тура (МВЛ) на удалении 12 км от аэродрома Тура (Горный).

Связь между аэродромами Тура (Горный) и Тура (МВЛ) осуществляется по громкоговорящей системе связи (ГГС) типа "Радиус".

Светотехническое оборудование состоит из системы "Луч-2" с МК=353.

Во время заходов на посадку самолета Як-40 № 87468 экипажем использовалась система ОСП, УКВ радиопеленгатор и УКВ радиостанция для переговоров экипаж-диспетчер.

Радиотехническое оборудование аэродрома Ванавара состоит из следующих средств связи и посадки:

  • система ОСП с МК=60 градусов, система состоит из БПРМ и ДПРМ;

  • УКВ радиопеленгатор типа АРП-75 (четырехканальный);

  • обзорный радиолокатор типа ОРЛ-139-2;

  • отдельная приводная радиостанция (ОПР) обеспечивает заход на посадку с МК=240 градусов только визуально и для полетов по трассам МВЛ, когда не работают ДПРМ и БПРМ;

  • система магнитофонной записи радиообмена экипаж-диспетчер.

При следовании самолета Як-40 № 87468 на запасной все радиотехнические средства аэродрома Ванавара были исправны и работоспособны.

Данные об аэродроме

Не приводятся, так как авиационное происшествие произошло вне аэродрома.

Дополнительная информация

В ходе расследования катастрофы в комиссию поступала информация о случаях непринятия на запасные аэродромы Красноярского РУ ВТ воздушных судов, если экипажи не рассчитывались наличными.

Во время проведения разбора (по предварительным итогам расследования) с летным составом авиакомпании Черемшанка многие командиры воздушных судов (Як-40, Як-24, Ми-8) также высказывались о ненормальном положении дел на запасных аэродромах, связанных с расчетами за наличные, несмотря на приказ Министра транспорта РФ от 14.04.94 № 19 и информация Департамента воздушного транспорта РФ от 28.12.93 № 21 – РД № 280624 (см. протокол разбора от 14.10.94).

Подтверждением вышеуказанных фактов являлся приказ начальника Красноярского РУ ВТ от 14.11.94г. № 91, в котором конкретно перечислялись случаи необоснованных отказов в приеме воздушных судов на запасные аэродромы управления (Диксон, Игарка, Байкит), вынуждающие принимать решения, стоящие под угрозу безопасное завершение полетов.

Таким образом, несмотря на серьезность требований приказов и указаний, руководители ряда авиапредпиятий и аэропортов Красноярского РУВТ не делали должных выводов, продолжали ставить экипажи в материальную зависимость от экономических показателей.

13.2. Анализ нарушений, выявленных комиссией Анализ действий экипажа вс и диспетчера увд

26 сентября у 1994 года экипаж самолета Як-40 № 87468 авиакомпании "Черемшанка" Красноярского регионального управления воздушного транспорта в составе: командира воздушного судна, второго пилота, бортмеханика и бортпроводника выполнял транспортный рейс № 31 по маршруту Красноярск (Черемшанка) – Тура.

Накануне экипаж заступил в дневной резерв, прибыв в профилакторий аэропорта Черемшанка, предварительно пройдя медицинский контроль в стартовом медпункте в 2 часа 35 минут (по Гринвичу).

Из резерва экипаж был вызван в связи с тем, что самолет Ан-24 № 46393, запланированный под рейс Черемшанка – Тура, находился в этот день на участке тяжелых регламентных работ в АТБ и не был готов к полету. Вылет по плану был назначен на 3 часа 50 минут, однако из-за метеоусловий аэродрома посадки был задержан до 6 часов. В 6 часов 25 минут экипаж приступил к предполетной подготовке для выполнения вышеуказанного рейса на самолете Як-40 № 87468. Предполетная подготовка проводилась под руководством КВС в штурманской комнате аэропорта, о чем сделана запись дежурным штурманом в журнале штурманского контроля: "время полета до Туры – 1 час 52 минуты, топлива – 4 тонны, запасной аэродром – Ванавара".

