Выводы комиссии

Аварийная ситуация начала развиваться при пересечении самолетом установ- ленной глиссады с сохранением экипажем вертикальной скорости снижения выше расчетной. На происшествие не могли оказать влияние состояние здоровья членов экипажа, методы, объем его подготовки, рекомендации руководства по летной эксплуатации самолета Ан-24, а также техническое состояние самолета.

На исход полета оказали влияние допущенные диспетчером ДПСП нарушения НПП ГА-71, предельные метеоусловия и несвоевременная информация АМСГ аэропорта Киев (Жуляны) об ухудшении видимости до значения ниже установленного минимума.

Рис.1.1

Заключение комиссии

Причиной катастрофы явилось преждевременное снижение самолета при заходе на посадку.

Преждевременное снижение самолета произошло вследствие невыдерживания экипажем установленной глиссады, невыполнения маневра по уходу на 2-й круг при достижении высоты принятия решения, а также нарушений НПП ГА-71, допущенных диспетчером ДПСП при управлении заходом на посадку в режиме РСП (Тесла)+ОСП в предельных метеоусловиях.

Происшествию способствовала несвоевременная информация об ухудшении видимости до значения ниже метеоминимума со стороны АМСГ аэропорта Киев (Жуляны).

1.3. Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией

В процессе работы комиссией был выполнен ряд практических полетов с магнитным курсом посадки 81град. аэропорта Жуляны. Целью полетов было установление правильности показаний посадочного радиолокатора и оценка возможности дезориентации экипажа расположением световых ориентиров при ночных полетах. По результатам полетов обе версии не подтвердились.

Информация, дополнительно собранная от экипажей, выполнявших заходы на посадку в условиях обледенения (из журналов разборов полетов, рапортов и объяснительных записок летного состава, бортовых журналов, информационного бюллетеня по безопасности полетов) показала, что в полетах наблюдались случаи неправильных показаний приборов, питающихся от приемника ПВД-7, в том числе высотомеров и вариометров. Однако, информация о имевших место случаях разброса в показаниях высотомеров и вариометров, не передавалась в ГосНИИ ГА и разработчикам самолета и приборов для изучения и принятия необходимых мер.

Установлено, что наличие засветов на экране ПРЛ от расположенных в районе БПРМ автомобильного моста, насыпи железной дороги и движущихся по ним средствам транспорта затрудняло контроль за самолетами, заходящими на посадку.

Комиссия отметила следующие недостатки в работе служб аэропорта Жуляны:

• В части УВД:

• Диспетчерские пункты круга, круга МВЛ и посадки были размещены разобщенно, что затрудняло контроль руководителя полетов за работой диспетчеров и взаимодействие между ними при УВД.

• Стартовый диспетчерский пункт работал с большой перегрузкой в связи с тем, что руководил взлетами и посадками на двух стартах.

• Канал связи, используемый диспетчерами старта и посадки, был перегружен, что затрудняло управление движением заходящих на посадку самолетов. Это особенно опасно при заходах на посадку по РСП.

• Взаимодействие между диспетчерами посадки, круга и старта в части регулирования интервалов между заходящими на посадку и взлетающими самолетами было недостаточно отработано.

• Диспетчеры посадки не соблюдали установленную технологию работы: - руководство заходами на посадку по РСП+ОСП осуществлялось пассивно. Команды экипажам по соблюдению установленной глиссады давались с отступлениями от установленных правил; допускались перемешивание технологий работы, относящихся к различным видам обеспечения захода на посадку - по КГС и РСП.

• Руководители полетов слабо контролировали соблюдение технологии работы, не отмечали недостатков и не устраняли их. При проверках диспетчеров завышали им оценки.

• Анализ преждевременных снижений воздушных судов в ГА (указание МГА от 22.12.75) не был направлен в службу движения. В связи с этим в ряде смен он был доведен только по приложенным к нему схемам.

• В части организации летной работы:

• Прохождение экипажами курсов повышения квалификации при УТО не заносилось в летные книжки.

• Материалы средств объективного контроля в ЛО поступали с опозданием до 5 дней и в ограниченном количестве (20,9% от общего числа выполняемых рейсов).

• На летных разборах изучалось одновременно большое количество приказов и указаний МГА и Укр.УГА, что значительно снижало качество усвоения изучаемого материала.

• В части метеорологического обеспечения полетов

• Порядок производства наблюдений за видимостью при ее ухудшении до значений меньших чем минимумы, установленные для воздушных судов на аэродроме Жуляны был нечетко отработан, чем нарушены требования НМО ГА-73.

