в процессе сертификации регламентирующий орган имеет возможность установить реальные условия, при которых это оборудование можно использовать;

руководство организации может разработать стандартные эксплуатационные правила (СЭП) и обеспечить первоначальную подготовку и регулярную переподготовку по безопасному использованию данного оборудования;

каждый оператор оборудования может изучить данное оборудование и обеспечить его надежное использование безопасным образом при любых необходимых условиях эксплуатации.

Ошибка человека

В большинстве случаев в качестве фактора, вызвавшего авиационное происшествие или способствовавшего ему, называется ошибка человека. Зачастую ошибки совершаются квалифицированными сотрудниками, хотя очевидно, что они не планировали какого-либо происшествия. Ошибки не являются своего рода аномальным поведением; они представляют собой естественный побочный результат практически всех усилий человека. Ошибку необходимо воспринимать как нормальный компонент любой системы, в которой взаимодействуют человек и

техника. “Человеку свойственно ошибаться”.

Учитывая неровные границы интерфейсов в авиационной системе (как это показано на модели SHEL), простор для ошибок человека в авиации огромен. Осознание того, как нормальные люди совершают ошибки, играет ключевую роль в вопросах управления безопасностью полетов.

Лишь в этом случае можно будет внедрить эффективные меры, позволяющие свести к минимуму последствия ошибок человека для безопасности полетов.

Даже если ошибок человека невозможно полностью избежать, они поддаются контролю посредством применения усовершенствованной техники, соответствующей подготовки и надлежащих правил и процедур. Большинство мер, призванных обеспечить контроль ошибок, касаются персонала “переднего края”.

Однако на результаты работы пилотов, диспетчеров ОрВД, инженеров по техническому обслуживания и т. д. могут оказывать существенное влияние организационные, нормативные, культурологические факторы и факторы производственной среды, затрагивающие рабочий процесс.

Например, благодатной почвой для многих предсказуемых ошибок человека являются процессы организационного характера, включая неадекватные средства связи, нечеткие процедуры, неудовлетворительные графики, недостаточные ресурсы, нереалистическое бюджетное планирование – фактически, все процессы, которые может контролировать организация.

На рис. 12.2. обобщены некоторые факторы, способствующие ошибкам человека и авиационным происшествиям.

Рис. 12.2. Факторы, способствующие ошибке человека

Типы ошибок

Ошибки могут быть допущены на этапе планирования или во время реализации этого плана.

Погрешности планирования приводят к ошибкам; человек либо следует ненадлежащей процедуре при решении стандартной проблемы, либо планирует ненадлежащий порядок действий для разрешения какой-либо новой ситуации. Даже в случае правильного планирования погрешности могут быть допущены при выполнении плана. В литературе по человеческому фактору, посвященной погрешностям исполнения, обычно проводится различие между промахами и упущениями.

Промахом является действие, которое выполнено не так, как планировалось, и поэтому промах всегда будет виден.

Упущение представляет собой отказ памяти, и оно не обязательно будет очевидным для всех других, кроме самого лица, у которого это случилось.

Погрешности (ошибки) планирования

При решении проблем мы интуитивно подыскиваем совокупность правил (СЭП, эмпирические методы и т. д.), которые уже известны, применялись ранее и пригодны для данной проблемы. Ошибки могут совершаться двумя путями, а именно: за счет применения правила, не соответствующего данной ситуации, и за счет правильного применения правила, имеющего недостатки.

Ошибочное применение правильных правил. Такой случай обычно имеет место, если оператор сталкивается с ситуацией, когда целый ряд ее черт аналогичен обстоятельствам, для которых данное правило предназначалось, но с некоторыми серьезными различиями. Если оператор не распознал важных различий, он может применить ненадлежащее правило.

Применение несовершенных правил. Это происходит при использовании процедуры, которая в прошлом давала положительные результаты, но содержит нераспознанные недостатки. Если подобное решение применяется в обстоятельствах, при которых оно было впервые опробовано, то оно может стать частью стандартного подхода данного индивидуума к решению такого вида проблемы.