Инциденты, произошедшие из-за отказа авиатехники
Распределение инцидентов по причине отказов АТ приведено на рисунке 9.
Рисунок 9
Из графика инцидентов, произошедших из-за отказа авиатехники представленного на рисунке 9 видно, что количество инцидентов, произошедших из-за отказов авиатехники с каждым годом сокращается, с небольшим уменьшением интенсивности сокращения в период с 2014 по 2015.
Также увеличивается налет на одно происшествие из-за отказов АТ. График представлен на рисунке 10. Его анализ говорит об общей стабильности эффективности службы авиационной безопасности и безопасности полётов в сфере надзора за состоянием авиационной техники и принятием мер по его улучшению и своевременному исправлению неполадок.
Рисунок
10
Повреждения вс на земле
Распределение ПВС по годам изображено на рисунке 11
Рисунок 11
При анализе количества ПВС на земле, наблюдается резкий скачок показателя, который вследствие эффективных мер по предотвращению ПВС был возвращен к уровню 2013г по состоянию на 2015г. Показатель является приемлемым, однако не идеальным для ПАО «Авиакомпания «ПРОСТОР». Планируется его снижение до минимальных, а в перспективе и до нулевых значений в следующих годах.
Комплексный показатель безопасности полетов
УУП-10
СС-3
АС-3
КС-0
В ходе расчётов полученный интегральный показатель вошёл в диапазон значений «90-99%», это указывает на то, что уровень безопасности полетов находится на низком уровне.
Выводы
Количество авиационных инцидентов относительно прошлых лет эксплуатации воздушного флота авиакомпании возросло при том, что возрос также и общий налет ВС за год. Количество происшествий по причине отказов АТ и низкого профессионального уровня снизилось за счёт эффективных мер БП и своевременного реагирования данной службы. На основе анализа можно спрогнозировать и дальнейшее снижение данных показателей.
Интегральный показатель БП составляет 93,38%, что сигнализирует о низком уровне безопасности. Следует разработать план на следующие годы эксплуатации, с учётом рассмотренных показателей и выявленных уязвимостей в системе, приводящих к столь низкому значению интегрального показателя БП.
Самый низкий налет на один инцидент у ВС типа Ми-8Т. В первую очередь, это связано с низкой дисциплинированностью экипажей, которые выполняют полеты в отдаленных районах РС(Я).
Рекомендации
Разработать меры по обеспечению максимальной эффективности системы управления безопасностью полетов
Обратить внимание летного состава:
- на особенности пилотирования и взаимодействия в случаях внезапной потери визуального контакта с наземными ориентирами при выполнении полета или зависании на малой высоте и близи от препятствий;
- на повышение производственной дисциплины
Произвести переаттестацию командно-руководящего состава авиакомпании
Реструктурировать командно-руководящий состав авиакомпании
Разработать систематические мероприятия по поддержанию уровня дисциплины и ответственности
Вид- серьезный инцидент Приложение
06:15 UTC, 23.02.2015г. ,
Место происшествия: РФ, посадочная площадка №23 близ п. Сымах, Мегино-Кангаласский улус (район), Республика Саха (Якутия)
Рейс АЫ2367 (Маган- пос. площадка №23(п.Сымах))
Воздушное судно Ми-8Т, RA-22409, зав. номер 7454
Владелец- ПАО «Авиакомпания «Простор»
Эксплуатант- ПАО «Авиакомпания «Простор»
Фактическая погода на площадке: ветер 290°-1 м/с, дальность видимости 9000м, облачность значительная с нижней границей 450м, температура минус 40°С, точка росы минус 40°С, давление на площадке 732мм рт.ст.
ФИО КВС- Жерновков Светлан Леонидович
При производстве посадки на посадочную площадку №23 на высоте 10 метров и удалении 330 метров до посадочной площадки экипаж потерял визуальный контакт с землей из-за образования снежного вихря. Небольшое увеличение общего шага винта с 3,8° до 4,4° и угла тангажа с 8 до 9°, не смогли полностью уменьшить вертикальную скорость снижения, в результате чего вертолет с вертикальной скоростью 1,5 м/с при путевой скорости 14 м/с грубо приземлился за 260 метров до посадочной площадки. После грубого приземления командир вертолета принял решение следовать обратно на площадку «Маган». При полете на высоте 600 метров на посадочную площадку «Маган» экипаж обнаружил течь топлива с уменьшением количества топлива по топливомеру до 700 л и принял решение о выполнении вынужденной посадки на посадочной площадке «Зеленый луг». После посадки было обнаружено повреждение левой основной стойки шасси, шпангоута № 13 в районе узла крепления левой стойки, стрингеров левой стороны грузового пола и левого подвесного бака.