Уровень профессиональной подготовки экипажа соответствовал выполняемому заданию. Все члены экипажа имели действующие свидетельства, а КВС – соответствующий минимум погоды 80х1000 для выполнения данного полета.

Годовое медицинское освидетельствование все члены экипажа прошли и были допущены к выполнению полетов без ограничений.

Предварительную подготовку в данном составе, экипаж не проходил, что является нарушением НПП ГА-85 п.3.6.2.

Второй пилот включен в экипаж в день вылета. Ранее он имел перерыв в полетах более четырех месяцев, однако 10.09.94г. прошел тренировку на тренажере и был введен в экипаж для летной тренировки в производственных условиях в объеме 10 часов. Данный полет для него был первый после перерыва.

Примечание: следует отметить, что состав данного экипажа в течение последнего месяца менялся семь раз, т.е. каждый летный день выполнялся с полностью измененным составом.

Метеоконсультацию экипажа в 6 часов 27 минут провела дежурный синоптик АМЦ Красноярска.

Прогноз погоды на аэродроме назначения Тура (Горный) с 4 часов до 13 часов был следующий: ветер 90 градусов, 5-10 м/сек, видимость 2000м, ливневой снег 5-7 октантов, 90м, кучево-дождевой, 8 октантов, высотой 210м. Как видно из прогноза видимость 2000 м не соответствовала минимуму аэродрома посадки (2000х2500), но КВС принимал решение на вылет по варианту № 1 таблицы № 4 НПП ГА-85, где сказано, что вылет возможен в случае: "…если продолжительность полета до аэродрома назначения по расчету до двух часов, прогнозируемая погода ниже минимума, а фактическая – не ниже установленного и не превышала давность одного часа". В данном случае расчетное время, определенное экипажем, составляло 1 час 52 минуты, фактическая погода Туры за 6 часов была: ветер 80 градусов, 7 м/сек, видимость 5000 м, слабый снег, 8 октантов, высотой 260 м, давление 692 мм.рт.ст.

При метеоконсультации КВС выбрал запасным аэродром Ванавару, прогнозом и фактической погодой аэропорта Байкит не интересовался, ссылаясь на то, что по его сведениям за посадку в этом аэропорту необходимо рассчитываться наличными деньгами.

Следует отметить, что полеты на самолетах Як-40 в а/п Тура выполнялись в течении последних 10 лет регулярно, причем один рейс (№ 33) – с посадкой в а/п Байкит, а другой (№31) – без посадки. При выполнении рейса № 31 запасным аэродромом, как правило, выбирался Байкит. В этом случае уход на него из а/п Тура должен был осуществляться с высоты принятия решения. Реже выбирался в качестве запасного аэродром Подкаменная Тунгуска, в этом случае уход на него должен был осуществляться с расчетного рубежа ухода. Аэродром Ванавара в качестве запасного выбирался только в исключительных случаях и уход на него предусматривался с рубежа возврата без снижения до высоты принятия решения.

Решение на вылет принималось при следующих условиях загрузки: 24 пассажира и 618 кг багажа. Исходя из количества заправленного топлива на полет 4041 кг расчетная масса самолета составляла 16800, что соответствовало максимально-допустимой, центровка – 21%, что не выходила за пределы ограничений.

В ходе работы комиссии по расследованию был произведен штурманский расчет с учетом направления и скорости ветра по участкам маршрута Красноярск-Устюг-Павловщина-Мотыгино-Байкит-Тура-Ванавара с определением расхода топлива до аэродрома назначения Тура, остатка топлива до запасного аэродрома Ванавара с учетом аэронавигационного запаса. Кроме того произведен навигационный расчет по штилевой прокладке пути по тому же маршруту.

Расчет показал, что необходимое количество топлива для выполнения полета до Туры (с запасным Ванавара и тридцатиминутным запасом для полета на высоте круга) в штилевых условиях составляет по номограмме РЛЭ самолета Як-40 – 4470 кг.

Таким образом, решение на вылет КВС при наличии на борту 4041 кг авиатоплива было принято необоснованно, без учета запаса необходимого количества топлива для ухода на запасной аэродром, как этого требует ЕПП ГА-85 п.п.3.6.8, 4.4.16, 5.14.2.

