206 Психогенная депрессии

субдепрессивно-ипохондрическая симптоматика. После выписки из Кри­зисного стационара при ухудшении жизненной ситуации у пациентки не возникает суицидальных тенденций, однако продолжается невроти­ческое развитие личности, снижаются ее профессиональные возмож­ности, ограничивается круг общения, нарастает семейный конфликт. Однако в процессе последующей поведенческой терапии пациентке удалось освободиться от фобической симптоматики, никотиновой и ле­карственной зависимости, повысить свой профессиональный уровень и расширить свободу передвижения. Психодинамическая терапия помог­ла ей окончательно справиться с внутренним конфликтом, обуслов­ленным детскими психотравмами, и улучшить свои взаимоотношения в семье. В завершающей фазе терапии усилились амбивалентные чувства к психотерапевту, которые были проанализированы как оживление вытесненного детского страха расставания — по-видимому, ядра невроза. В результате многолетней, постепенно углубляющейся работы над собой пациентке удалось окончательно справиться с последствиями ранних психических травм.

© Ревность — это боязнь превосходства другого лица. Александр Дюма-сын

Эндогенная депрессия

Радостей исток лежит в краю печалей. Райнер Мария Рильке

Типичный депрессивный синдром включает обязательную триаду симпто­мов: расстройство эмоций, воли и течения ассоциативного процесса, а также дополнительные симптомы: нарушения самооценки, влечений, тенденций и поведения. Больные с типичной монополярной депрессией обычно размыш­ляют о виновности, суициде, соматических опасениях или других депрес­сивных темах. Нарушения концентрации внимания и кратковременной памя­ти, которые, на первый взгляд, могут предполагать органическое психическое расстройство, исчезают по мере уменьшения депрессии. Ухудшения концен­трации внимания и памяти, вызванные депрессией, также могут быть трудно отличимыми от побочного эффекта терапии антидепрессантами; таким обра­зом, эти симптомы следует тщательно оценить перед началом фармакотерапии. Хотя содержание депрессивных мыслей может быть бредовым или жутким, ассоциации и связи, характеризующие процесс мышления депрессивных больных, обычно являются нормальными и редко — вычурными.

Тяжелый депрессивный эпизод без психотических симптомов включает:

1) отчетливо сниженное до не свойственного в преморбиде уровня настроение, отмечающееся большую часть дня и мало зависящее от внешних обстоятельств;

2) потеря интереса и удовлетворения от ранее обычно приятной активности;

3) снижение побуждений, энергетики или повышенная утомляемость;

4) потеря уверенности в себе или чувства собственной ценности;

5) необоснованные упреки в собственный адрес или выраженное, неадекватное чувство вины;

6) повторяющиеся мысли о смерти или самоубийстве, суицидное поведение;

207 Эндогенная депрессии

7) мрачное и пессимистическое видение будущего;

8) субъективно воспринимаемое или объективно устанавливаемое снижение сосредоточения, неуверенность или нерешительность;

9) субъективные или объективные нарушения психомоторики (затор­моженность или ажитация);

10) любого рода нарушения сна;

11) потеря аппетита или его повышение с соответствующим нараста­нием веса.

Типичный субдепрессивный (непсихотический) синдром характеризуется нерезко выраженной тоской, субъективно переживаемой гипобулией и замед­лением ассоциативного процесса. Для диагностики субдепрессивного эпизода необходимо наличие не менее трех из следующих признаков. 1. Ослабление побуждений или активности. 2. Нарушение сна. 3. Снижение самооценки или чувство недостаточности. 4. Затруднение сосредоточения. 5. Ухудшение социальной адаптации. 6. Потеря интереса или удовлетворения от ранее приятных типов деятельности. 7. Уменьшение речевой активности. 8. Песси­мистическое видение будущего или мрачные раздумья о прошлом.

К атипичным субдепрессивным синдромам относятся следующие: астено-депрессивный синдром: нерезко выраженная тоска, повышенная утомля­емость, эмоциональная и психическая гиперестезия, эмоциональная лабиль­ность; адинамическая субдепрессия: безразличие, вялость, апатия, бессилие, сонливость; анестетическая субдепрессия: тоска с мучительным пережива­нием «бесчувствия», внутренней опустошенности, утраты любви к близким; гипобулия, тревога, деперсонализация-дереализация.