Инцидент стал возможным из-за сочетания следующих факторов:
- не было принято своевременное решение об уходе на второй круг;
- при выполнении перемещения КВС не учел силу и направление ветра;
- недостаточное взаимодействие членов экипажа, выразившееся в отсутствии информирования КВС о параметрах полета начиная с высоты 100м и отсутствие принятия решения об уходе на второй круг
Мероприятия: проведена внеочередная проверка знаний РЛЭ раздел «Ограничения» у летного состава, эксплуатирующего вертолеты типа Ми-8, проведена внеочередная проверка знаний «Инструкции по взаимодействию и технологии работы членов экипажа вертолета Ми-8» у летного состава, эксплуатирующего вертолеты типа Ми-8.
Вид- АПбЧЖ
04:15 UTC, 01.01.2015г. , а/п Депутатский
Место происшествия: РФ, а/п Депутатский, Усть-Янский улус (район), Республика Саха (Якутия)
Рейс АЫ545 (Якутск-Депутатский)
Воздушное судно Ан-24РВ, RA-47726, зав. номер 69900804
Владелец- ПАО «Авиакомпания «Простор»
Эксплуатант- ПАО «Авиакомпания «Простор»
Фактическая погода аэропорта Депутатский: ветер 290°-8 м/с, дальность видимости 5000м, слабый снег, облачность сплошная высотой 900м, температура минус 45°С, точка росы минус 48°С, давление на аэродроме 732мм рт.ст.
ФИО КВС- Пох Дмитрий Владимирович
При выполнении посадки в аэропорту поселка Депутатский, произошло выкатывание ВС за пределы ВПП вправо. На борту находилось 30 пассажиров и 6 членов экипажа. В результате АП ВС получило значительные повреждения конструкции, экипаж и пассажиры-травмы и телесные повреждения различной степени тяжести.
Причиной АПбЧЖ с самолетом Ан-24РВ RA-47726 явилось его выкатывание за пределы ВПП, что привело к повреждению конструкции ВС. Происшествие стало возможным из-за сочетания следующих факторов:
- появление разворачивающего момента вправо при движении левой основной опорой шасси по сопряжению из свежевыпавшего снега высотой 30-50см в результате зарывания обоих колес левой опоры шасси в снег.
- ошибка КВС в технике пилотирования, выразившаяся в исправлении захода на посадку вплоть до момента приземления, что привело к посадке под углом к оси ГВПП и значительно правее её оси;
- формальный контроль состояния экипажа со стороны здравпункта аэропорта г. Якутск
- КВС и бортмеханик нарушили требования п. 2.5 и п. 8.10 ФАП-128, п.1.17 приложения № 14 ФАП МО ГА, выполняя полёт после употребления спиртных напитков;
Мероприятия: проведены занятия с летным составом по недопущению случаев нахождения в нетрезвом виде на рабочем месте. КВС и бортмеханик привлечены к ответственности.
Вид- АПбЧЖ
04:15 UTC, 01.05.2015г. ,
Место происшествия: РФ, посадочная площадка №31 близ п.Павловск, Мегино-Кангаласский улус (район), Республика Саха (Якутия)
Рейс АЫ4545 (Маган- пос. площадка №31(п.Павловск))
Воздушное судно Ми-8Т, RA-22257, зав. номер 6597
Владелец- ПАО «Авиакомпания «Простор»
Эксплуатант- ПАО «Авиакомпания «Простор»
Фактическая погода на площадке: ветер 290°-8 м/с, дальность видимости 9000м,облачность отсутствует, температура плюс 8°С, точка росы плюс 10°С, давление на площадке 732мм рт.ст.
ФИО КВС- Хрюкин Степан Алексеевич
В процессе выполнения посадки началось неуправляемое вращение вертолета влево, которое экипаж не смог предотвратить. В процессе неуправляемого вращения вертолет столкнулся с земной поверхностью и опрокинулся на правый борт. 9 пассажиров и 1 член экипажа получили травмы различной степени тяжести. Пожара на борту не было.
