В тех случаях, когда у человека не имеется готового решения, основанного на предыдущем опыте работы и/или подготовке, он прибегает к своим личным знаниям и опыту.

Выработка решения той или иной проблемы с использованием такого метода неизбежно займет больше времени, чем решение, основанное на правилах, поскольку в первом случае требуются логические рассуждения, базирующиеся на знании основных принципов.

Ошибки могут быть допущены по причине недостатка знаний или вследствие неправильных рассуждений. Применение основанных на знаниях рассуждений при решении той или иной задачи будет особенно трудным в условиях, когда люди заняты, так как они будут, скорее всего, отвлекаться от процесса логических рассуждений на другие проблемы.

В такой ситуации вероятность допущения ошибки увеличивается.

Ошибки исполнения (промахи и упущения)

Как правило, действия опытного и квалифицированного персонала являются отлаженными и умелыми; они выполняются, в основном, в автоматической манере, за исключением периодических проверок хода процесса. Промахи и упущения могут произойти по следующим причинам:

1) Промахи, обусловленные невнимательностью. Они являются следствием того, что не была осуществлена проверка хода той или иной стандартной операции в какой-либо критической точке. Вероятность такой ситуации особенно высока, когда запланированный порядок действий похож на стандартно используемую процедуру, но не идентичен ей. Если внимание рассеяно или человек отвлекается в критической точке, где данное действие отличается от обычной процедуры, результатом может стать ситуация, когда оператор следует обычной процедуре, а не той, которую необходимо было выполнить в этом случае.

2) Упущения памяти. Они происходят в тех случаях, когда мы забываем, что планировали осуществить, либо упускаем какое-либо звено из запланированной последовательности действий.

3) Ошибки восприятия. Таковыми являются ошибки в распознавании. Они имеют место, когда мы считаем, что видели или слышали нечто такое, что отличается от фактически представленной информации.

Ошибки и нарушения

Ошибки (которые являются нормальным явлением в деятельности человека) радикально отличаются от нарушений. Оба эти фактора могут привести к отказу системы. Оба могут создать опасную ситуацию.

Различие заключается в намерении.

Нарушение представляет собой предумышленный акт, в то время как ошибка является непреднамеренной. Рассмотрим, к примеру, ситуацию, в которой диспетчер ОрВД разрешает воздушному судну выполнить снижение с пересечением эшелона крейсерского полета другого воздушного судна, когда дистанция DME между ними составляет 18м. миль; и это происходит в условиях, где правильным минимальным интервалом эшелонирования является дистанция в 20м. миль.

Если диспетчер неправильно рассчитал разницу в расстояниях DME, сообщенных пилотами, это будет ошибкой. Если он рассчитал расстояние правильно и разрешил снижающемуся воздушному судну продолжать полет с пересечением эшелона крейсерского полета другого воздушного судна, зная, что требуемый интервал эшелонирования не обеспечивается, это будет нарушением.

Некоторые нарушения являются результатом несовершенных или нереалистических процедур, когда люди разрабатывают “обходные варианты”, чтобы выполнить поставленную задачу. В этих ситуациях важно сообщать о подобных фактах сразу же, как только они обнаружились, с тем чтобы можно было скорректировать указанные процедуры.

В любом случае нельзя проявлять терпимость к нарушениям. При расследовании некоторых авиационных происшествий было выявлено, что им способствовала корпоративная культура, которая дозволяла, а в ряде случаев и поощряла, использование упрощенных, а не официально утвержденных процедур.

Преодоление ошибок

К счастью, лишь немногие ошибки приводят к неблагоприятным последствиям, не говоря уже об авиационных происшествиях. Как правило, ошибки выявляются и исправляются без нежелательных результатов, например, выбор неправильной радиочастоты или установка индекса высотомера на ошибочную высоту. Исходя из того, что ошибки являются нормальным явлением в поведении человека, полное исключение ошибки человека было бы нереальной задачей. Таким образом, проблема состоит не только в предотвращении ошибок, но и в том, чтобы научиться безопасно преодолевать неизбежные ошибки.

Снижение частоты ошибок

Снижение частоты ошибок представляет собой метод, непосредственно воздействующий на источник самой ошибки путем уменьшения числа факторов, способствующих ошибке, или их исключения. Примерами таких методов являются облегчение доступа к обслуживаемым компонентам воздушного судна, улучшение освещения в зоне выполнения работ, сокращение числа отвлекающих факторов в окружающей среде и повышение уровня подготовки персонала. Большинство методов контроля ошибок, применяемых при техническом обслуживании воздушных судов, относится именно к этой категории.