• Не производилась запись видимости на ленте самописца РДВ, установленного на старте с МК-81 в период с 20.35 - 21.00 до 22.10. Отсутствие записи на ленте самописца не позволило установить точное время ухудшения видимости до 600 м. На ленте самописца, за 12 мин., до прекращения записи отмечено ухудшение видимости до 560-580 м., которое не было записано в журналах на наблюдательном пункте.

• Наблюдательные пункты не были обеспечены точными часами. Проверка времени организована плохо, в результате чего в журналах записи наблюдений имелись расхождения во времени (на 3-4 мин.).

• Не четко выполнялось требование НМО ГА-73 в части сбора бортовой погоды. Несмотря на ухудшение горизонтальной видимости с 900 до 700 м, а вертикальной с 80 до 50 м в период с 20.30 до 21.30 не поступали и не запрашивались данные о видимости от экипажей производивших взлет и посадку в этот период (12 воздушных судов).

• Нарушалось требование НМО ГА-73 в части непрерывного наблюдения за изменением видимости по ориентирам.

Комиссия провела анализ 5 заходов ВС на посадку, выполненных в день катастрофы и имеющих отклонения по курсу и глиссаде. В результате анализа комиссия установила:

• Технология работы диспетчерским составом в полном объеме не выполнялась в части:

• периодичности информации экипажей об удалении до ВПП;

• запаздывания команд на изменение курса воздушными судами;

• точности удерживания воздушных судов на глиссаде в установленных пределах (15 м);

• информации о подходе к глиссаде и начале снижения.

  • Диспетчерами нарушалась фразеология радиообмена.

  • Причиной невыполнения технологии работы явились:

• работа диспетчера посадки с 2-мя экипажами, находящимися на предпосадочной прямой (в 4-х заходах из 5-ти);

• загруженность УКВ частоты диспетчера посадки работой экипажей взлетающих самолетов и диспетчера СДП, в период нахождения самолета на предпосадочной прямой. Так:

  • при заходе на посадку самолета Ан-24 № 48296 на УКВ частоте посадки работали 5 экипажей и 2 диспетчера,

  • при заходе на посадку самолета Ан-24 № 46740 на УКВ частоте диспетчера посадки - 3 экипажа и 2 диспетчера;

• наличие засветок на экране ПРЛ от расположенных в районе БПРМ автомобильного моста, настила железной дороги и движущихся средств транспорта;

• невыполнение указаний диспетчера посадки экипажами. Так экипажу самолета Ан-24 № 46494 выдавалось 7 команд на увеличение курса с 81 град. до 105 град. для выхода на линию пути.

Вывод: Работа диспетчера посадки с двумя экипажами на предпосадочной прямой и занятость эфира на частоте посадки не обеспечивали соблюдения технологии работы диспетчера посадки.

Приложение 1.1: Выписка магнитофонной записи радиообмена диспетчера ДПД "Юг" аэропорта Борисполь с экипажем самолета Ан-24 № 46722

Время	Кто работает	Текст
21.20.20	Э	Киев-подход 46722 Соловеевка.
21.20.23		2700 на Жуляны.
21.20.32	Д	46722 Киев-подход в Жулянах 81,1200 на рубеж, включите п.о.с.
21.20.40	Э	722 понял.Занимаю 1200, п.о.с. включены.
21.24.25	Д	722, ваша высота?
21.24.28	Э	722,1400
21.24.30	Д	1400, вас понял.
21.25.19	Э	Киев, 722,1200
21.25.23	Д	722, работайте с кругом
	Э	Конец.

Приложение 1.2: Выписка магнитофонной записи радиообмена диспетчера ДПК аэропорта Жуляны с экипажами ВС.