Происшествие стало возможным из-за сочетания следующих факторов:
- при перелете площадки КВС не было принято решение об уходе на второй круг;
- при выполнении перемещения КВС не учел силу и направление ветра;
- недостаточное взаимодействие членов экипажа, выразившееся в отсутствии информирования КВС о параметрах полета начиная с высоты 100м и отсутствие принятия решения об уходе на второй круг
Мероприятия: проведена внеочередная проверка знаний РЛЭ раздел «Ограничения» у летного состава, эксплуатирующего вертолеты типа Ми-8, проведена внеочередная проверка знаний «Инструкции по взаимодействию и технологии работы членов экипажа вертолета Ми-8» у летного состава, эксплуатирующего вертолеты типа Ми-8, проведены занятия с летным персоналом, эксплуатирующим вертолеты типа Ми-8 на тему: «Попадание вертолета в неуправляемое левое вращение и действия экипажа».
Вид- АПбЧЖ
05:15 UTC, 01.02.2015г. ,
Место происшествия: РФ, а/п Домодедово, Московская область
Рейс АЫ457 (Пашковский- Домодедово)
Воздушное судно Boeing 737-700, RA-73997, зав. номер 39885
Владелец- ООО «СтАрт лизинг»
Эксплуатант- ПАО «Авиакомпания «Простор»
Фактическая погода на площадке: ветер у земли неустойчивый, 2 м/сек, на высоте круга 70°, 5 м/сек. Видимость 6 км, слабый снег. Облачность значительная 480 м., температура минус 10° С, точка росы минус 11° С. Атмосферное давление на уровне аэродрома 760 мм.рт.ст.
ФИО КВС- Волкодав Семен Григорьевич
После посадки в аэропорту Домодедово, при освобождении ВПП 24, произошло выкатывание самолёта Боинг 737-700 RA-73997 на заснеженный грунт левее РД 13. В процессе движения по грунту произошло разрушение передней опоры шасси с касанием земли передней частью фюзеляжа. Экипаж и пассажиры, находившиеся на борту, не пострадали.
АПбЧЖ с самолётом Боинг 737-700 RA-73997 произошло в результате воздействия нерасчётных нагрузок на элементы конструкции, вызвавших разрушение передней опоры шасси и силовых элементов фюзеляжа, при выкатывании самолёта на заснеженный грунт в процессе неуправляемого движения, обусловленного юзом колёс основных опор шасси, возникшим при попытке экипажа изменить направление движения самолёта для сруливания с ВПП на скорости, превышающей скорость руления, рекомендованную РЛЭ для данных погодных условий.
Сопутствующими факторами явились:
- применение дифференциального торможения для изменения направления движения ВС;
- применение ручного управления разворотом переднего колеса шасси на скорости, превышающей рекомендованную РЛЭ.
Мероприятия: проведены дополнительные занятия по определению посадочной дистанции ВС в зависимости от посадочного веса, конфигурации, расположения и состояния ВПП и метеорологических условий.
Вид- инцидент
10:15 UTC, 01.09.2015г. , а/п Нюрба
Место происшествия: РФ, а/п Нюрба, Нюрбинский улус (район), Республика Саха (Якутия)
Рейс АЫ878 (Нюрба-Якутск)
Воздушное судно Ан-24РВ, RA-47775, зав. номер 79901408
Владелец- ПАО «Авиакомпания «Простор»
Эксплуатант- ПАО «Авиакомпания «Простор»
ФИО КВС- Карась Иван Леонидович
При выполнении рейса АЫ 878 загорелась лампа «ИМ-24 заторможен» правого ДВ. Решением КВС возврат в а/п Нюрба. Посадка благополучно.
Причина: отказ системы ПРТ-24 правого ДВ, вследствие выхода из строя схемы защиты блока питания УРТ-24 и последующего отклонения от нормы электрических параметров ИМ-24.
Мероприятия: обстоятельства произошедшего проанализированы инженерно-технической службой а/к.
Вид- ПВС
10:15 UTC, 01.10.2015г. , а/п Иркутск
Место происшествия: РФ, а/п Иркутск, Иркутская область
Рейс АЫ1283 (Москва-Иркутск)
Воздушное судно Boeing 737-700, RA-73996, зав. номер 39884
Владелец- ООО «СтАрт лизинг»
Эксплуатант- ПАО «Авиакомпания «Простор»
ФИО КВС- Братулин Олег Валерьевич
После выполнения рейса АЫ1283 при снятии медицинским лифтом пассажира с ограниченными возможностями на стоянке произошло повреждение обшивки фюзеляжа ВС в районе задней левой входной двери в виде вмятины размером 8см на 6см, глубиной 1см. Внутри вмятины имеется царапина длиной 1.5 см.
Причина: нарушение правил эксплуатации медицинского лифта водителем ОАО «Аэропорт Иркутск» Сизых Д.Д.