198 Психогенная депрессия

оказать влияние через других лиц, в том числе официальных (во время пребывания в стационаре — через врача).

Общий фон настроения пациента — дисфорический. Преобладают пере­живания гнева, обиды: на партнера, соперника, которого реально или предпо­лагаемо предпочитает партнер, на других лиц из ближайшего окружения, попадающих «под горячую руку». Раздражение может проявляться и в форме недовольства лечением, отношением медперсонала, соседей по палате. В ряде случаев можно наблюдать генерализацию оппозиционной установки: «Мир несправедлив, уничтожить его невозможно, но и жить в нем нельзя, остается уничтожить жизнь в себе».

На высоте дисфории у пациентов возникают гетероагрессивные проявле­ния, вплоть до гомицидных. Они признаются, что желают обидчику смерти, временами готовы «задушить его своими руками», видят в своих фантазиях сцены мучительной смерти объекта фиксации. В ряде случаев гетероагрессия проявляется не столь определенно и тогда в сновидениях фигурируют драки, погони, различные акты разрушения.

В отличие от феноменологически сходной реакции оппозиции пациенты часто реализуют свои гетероагрессивные тенденции: пытаются избить парт­нера, рвут его одежду, фотографии, уничтожают его личные вещи. Агрес­сивный аффект легко разряжается и на собственную личность пациента, который склонен упрекать себя в невозможности справиться с кризисом, а также во вспыльчивости, конфликтности, утрате родительских чувств, мизантропии. Аутоагрессивные переживания довольно часто завершаются суицидальной попыткой, причем преобладают способы, сопряженные с само­повреждениями и болью: глубокие самопорезы вен, проникающие ножевые и огнестрельные ранения, самоотравления прижигающими веществами и бытовым газом, самоповешение, попытки совершить автоаварию или попасть под машину или поезд. В роли антисуицидального фактора нередко выступает нежелание «доставить радость» своим уходом из жизни обидчику, «выжить ему назло», чтобы навязать ему свою волю или, добившись его люб­ви, затем мстительно отвергнуть.

При лечении пациентов данной группы на этапе кризисной поддержки подкрепляется имеющаяся у них тенденция к разрядке аффективной напря­женности, расслаблению. С этой целью с самого начала лечения пациенты включаются в групповой аутотренинг и гипнотерапию. На этапе кризисного вмешательства используется такой антисуицидальный фактор, как неже­лание доставлять удовлетворение своей смертью. Подобное представление не оспаривается, но молчаливо поддерживается. На заключительном этапе лечения в процессе аутотренинга и ролевого тренинга происходит тренировка навыков саморегуляции и, в частности, внешнего локуса контроля и контроля за агрессивными импульсами.

Психогенная депрессия 199

Для личностей истерического, тревожного и астенического типа с доми­нирующей психологической защитой по типу вытеснения эффективным способом лечения является гипнотерапия. Используется разработанный нами (Г.В. Старшенбаум, 1976) метод внушения образных переживаний в со­четании с техникой систематической десенсибилизации по Вольпе (Wolpe, 1960). Процесс гипнотерапии протекает в три этапа.

На первом этапе — кризисной поддержки — в состоянии I стадии гипнотического сна достигается раскрытие, отреагирование и разделение врачом психотравмирующих переживаний. Мобилизуется личностная защита, укреп­ляется уверенность в возможности решения кризисных проблем. Сознательная установка на разрыв высокозначимых отношений соединяется с неосознава­емой субдоминантной установкой на независимость в интимно-психологических отношениях, и обе эти установки интегрируются в когнитивной сфере пациента. В результате повышается самооценка пациента, снижается интен­сивность страха расставания, уменьшается зависимость от отношения к нему партнера.

На втором этапе — кризисного вмешательства — в состоянии II-III ста­дии гипнотического сна реализуются внушенные образы объекта фиксации вначале в нейтрально эмоционально окрашенных ситуациях, а затем — в си­туациях прекращения отношений. При этом внушается безразличное отноше­ние к бывшему партнеру, мотивированное его неспособностью удовлетворить потребность пациента в высокозначимых отношениях. На данном этапе пациент освобождается от эмоциональной зависимости — как от любви, так и от враждебности к бывшему партнеру. Стимулируются гедонистические тенденции, повышается ценность собственной жизни. Актуализируются достижения пациента в ходе терапии, усиливаются представления о собствен­ной сексуальной привлекательности, вырабатывается установка на тренинг полоролевого поведения.

В качестве образца могут быть рекомендованы следующие формулы внушения.

«Человек, к которому вы испытываете такие противоречивые чувства, становится для вас безразличным. Его лицо вспоминается сейчас как безжизненная маска, которая оставляет вас равнодушной. Его фигура вспоминается сейчас как неживая, восковая фигура. Вид этого человека оставляет вас теперь равнодушной. Его имя для вашего слуха теперь пустой звук. Само воспоминание о нем сейчас расплывается в тумане, становится далеким, безразличным, как полузабытый сон. Все связан­ное с этим человеком остается в прошлом, как будто это было не с вами, а с другим, посторонним человеком. Ваше сердце отныне свободно от власти чувства к этому человеку. На душе теперь свободно и легко. Вы стали свободны и независимы. Чувствуете себя привлекательной,