Дежурный штурман аэропорта Черемшанка не проконтролировал правильность расчета необходимого количества топлива с учетом составляющей ветра и аэронавигационного запаса для полета на запасной аэродром, не оценил достаточность запаса топлива для выполнения полетного задания, чем нарушил требования НШС ГА-86 (п.п.3.218.2, 3.2.18.4, 3.4.8.1, 3.4.8.2).

Диспетчер АДП аэропорта Черемшанка при предполетной подготовке экипажа в нарушении Руководства по организации летной работы – 87 п.13.2.2 не представила информацию о расчетном количестве топлива, необходимого для выполнения данного рейса. Командир ВС не потребовал от диспетчера АДП предоставления данной информации, чем нарушил требования Руководства по ОЛР п.10.3.6.

В 6 часов 30 минут экипаж получил разрешение на вылет от диспетчера АДП и в 7 часов произвел взлет.

Полет от аэродрома Черемшанка до входа в зону УВД аэродрома Тура проходил без отклонений на эшелоне 6900м. Перед входом в зону в 8 часов 35 минут по запросу экипажа диспетчер КДП аэропорта Байкит передал на борт фактическую погоду Туры за 8 часов 30 минут: ветер 90 градусов, 3 м/сек, видимость 3500м, слабый снег, нижняя кромка сплошной облачности 220 м, температура воздуха –1 градус, давление 692 мм. рт.ст., коэффициент сцепления 0,4 .

В 8 часов 45 минут на эшелоне 6900 м самолет вошел в район ответственности вспомогательного районного центра (ВРЦ) аэропорта Тура и экипаж сообщил расчетное время прибытия: 9 часов 14 минут. Управление воздушным движением осуществлял руководитель полетов подменивший диспетчера ВРЦ. Экипажу было передано место нахождения воздушного судна (азимут 217, удаление 210, что соответствовало нахождению его на линии заданного пути), курс посадки 353 градуса, частота старта для получения метеоинформации и разрешение следовать на эшелоне 6900 м до расчетного времени снижения. В то же время экипаж не доложил, а РП, выполняющий функции диспетчера, не запросил выбранный запасной аэродром, чем были нарушены "Правила и фразеология радиообмена при выполнении полетов и управлении воздушным движением" п. 6.6.1.

В 9 часов 03 минуты экипаж доложил о расчетном времени снижения и получил разрешение диспетчера (РП к этому времени был подменен диспетчером ВРЦ), после чего приступил к снижению.

Примечание: в связи с отсутствием бортового магнитофона (не предусмотренного конструктивно на самолетах Як-40) не представляется возможным оценить полноту и качество проведения экипажем предпосадочной подготовки.

В 9 часов 08 минут экипаж доложил о пролете БПРМ на высоте 2100 м и получил команду диспетчера ВРЦ о переходе на связь с диспетчером СДП на частоте 128,0 Мгц. Фактически же в это время самолет находился на высоте 2100 м, но не над БПРМ, а левее посадочного курса 10 км.

В соответствии со сменой захода на посадку аэродрома Тура (Горный) воздушное судно, следующее через ОПРС Байкит, должно выходить на ближний привод с МК-35 градусов на высоте 1500 м. Затем, выполнив первый разворот, выходить на МК-173 градуса противоположный курсу посадки, продолжая полет с этим курсом со снижением до высоты 400 м к третьему развороту. Далее выполняются третий и четвертый развороты с выходом на посадочный курс 353 градуса, на котором установлена система ОСП, на удалении 8600 м от торца ВПП экипаж должен начать снижение с высоты 400 м на ДПРМ до высоты 200 м (удаление от ВПП 3650 м), при установлении визуального контакта с наземными ориентирами продолжает снижение на БПРМ до высоты 65 м (удаление 1000 м от ВПП).

В ходе расследования комиссией было выявлено отсутствие записи переговоров экипаж – диспетчер СДП на наземном магнитофоне в а/п Тура. По результатам опроса специалистов аэропорта Тура и на основании их объяснительных установлено: после авиационного происшествия по указанию директора Туринского авиапредприятия лента диспетчерского магнитофона была изъята и прослушана, что является грубейшим нарушением требований ПРАПИ-88 п. 2.3.3. В процессе прослушивания оказалось, что запись переговоров отсутствует. После этого был составлен технический акт, в котором указывалось на потерю чувствительности приемника прослушивания в результате замыкания наружной фишки подключения антенны, чем и объяснялась причина не записи.

