- •Раздел 4. Основные понятия и методологические основы обеспечения БП
- •Человеческий фактор
- •Можно проследить, что источником некоторых проблем, вызывающих эти происшествия или способствующих им, оказываются
- •Человеческий компонент является наиболее гибкой и адаптируемой частью авиационной системы, но одновременно он
- •Ошибка, приписываемая человеку, могла быть следствием конструкции, или ей могли способствовать ненадлежащее оборудование
- •В современной концепции обеспечения безопасности ошибка человека является исходной, а не завершающей точкой.
- •Модель SHEL
- •Название модели SHEL состоит из первых букв английских названий ее четырех компонентов:
- •Рис. 12.1. Модель SHEL.
- •Субъект – человек на рабочем месте
- •Во избежание напряженности в системе другие компоненты системы должны быть тщательно подогнаны к
- •Физиологические факторы. Они включают факторы, которые затрагивают внутренние физические процессы в человеке и
- •Психосоциальные факторы. Они включают все внешние факторы в социальной системе людей, оказывающие на
- •Субъект – объект (человек-машина)
- •Субъект – процедуры (человек – документы)
- •Субъект – субъект (человек – человек)
- •Подготовка по ОРЭ и ее распространение на обслуживание воздушного движения (ОВД) (оптимизация работы
- •Субъект – среда (человек – внешняя среда – внутренняя среда)
- •Кроме того, авиационная система функционирует в условиях наличия большого числа политических и экономических
- •Необходимо проявлять осторожность, чтобы эксплуатационные ошибки не “просочились через трещины” на границах интерфейсов.
- •в процессе сертификации регламентирующий орган имеет возможность установить реальные условия, при которых это
- •Ошибка человека
- •Учитывая неровные границы интерфейсов в авиационной системе (как это показано на модели SHEL),
- •Даже если ошибок человека невозможно полностью избежать, они поддаются контролю посредством применения усовершенствованной
- •Например, благодатной почвой для многих предсказуемых ошибок человека являются процессы организационного характера, включая
- •Рис. 12.2. Факторы, способствующие ошибке человека
- •Типы ошибок
- •Промахом является действие, которое выполнено не так, как планировалось, и поэтому промах всегда
- •Погрешности (ошибки) планирования
- •Ошибочное применение правильных правил. Такой случай обычно имеет место, если оператор сталкивается с
- •В тех случаях, когда у человека не имеется готового решения, основанного на предыдущем
- •Ошибки могут быть допущены по причине недостатка знаний или вследствие неправильных рассуждений. Применение
- •Ошибки исполнения (промахи и упущения)
- •1) Промахи, обусловленные невнимательностью. Они являются следствием того, что не была осуществлена проверка
- •2) Упущения памяти. Они происходят в тех случаях, когда мы забываем, что планировали
- •Ошибки и нарушения
- •Если диспетчер неправильно рассчитал разницу в расстояниях DME, сообщенных пилотами, это будет ошибкой.
- •Некоторые нарушения являются результатом несовершенных или нереалистических процедур, когда люди разрабатывают “обходные варианты”,
- •Преодоление ошибок
- •Снижение частоты ошибок
- •Перехват ошибок
- •Толерантность к ошибкам
Раздел 4. Основные понятия и методологические основы обеспечения БП
Тема 12.
Человеческий фактор в системе обеспечения безопасности полетов
Человеческий фактор
В такой высокотехнологичной отрасли, как авиация, основное внимание при решении проблем часто уделяется техническим средствам. Однако статистика данных авиационных происшествий неоднократно подтверждает тот факт, что, по
крайней мере три из четырех происшествий являются следствием ошибок, допущенных внешне
здоровыми индивидуумами с надлежащей квалификацией. В стремлении как можно быстрее внедрить новые технологии часто забывают о людях, которые должны взаимодействовать с этим оборудованием и использовать его.
Можно проследить, что источником некоторых проблем, вызывающих эти происшествия или способствующих им, оказываются конструктивные недостатки оборудования или неадекватные процедуры, либо погрешности в профессиональной подготовке или не отвечающие требованиям инструкций по эксплуатации. Каковы бы ни были причины, осознание нормальной работоспособности человека, пределов его возможностей и поведения в эксплуатационных условиях имеет основополагающее значение для понимания концепции управления безопасностью полетов. Интуитивный подход к решению проблем человеческого фактора более неприемлем.
Человеческий компонент является наиболее гибкой и адаптируемой частью авиационной системы, но одновременно он является наиболее подверженным влиянию, которое может неблагоприятно сказаться на результатах его работы. Поскольку большинство происшествий являются следствием неоптимальных действий человека, наметилась тенденция объяснять их лишь ошибкой человека. Однако термин “ошибка человека” не способен оказать существенной помощи в вопросах управления безопасностью полетов. Хотя он может указать, где произошел сбой в данной системе, он не дает ответа на то, почему он имел место.
Ошибка, приписываемая человеку, могла быть следствием конструкции, или ей могли способствовать ненадлежащее оборудование или недостаточная профессиональная подготовка, несовершенные правила либо неадекватные контрольные карты или руководства. Более того, термин “ошибка человека” позволяет замаскировать скрытые факторы, которые должны быть вынесены на поверхность, чтобы получить возможность предотвращать авиационные происшествия.
В современной концепции обеспечения безопасности ошибка человека является исходной, а не завершающей точкой. Инициативы, предпринимаемые в рамках системы управления безопасностью полетов, направлены на поиск путей предотвращения ошибок человека, которые могут поставить под угрозу безопасность полетов, и минимизации неблагоприятных последствий тех ошибок, которые неизбежно произойдут. Это требует понимания эксплуатационного контекста, в котором люди совершают ошибки (т. е. понимание факторов и условий, влияющих на работоспособность человека на рабочем месте).
Модель SHEL
Простым, но визуально доходчивым концептуальным инструментом для анализа компонентов и особенностей эксплуатационных контекстов и их возможных взаимодействий с людьми является модель SHEL.
Модель SHEL (иногда называется модель SHEL(L)) можно использовать для наглядного представления взаимосвязей между различными компонентами и особенностями авиационной системы. Основной акцент в данной модели делается на индивидуума и интерфейс человека с другими компонентами и особенностями авиационной системы.
Название модели SHEL состоит из первых букв английских названий ее четырех компонентов:
Software (S) – Процедуры (процедуры, обучение, средства обеспечения и т. д.);
Hardware (H) – Объект (машины и оборудование);
Environment (E) – Среда (эксплуатационные условия, в которых должны функционировать остальные компоненты системы L-H-S);
Liveware (L) – Субъект (люди на рабочих местах).
На рис. 12.1. изображена модель SHEL. Эта блок- схема призвана дать общее представление о взаимосвязи индивидуумов с компонентами и особенностями рабочего места.
Рис. 12.1. Модель SHEL.
Субъект – человек на рабочем месте
Субъект. В центре модели SHEL помещаются люди, находящиеся на переднем крае деятельности. Хотя люди имеют удивительное свойство приспосабливаться, тем не менее, их работоспособность подвержена значительным колебаниям. Людей нельзя стандартизировать в такой же степени, как оборудование, поэтому границы этого блока не столь просты и прямолинейны. Люди не взаимодействуют идеально с различными компонентами той среды, в которой они работают. Во избежание напряженности, которая может отрицательно повлиять на действия человека, необходимо осознать последствия нестыковок на границе интерфейса между различными блоками SHEL и центральным блоком "Субъект".