Время	Кто работает	Текст
21.16.42	Э	Жуляны-Круг 46440 на рубеже 900 м, прошу локатор.
21.16.47	Д	46440 Жуляны-Круг азимут 130, удаление 30, заход по локатору разрешаю, посадочный 81, 900 м на привод сохраняйте.
21.16.56	Э	Сохраняю 900 м на привод 440.
21.18.32	Д	3101 ваша высота?
21.18.37	Э	Высота 700 м.
21.18.40	Д	Понял вас.
21.18.43	Д	440 удаление 18, эшелон перехода 900, установите давление 753, занимайте 400.
21.18.50	Э	753, 400 занимаю 440.
21.19.30	Д	440 левым разворотом курс 250.
21.19.33	Э	250, Курс, 440, 600.
21.19.37	Д	400 доложите.
21.19.39	Э	400 доложим.
21.20.00	Э	440, на курсе 250, 400 заняли.
21.20.06	Д	Понял вас 440.
21.20.12	Э	Жуляны 46494,1200, Ваше руководство заход по РСП.
21.20.13	Д	Система захода?
21.20.15	Э	ОСП, РСП.
21.20.20	Д	46494 Жуляны-Круг азимут 260, удаление 28, заход разрешаю, посадочный 81, эшелон перехода 1200, установите давление 753, занимайте 400 к четвертому.
21.20.26	Э	Давление 753 установил, 400 к четвертому доложу, 81 посадочный, 494-й.
21.21.18	Д	3101 ваша высота?
21.21.21	Э	Высота 1100.
21.21.23	Д	Понял вас.
21.21.26	Э	494-му удаление.
21.21.28	Д	20 км 494-й.
21.21.30	Э	Понял.
21.21.39	Д	494 ваша высота?
21.21.42	Э	500
21.21.44	Д	Понял вас.
21.22.05	Э	46494 400 занял.
21.22.07	Д	494 удаление 15, вертикальная 50, видимость 700, с посадкой.
21.22.13	Э	Конец.
21.22.22	Д	440, траверс дальнего по схеме, третий по команде.
21.22.26	Э	3-й по команде 440.
21.23.30	Д	440 выполняйте 3-й, курс 350.
21.23.34	Э	Выполняю 3-й, курс 350, 440.
21.23.42	Э	3101 заняли 1500.
21.23.47	Д	3101 заняли 1500?
21.23.50	Э	1500
21.23.52	Д	3101 удаление 18, работайте с подходом на частоте 132,0.
21.24.00	Э	Работаю с подходом на частоте 132,0, доброй ночи.
21.24.05	Э	Жуляны-Круг 46756, 200 прямая вправо.
21.24.10	Д	46........повторите позывной.
21.24.13	Э	46756 200 м вправо.
21.24.17	Д	440, подходите к 4-му, вертикальная 50, видимость 700, с посадкой.
21.24.23	Э	С посадкой 440.
21.24.25	Д	46756 Жуляны-Круг, 24 минуты вправо на Соловеевку, занимайте 1500.
21.24.31	Э	1500 на Соловеевку 756.
21.25.02	Э	Жуляны-Круг 46722, 1200, прошу локатор .
21.25.13	Д	46722 Жуляны-Круг, азимут 260, удаление 25: заход по локатору разрешаю, посадочный 81. Эшелон перехода 1200, установите давление 753, занимайте 400 м к четвертому.
21.25.29	Э	722, 753 установлено, занимаем 400.
21.25.33	Д	С курсом (пауза) с курсом на дальний, 722.
21.25.58	Э	На дальний держим 722, восемьдесят......двадцать.
21.26.36	Д	722 высота?
21.26.39	Э	722, 700 освободил.
21.26.44	Д	Понял вас 722. Со снижением до 400, вертикальная 50, видимость 700, удаление 14, работайте с посадкой.
21.26.53	Э	722 с посадкой работаю.
21.27.23	Э	756 1500.
21.27.27	Д	756 с подходом 132,0.
21.27.30	Э	Конец 756.
21.28.14	Э	46440 200 первый разворот.
21.28.18	Д	Завод по локатору будет, да?
21.28.23	Д	46440 Жуляны-Круг выполняйте вправо первый разворот,
		курс 170, занимайте 400.
21.28.29	Э	Курс 170 400.
21.28.31	Э	Жуляны-Круг 87536.
21.28.35	Д	87536 Жуляны-Круг.
21.28.37	Э	Рубеж 900, заход по приводам, прошу локатор.
21.28.40	Д	536 прямой 130, удаление, 30, заход по локатору разрешаю, посадочный 81, 900 м сохраняйте на дальний привод.
21.28.49	Э	На дальний сохраняю 900, 536.
21.29.25	Э	440 второй разворот.
21.29.27	Д	440 выполняйте второй, курс 255.
21.29.33	Э	255
21.29.41	Д	536 эшелон перехода 900, установите давление 753, займите 700, семен два нуля.
21.29.50	Э	Давление семьдесят полсотни три установлено, занимаю 700, 536.
21.30.00	Э	Жуляны-Круг 47740 взлет произвел, выход на ПИИ.
21.30.04	Д	47740 Жуляны-Круг 30 мин.
21.30.07	Д	722-й Круг.
21.30.10	Д	46722 Жуляны-Круг.
21.30.13	Д	740 по прямой 900 набирайте.
21.30.17	Э	47740 занимаю 900 по прямой.