Комиссией по расследованию проведена проверка всех выявленных фактов, связанных с отсутствием записи, однако установить истинную причину не представлялось возможным.

В связи с отсутствием самолетного магнитофона и записи на диспетчерском магнитофоне, анализ действий экипажа и диспетчера УВД с момента первого захода на посадку в аэропорту Тура до ухода на запасной в Ванавару был выполнен по результатам работ, проведенным научно-техническим центром МАК с использованием данных записи системы МСРП-12, объяснительных диспетчеров УВД, техника-синоптика, руководителя полетов, протоколов опроса, записи громкоговорящей связи в аэропорту Тура и других материалов расследования.

В соответствии с полученными данными экипаж, в 9 часов 9 минут (после доклада о пролете БПРМ на высоте 2100 м, что оказалось ложной информацией) в процессе дальнейшего снижения выполняет S –образный маневр вправо в течение 4 минут и заканчивает его на высоте 450 м (по давлению аэродрома). При этом курс изменился с 38 градусов до 75, а затем уменьшился до 45 градусов. Можно предположить, что этот маневр был выполнен с целью вывода самолета к линии посадочного курса (так как согласно схеме захода при подходе с курсом 47 градусов обеспечивается посадка с прямой). На удалении от ВПП на скорости 370 км/час экипаж начал выполнять разворот влево для выхода на посадочный курс 353 градуса еще до пролета ДПРМ.

Примечание: по данным диспетчерской службы УВД экипаж о своих намерениях выполнить посадку с прямой не сообщал и вышел на связь лишь после ухода на второй круг.

В процессе продолжения полета сигнал пролета ДПРМ на МСРП не зарегистрировался, (хотя самолет и пролетел над ним с боковым уклонением около 300 м). Это могло быть обусловлено кратковременной неработоспособностью дальнего привода. Факт отключения питания на непродолжительное время в этот период был выявлен комиссией, но установить точное время не удалось, так как об этом не была сделана запись в журнале регистрации отзывов о работе РТС.

На удалении 1250м от ВПП на высоте 300 м и скорости 280 км/час экипаж выпускает шасси, вероятно полагая, что ДПРМ еще не пройден. Через 13 секунд после выпуска шасси звучит сигнал пролета ближнего привода, что, возможно, явилось для экипажа неожиданностью, и подтверждается непроизвольными (рефлекторного характера) отклонениями элеронов и руля направления, вызвавшими разворот самолета влево. После пролета БПРМ на высоте 305 м в течение 9 секунд экипаж оценивал обстановку и принял решение по уходу на второй круг, в результате чего увеличивается режим работы двигателей, убираются шасси и выполняется правый разворот.

Наиболее вероятно, экипажем была допущена ошибка в определении удаления от полосы, что повлекло за собой пролет ближнего привода на слишком большой высоте и невозможность выполнения посадки.

Полет после второго разворота выполнялся довольно спокойно и по времени длился 2 минуты 30 секунд, как того требует схема. На удалении 10500 м от ВПП при ширине маршрута 6600 м начинается выполнение третьего разворота, а затем и четвертого (спаренно), но уже в темпе спешки (в режиме эмоциональной психической деятельности), что приводит к невыдерживанию схемы. Уменьшается режим работы двигателей до 65%, выпуск закрылков производится почти одновременно с выпуском шасси, что противоречит методике захода на посадку РЛВ самолета Як-40.