Ларвированная депрессия (скрытая, латентная, маскированная, соматизированная) характеризуется следующими особенностями:

- начало заболевания, как правило, не связано с влиянием психоген­ных, соматогенных и экзогенно-органических факторов;

- преобладание общесоматических и вегетативных жалоб, не уклады­вающихся в клинику соматических заболеваний;

- витальный оттенок сниженного настроения («тяжесть на душе» с яв­лениями идеаторной и двигательной заторможенности, а также стойкими расстройствами сна, анорексией, снижением либидо и об­щего «упадка сил»;

- наличие суицидальной готовности;

- фазное течение, с суточными колебаниями настроения и самочув­ствия;

- наследственная отягощенность аффективными расстройствами;

- положительный эффект при лечении антидепрессантами.

Эндогенная депрессия 208

Ларвированные депрессии наблюдаются в следующих вариантах: астено-сенестопатический, вегето-висцеральный, агрипнический (диссомнический), а также в форме таких депрессивных эквивалентов, как обсессивно-фобиче-ская форма депрессии и периодическая импотенция. Из-за выраженных болей (сенестопатий, сенестоалгий) пациенты постоянно обращаются к врачам, настаивают на многочисленных обследованиях. Обращают на себя внимание суточные колебания интенсивности болей (с большей выражен­ностью утром, как и все остальные проявления эндогенной депрессии). Характерны также тревожные пробуждения по утрам и сезонность обостре­ний. Аффективные расстройства расценивают обычно как реакцию на сома­тическое состояние. Больным обычно назначают болеутоляющие, в том числе наркотические препараты, что может приводить к формированию нарко­мании. Самолечение нередко включает алкоголизацию и соответственно — развитие алкоголизма.

Наличие неопределенных болей и фиксация на соматических жалобах может быть отправной точкой для диагностики депрессии. Часто у больных депрессией клинически представлен определенный соматический симптом (такой, как боль в спине), а не психологические нарушения. Однако депрессив­ный синдром также может быть связан с наличием соматического заболевания (такого, как нераспознанное злокачественное новообразование), или быть проявлением эндокринопатии. Вирусные заболевания, особенно в инку­бационном и продромальном периодах, также могут приводить к развитию депрессивной симптоматики. Таким образом, больной с признаками депрессии должен быть подвергнут тщательному соматическому обследованию.

Рекуррентное депрессивное расстройство (циркулярная депрессия).

Характеризуется циклическим течением с полным восстановлением до обычной нормы в интермиссии. Повторный приступ болезни обычно возникает через несколько месяцев. С возрастом продолжительность и час­тота депрессивных эпизодов увеличиваются. Риск рецидива возрастает в слу­чаях двойной депрессии, когда приступ возникает на фоне дистимии.

Маниакально-депрессивный психоз (МДП), биполярное аффективное расстройство.

Болезнь может протекать в виде биполярных и униполярных (депрес­сивных и маниакальных) приступов. В обеих фазах наблюдается симпатикотония с триадой В.П. Протопопова: учащение пульса, расширение зрачков, склонность к запорам. Обычны также гипертония, похудание, у женщин — аменорея. Именно соматовегетативными нарушениями проявляется началь­ная стадия циркулярной депрессии и ими может ограничиваться соматизиро-ванная депрессия. Депрессивное содержание бреда отличает атипичный МДП от приступов шизофрении. Важно заметить, что в период смещения полюса аффективных расстройств наблюдаются депрессия с возбуждением (суицидоопасная), маниакальное состояние с торможением, дисфорическое состояние (приступ тоски, тревоги, страха со злобой, агрессивными и ауто-агрессивными действиями).

Если депрессивное расстройство возникает у ребенка или подростка, риск как рецидива, так и конечного развития биполярного аффективного рас­стройства высок. Часто это состояние отмечается в начале пубертатного периода и имеет скорее острое, чем хроническое начало. Другие предикторы развития биполярного расстройства включают заторможенную депрессию с гиперсомнией, психотическую депрессию, начало в послеродовом периоде, гипоманию при применении антидепрессантов, отягощенную биполярными и депрессивными расстройствами наследственность.