Приложение 1.3: Выписка магнитофонной записи радиообмена диспетчеров ПДП и СДП аэропорта Жуляны с экипажами ВС.

Время	Кто работает	Текст
21.24.39	Э	Жуляны-Посадка 46440 выполняю четвертый, 400 м.
21.24.43	ПДП	Рано 4-й.
21.24.45	Э	Понял вас.
21.24.47	ПДП	494. Курс 100 держите.
21.24.51	Э	Да, да.
21.24.53	ПДП	Курс 105 .
21.24.54	Э	105
21.25.04	ПДП	Выполняйте 4-й разворот 440, на курс 95.
21.25.07	Э	Выполняю 4-й на курс 95, 440.
21.25.10	ПДП	Ниже глиссады 494 20 м, уменьшить снижение, удаление 2, курс 90.
21.25.19	ПДП	Курс 82 494.
21.25.28	ПДП	Курс 80.
21.25.33	ПДП	Курс 75.
21.25.39	ПДП	Курс 80, 500 м, полоса перед вами.
21.25.49	ПДП	440 возьмите курс 105, удаление 8, на глиссаде, снижайтесь.
21.25.56	Э	105, 440 вошли в глиссаду, шасси выпущены, к посадке готовы.
21.26.02	ПДП	Проверьте выпуск шасси, посадка дополнительно.
21.26.03	Э	Посадка дополнительно 440.
21.26.07	СДП	46494 Жуляны-Старт посадка в 21 минуту.
21.26.11	Э	Понял 494.
21.26.13	СДП	494-й как условия торможения на полосе?
21.26.18	ПДП	440 курс 95.
21.26.19	Э	95, 440.
21.26.22		60 м.
21.26.33	Э	494, свободна полоса.
21.26.35	ПДП	Удаление 5 км, на глиссаде, курс 92, 440.
21.26.40	Э	92
21.26.42	СДП	Руление 494-й, конец.
21.26.45	Э	Во сколько посадка?
21.26.46	ПДП	440 посадку разрешаю, курс 85.
21.26.50	Э	Разрешили 85.
21.27.01	Э	Жуляны-Посадка.......(накладка)
21.27.07	Э	500,занимаю.
21.27.09	ПДП	Курс 75 440.
21.27.14	ПДП	722-й удаление 12 км.
21.27.19	Э	Понял.
21.27.22	Э	Жуляны-Старт 47740 на предварительном.
21.27.26	ПДП	Ближний привод, курс 80.
21.27.31	ПДП	Курс 85.
21.27.37	ПДП	Полоса справа, удаление 500 м.
21.27.42		...(неразборчивая фраза).
21.27.45	СДП	47740 Жуляны-Старт, после посадки однотипного исполни- тельный разрешаю, взлетный 81, ветер 120, 3 м, вертикальная 50, видимость 700.
21.27.58	Э	47740 занимаю исполнительный, тот борт ушел на второй.
21.28.03	Э	(накладка) 440...
21.28.09	СДП	440 по прямой 200, связь с кругом.
21.28.12	Э	Понял.
21.28.13	ПДП	722 удаление 7 км, ваш курс сию?
21.28.18	Э	722 курс 80.
21.28.21	ПДП	Курс 80, сохраняйте этот курс до команды.
21.28.24	Э	Понял.
21.28.25	СДП	740 готовность? 47740 Жуляны-Старт?
21.28.31		(накладка) удаление 722.
21.28.36	Э	47740 к взлету готов.
21.28.38	ПДП	... метров, курс 82.
21.28.41	СДП	Взлет разрешаю.
21.28.45	Э	47740 понял вас, взлетаю.
21.28.47	ПДП	Курс 85 722-й, удаление 4, на глиссаде, снижайтесь.
21.28.52	Э	Понял 4 (четыре).
21.29.00	ПДП	87...
21.29.05	ПДП	Посадку разрешаю 722-му, проверяйте выпуск шасси.
21.29.08	Э	Понял, разрешили.
21.29.18	ПДП	Курс 85, удаление 2.
21.29.22	ПДП	Курс 82.
21.29.27		(два нажатия).
21.29.28	ПДП	.......курс 80.
21.29.32	ПДП	Ниже глиссады 722-й, удаление 1 км, курс 80.
21.29.41	ПДП	Не вижу его (нажатие).
	Э	837 на предварительном , ждем.
	ПДП	... Жуляны-Посадка ... 722-я?
	СДП	46722!? Жуляны-Старт.