Выпуск шасси и закрылков экипаж обязан был закончить до точки входа в глиссаду на удалении 8600 м, как установлено схемой. В данном случае это было выполнено на удалении 4500 м от ВПП и 850 м от ДПРМ на скорости полета 270 км/час, высоте 200 м и 300 м левее линии посадочного курса. Через 7 секунд после выпуска закрылков на МСРП зафиксирован пролет ДПРМ на высоте 200 м, скорости 270 км/час и вертикальной скорости 6-8 м/сек. По-видимому, пролет дальнего привода для экипажа был воспринят как неожиданность, так как по временному стереотипу (т.е. привычному) пролет ДПРМ экипаж ожидал позже, что подтверждается рефлекторными отклонениями руля направления и элеронов. В это же время, происходит изменение оборотов двигателей импульсным движением (на увеличение и сразу же на уменьшение). С большой степенью вероятности можно сказать, что это действие РУДами было выполнено бортмехаником, находившемся в напряженном ожидании возможного прекращения захода в условиях плохой видимости, без команды КВС, но в ответ на его двигательную реакцию органами управления в момент звучания маркера.

После пролета ДПРМ и дальнейшего снижения самолета до 150 м в течение 6 секунд у экипажа наблюдается некоторое замешательство, так как не предпринимаются активные действия по управлению самолетом.

Анализ изменения параметров полета и управляющих действий экипажа во время захода на посадку (выпущенное положение шасси и закрылков, характер изменения высоты, отклонение стабилизатора и руля высоты) позволяет сделать вывод: после уменьшения оборотов двигателей и последовавшего выпуска закрылков был нарушен баланс в продольном канале, что послужило причиной роста вертикальной скорости снижения в момент пролета дальнего привода до 8 км/сек, что в условиях сложной метеообстановки (экипаж сообщил диспетчеру после принятия решения об уходе на Ванавару о подходе снежного заряда в момент его захода на посадку) могло быть причиной принятия решения об уходе на второй круг. Оценив реальную обстановку, на удалении 2700 м от ВПП экипаж убирает шасси, закрылки и отворачивает вправо для нового захода по схеме.

Первый и второй развороты при третьем заходе выполняются экипажем уже в состоянии эмоциально-рассудочной психической деятельности, что неизбежно сопровождается повышением нервно-эмоционального напряжения. На решение экипажа выполнить третью попытку захода вероятно оказало влияние то, что при полете от второго к третьему развороту в районе северной стороны подхода к аэродрому, им (экипажем) осуществлялся визуальный контакт с земными ориентирами, что подтверждается информацией КВС самолета Ан-74 № 74046, выполнявшего заход по схеме с тем же курсом несколько позже (около 20 минут) и после первого неудавшегося захода ушедшего на запасной аэродром Красноярск.

После выполнения второго разворота самолет летит по прямой 2 минуты 10 секунд и на удалении 17 км и ширине маршрута 11,5 км экипаж начинает выполнять третий разворот. На удалении 19 км выпускаются шасси, затем на удалении 17,7 км – закрылки.

Третий и четвертый развороты выполняются, как и в предыдущем заходе в темпе спешки (в режиме эмоциональной психической деятельности), то есть не выдерживается схема прямоугольного маршрута и четвертый разворот заканчивается на посадочном курсе на высоте 190 м при скорости 260 км/час, уменьшаются обороты двигателей до 70% и практически сразу (через 6 сек) производится довыпуск закрылков.

Дополнительными расчетами, проведенными в НТЦ КБП МАК, получено, что к моменту окончания выпуска закрылков параметры снижения были следующие: угол наклона траектории –10 градусов и вертикальная скорость 8-10 м/сек. В этот период времени зарегистрировано резкое уменьшение вертикальной перегрузки, примерно на 0,4 ед. при положении стабилизатора и руля высоты на "кабрирование" (наиболее вероятно из-за влияния турбулентности атмосферы).

Анализ приведенных материалов позволяет сделать следующие выводы: после выполнения четвертого разворота, снижение режима работы двигателей и довыпуска закрылков был существенно нарушен баланс сил в продольном канале, что послужило причиной роста угла наклона траектории и, как следствие, вертикальной скорости снижения, которая к моменту окончательного выпуска закрылков составила не менее 8-10 м/сек, что на малой высоте (менее 150 м) и в условиях плохой видимости существенно увеличивает психо-физические нагрузки на экипаж.

Примечание: фактическая погода за 9 часов 30 минут: ветер 100 градусов, 6 м/сек, видимость 2000 м, снег, сплошная облачность, нижняя кромка 200 м.