С возрастом учащаются и удлиняются депрессивные фазы, в инволюции преобладают затяжные тревожно-ипохондрические и тревожно-ажитирован-ные депрессии (инволюционная меланхолия старых авторов) с резистентностью к терапии и неполным выходом из болезненного состояния. Уменьшение в этом возрасте антисуицидальных факторов повышает риск самоубийства, которое может выглядеть как прекращение заботы о себе с от­казом от помощи.

В последние годы описаны сезонные аффективные расстройства. Боль­ные — преимущественно женщины, часто с депрессией или гипоманией, связанной с биполярным аффективным расстройством. Характерная картина включает депрессию, начинающуюся осенью и кончающуюся весной, которая сменяется выздоровлением, гипоманией или манией весной или летом. Симптомы депрессии часто такие же, как у больных атипичной депрессией или биполярным расстройством, например, гиперсомния, тяга к углеводам, недостаток энергии, увеличение массы тела. Могут наблюдаться и типичные симптомы депрессивного расстройства, включая беспомощность, депрес­сивный аффект и функциональные нарушения.

Циклотимия характеризуется хроническим нарушением настроения в те­чение не менее двух лет; на протяжении этого времени отмечаются многочис­ленные периоды субдепрессии или гипомании. Симптомы не должны быть настолько тяжелыми или длительными, чтобы соответствовать критериям большого депрессивного или маниакального эпизода. У больных не должно отмечаться периодов, свободных от указанных симптомов, превышающих 2 месяца в течение 2 лет. Диагноз не может быть поставлен, если это рас­стройство накладывается на другое хроническое психотическое расстройство, такое, как шизофрения, или поддерживается органическим фактором или злоупотреблением психоактивными веществами. Некоторые исследователи считают циклотимию легкой формой биполярного аффективного расстрой­ства. Хотя обычно оно начинается в подростковом или молодом зрелом возрасте, может отмечаться как более раннее, так и более позднее начало болезни.

Дистимия (невротическая депрессия) является хроническим расстрой­ством настроения, которое длится не менее двух лет. Клинические проявле­ния ограничиваются субдепрессией с преобладанием грустного настроения, адинамии, нередко с навязчивыми идеями и сенестопатически-ипохондри-ческими проявлениями. Симптомы колеблются по интенсивности, но обычно они не очень выражены. Соматические симптомы, характерные для тяжелого депрессивного эпизода или меланхолии, выражены мало.

Дистимия развивается обычно на фоне длительной психотравмирующей ситуации, как правило, длительной, субъективно значимой, неразрешимой и в значительной мере обусловленной преморбидными особенностями лич­ности больного. Заболевание начинается со снижения настроения со слезли­востью и идеями несправедливого отношения к себе. Если для психотической депрессии характерны самообвинения, то для дистимии — тенденция к об­винениям других. У больных понижена самооценка, им трудно сосредоточить свое внимание, сложно принимать решения, они испытывают чувство без­надежности, озабочены своими прошлыми ошибками и разочарованиями в межличностных отношениях. Отмечаются выраженные астеновегетативные расстройства: затрудненное засыпание, тревожное пробуждение, слабость, разбитость, головная боль по утрам, стойкая гипотония. Наблюдается также повышенный или пониженный аппетит, спастический колит. Сексуальные дисфункции и эмоциональные нарушения усугубляют проблемы в семейно-личной сфере.

У многих больных, особенно при семейно-сексуальном характере кон­фликта, отмечается «бегство в работу», где состояние нормализуется. Пони­женное настроение больные обычно связывают не с конфликтом, а с сомати­ческим состоянием. Ипохондрическая фиксация наряду с трудностями в общении и в сосредоточении внимания снижают трудовые возможности больных. Хотя их высказывания отражают содержание психотравмирующей ситуации, они не замечают ее реальных трудностей и строят неоправданно оптимистичные планы на будущее.

Расстройство обычно начинается в старшем подростковом или молодом зрелом возрасте. Иногда пациенты заявляют, что депрессия у них существует так долго, сколько они себя помнят. У 90% больных в анамнезе выявляется хотя бы один большой депрессивный эпизод. Развивается дистимия чаще У таких людей, в преморбидным состоянии которых отмечают прямолиней­ность, ригидность, гиперсоциальность, бескомпромиссность в сочетании