Такое сочетание факторов (два неудачных предыдущих захода, возникшая большая скорость снижения и значительный отрицательный градиент вертикальной перегрузки, неустойчивое психологическое состояние, ухудшение погодных условий ниже установленного минимума аэродрома) послужило причиной прекращения захода и принятия решения об уходе на запасной аэродром. В дальнейшем экипаж убирает шасси, отворачивает от посадочного курса вправо, убирает закрылки в два приема и берет курс на Ванавару в 9 часов 34 минуты.

Исходя из вышеизложенного можно сделать вывод об усложнении погодных условий на аэродроме Тура с 9 часов до 9 часов 30 минут, то есть в тот момент, когда экипаж самолета Як-40 № 87468 выполнял заходы на посадку. Подтверждением ухудшения видимости менее установленного минимума в этот период времени является следующее: в 9 часов 40 минут (несколько позже после ухода на запасной) экипаж самолета Як-40 вышел на связь с экипажем самолета Ан-74 № 74046, следовавшим за ним и сообщил, что "Погода на аэродроме Тура не соответствует передаваемой диспетчером и, что мы уходим на запасной. После чего КВС самолета Як-40 вышел на связь с диспетчером ВРЦ а/п Тура и проинформировал его о том, что: "Со стартом работали, говорит (диспетчер), как раз на наших заходах заряд подошел, заряд. Ну ничего, заходим, ничего не видим".

Общая синоптическая обстановка на аэродроме Тура 26.09.94г. характеризовалась следующим: погода в этом районе была сложной, район Туры находился в северной части циклона. В период с 4 часов 45 минут до 0 часов 30 минут видимость временно улучшалась до 5000 м (перед вылетом самолета из Черемшанки), но затем стала ухудшаться. Из-за особенностей рельефа местности в это время ослабевала интенсивность осадков за счет уменьшения вертикальных движений воздушных масс. Кратковременное улучшение видимости дезориентировало КВС при принятии решения на вылет. По общей синоптической обстановке улучшение погоды не прогнозировалось.

Таким образом, в период с 9 час. 8 мин. до 9 час. 34 мин., когда самолет находился на схеме аэродрома, видимость ухудшилась раньше времени, указанного в официальной сводке АМСГ за 9 час. 30 мин. Техник-наблюдатель а/п Тура (Горный) между установленными сроками с 9.00 до 9.30 не произвела ни одного внеочередного замера (несмотря на ухудшающуюся видимость), не вела наблюдений за всеми изменениями условий погоды (нарушение требований НПП ГА-85 п. 4.4.11 и НМО ГА-90 п. 4.3.11), не определила вовремя изменение погоды, а сделала это лишь после того, как экипаж самолета Як-40 выполнил три неудачных попытки захода. В нарушение НМО ГА-90 п. 6.2.3 при уменьшении видимости до 2000 м дежурный – синоптик не составила корректив к прогнозу погоды от 7 часов до 10 часов.

Примечание: на аэродроме Тура (Горный) наблюдение за дальностью видимости с курсом посадки 353 градуса ведется неудовлетворительно, в том числе, в силу ряда объективных причин. Так, щиты видимости закрыты зданием вокзала и разрытым при строительстве грунтом. Отсутствует дневной ориентир видимости минимума аэродрома на удалении 2500 м. Ночным ориентиром видимости 2500 м определен ближний привод, но его фактическое удаление от места наблюдения (КДП) менее 1500 м. При заходе на посадку ночью экипажи заведомо получают недостоверную информацию о видимости.

Диспетчер СДП своевременно (при нижней границе облаков 200 м) не потребовал от техника-наблюдателя информацию об изменении видимости и нижней границе облачности, чем было нарушено требование НПП ГА-85 п. 6.5.12. Только в 9 часов 33 минуты экипажу была передана фактическая погода, но это уже не могло повлиять на исход ситуации, так как экипаж заканчивал третий заход.

Следует отметить, что 26.09.94г. главным должностным лицом по аэродрому Тура (Горный), как требует этого НПП ГА-85 п. 6.1.7, являлся руководитель полетов, но в момент заходов самолета Як-40 он находился в а/п Тура (МВЛ) и не осуществлял контроль за качеством работы служб УВД, ЭРТОС, аэродромной и метеообеспечения в а/п Тура (Горный), как требует НПП ГА-85 п. 6.1.7.

В результате проведенных расчетов установлено, что при выполнении заходов на посадку в а/п Тура за 26 минут полета (по данным МСРП) было израсходовано 600 кг авиатоплива. Остаток топлива перед уходом на запасной аэродром Ванавара составлял 970 кг, что было недостаточно для выполнения перелета в соответствии с требованиями РЛЭ. Однако, если бы экипаж при уходе на запасной использовал высоты режима наибольшей дальности полета 5700-6300 м по требованиям РЛЭ самолета Як-40 (с наименьшим часовым сходом топлива) то остатка 970 кг возможно могло хватить до Ванавары без учета 30-минутного запаса.

Примечание: следует отметить, что при сеансах связи с диспетчерами а/п Тура экипаж самолета Як-40 вопроса о следовании на запасной аэродром Байкит (расположенный ближе Ванавары на 110 км) не обсуждал.

Погода а/п Ванавара была передана на борт самолета диспетчером ВРЦ а/п Тура лишь в 9 часов 41 минуту после запроса экипажем, т.е. через 7 минут после ухода на запасной. Таким образом, экипаж принимал решение о следовании на запасной не зная фактической погоды Ванавары.

На основании проведенного анализа действий диспетчерского состава а/п Тура (по результатам опроса, объяснительным, материалам группы УВД и отчета летной подкомиссии) можно сделать вывод о невыполнении ими своих функциональных обязанностей при осуществлении экипажем самолета Як-40 заходов на посадку и ухода на запасной. По-видимому, создавшаяся ситуация оказалась неожиданной, они не были к ней готовы, в результате чего не смогли реально оценить ее последствия, чем и объясняется отсутствие какой-либо инициативы для выяснения фактической погоды на аэродроме посадки и на запасном аэродроме Ванавара.

Таким образом, решение об уходе на запасной аэродром принималось экипажем на фоне резкого снижения активности психической деятельности из-за постоянного роста нервно-эмоционального напряжения в процессе трех неудачных заходов на посадку, что фактически не позволило ему реально оценить создавшуюся ситуацию с запасом топлива на борту, а диспетчерская служба УВД не оказала ему помощи в создавшейся ситуации.

После принятия решения об уходе на запасной экипаж, по согласованию с диспетчером ВРЦ а/п Тура, в 9 часов 35 минут приступает к набору высоты для занятия эшелона 5400 м, который для данного маршрута является встречным. Пролетев на этом эшелоне 20 минут, экипаж по рекомендации диспетчера снижается и занимает эшелон 4800 м, тем самым еще больше усложнив себе полет, т.к. этот эшелон не являлся наивыгоднейшим в данных условиях.

Примечание: при сеансах радиосвязи с диспетчером ВРЦ а/п Тура экипаж ни разу не сообщал об остатке топлива на борту и своих опасениях по его достаточности.

Таким образом, при первом же выходе на связь с диспетчером РЦ а/п Ванавара в 10 часов 6 минут КВС доложил: "Иду к вам на запасной почти без топлива". Одновременно он запросил давление, место самолета и фактическую погоду на аэродроме (погода соответствовала минимуму аэродрома для посадки, удаление диспетчер сообщить не смог, так как самолет находился вне зоны действия обзорного радиолокатора). В 10 часов 8 минут КВС доложил: "Иду на "красных" - что означало срабатывание сигнализации критического остатка топлива 460 кг. В 10 часов 13 минут диспетчер запросил у экипажа расчетное удаление от точки и, после доклада экипажа об удалении в 120 км, через минуту обнаружил ВС по обзорному локатору на азимуте 347 с удалением 180 км, что соответствовало нахождению ВС на линии заданного пути, но гораздо дальше чем предполагал экипаж. Таким образом следует, что экипаж на данном этапе счисление пути по дальности вел неправильно. При очередных сеансах радиосвязи темой переговоров являлось получение информации о расстоянии до запасного аэродрома. Так, за 24 минуты ведения радиосвязи экипаж сделал 26 прямых запросов диспетчеру об удалении. В этой связи ясно, что на всем протяжении этого этапа для экипажа было основной целью – долететь до запасного. Второй (по частоте) темой радиопереговоров было обсуждение с экипажем подбора возможных площадок для выполнения вынужденной посадки. Во всех случаях инициатором этой темы был не экипаж, а диспетчер, в частности, в ответ на подсказку диспетчера о посадочной площадке для Ан-2 по курсу полета экипаж ответил: "Ну мы пока идем к вам, 200 кг пока есть" – что свидетельствует о почти полной потере критичности мышления вследствие изменения нервно-эмоционального состояния экипажа, как результата трех неудачных заходов, так и вследствие действия сильнейшего эмоционального фактора – прямой опасности для жизни в виде возможных последствий выполнения вынужденной посадки в таежной местности. Кроме того, осознание факта возможности нехватки топлива, также неизбежно быстро приводит к истощению нервно-психических ресурсов организма и к переходу, в частности, к вялотекущей проявленной деятельности. Так, речь КВС почти на всем протяжении переговоров эмоционально мало выразительна с едва заметной динамикой.

В 10 часов 19 минут по согласованию с диспетчером ВРЦ а/п Ванавара экипаж приступил к снижению для занятия эшелона 1500 м, что явилось преждевременным, так как в этом случае уменьшилась дальность планирования при выключении двигателей.

На удалении 105 км от Ванавары в 10 часов 24 минуты экипаж сообщил, что топлива осталось 100 кг. Затем на удалении 100 км доложил: "Получается не хватает". В 10 часов 30 минут на высоте 3500 м КВС сообщил: "Все, движки выключаются, снижаюсь на вынужденную, ребята ищите". После чего обороты всех двигателей за 40 секунд упали до оборотов авторотации, скорость – до 300 км/час, балансировка самолета осуществлялась координированными движениями стабилизатором и рулем высоты. Диспетчер выдал азимут 344 и удаление км от Ванавары. С этого момента экипажем был начат активный поиск посадочной площадки и курс был изменен со 160 на 120 градусов за 20 секунд.

В 10 часов 32 минуты на удалении 45 км экипаж доложил: "Подбираем площадку, пересекаем 3400м, перед нами река, видимо сюда будем садиться". На удалении 40 км сообщил: "Нашли косу на реке, попробуем на нее", после чего КВС доложил о выполнении левого виража для выхода на косу. Выполнение виража начинается несколько неуверенно, элероны и руль направления отклоняются в несколько этапов, крен достигает 42 градусов. На курсе 320 градусов и высоте 1000 м в процессе выполнения левого виража зарегистрированы импульсивного характера отклонения (неосознанно резкие движения) элеронов (16 град/сек.) и руля направления (10 град/сек.). Такие управляющие действия могли быть реакцией на внекабинную информацию о подходящем месте для выполнения посадки. Затем принимается решение о продолжении виража. В разговоре с диспетчером экипаж уточняет, что будет заходить не с курсом 160 градусов, а с обратным. При выходе на курс 320 градусов, на котором, по всей видимости, и была ранее видна площадка для выполнения вынужденной посадки (но на 300 м ниже относительно высоты предыдущего ее визирования) она была потеряна и курс изменяется до 270 градусов. В дальнейшем наблюдаются импульсивного характера отклонения элеронов (10 град/сек) и руля направления (20 град/сек), что могло быть следствием вновь появления в сфере обзора площадки для выполнения посадки, при этом у самолета появляется большой угол скольжения. В результате этих действий суммарный угол атаки на опускающемся полукрыле составил ,5 градусов, что соответствует углу атаки профиля близкому к критическому – 17 градусов, что явилось причиной выхода самолета на режим сваливания на правое полукрыло. В 10 часов 38 минут самолет столкнулся с землей в перевернутом положении.

В результате авиационного происшествия все пассажиры и экипаж погибли, самолет полностью разрушился, пожара на борту не было. Схема движения самолета приведена на рис.13.1.

Рис.13.1.