ниже среди лиц, перенесших ОЛБ, но возросла в четвертом пятилетнем периоде. Характерным для большинства фактических клинических проявлений болезни было нетяжелое компенсированное течение, несмотря на значительные изменения в значениях биологических параметров, исследуемых на лабораторном уровне. Зависимость частоты заболеваний от степени тяжести ОЛБ и, соответственно, от дозы не подтверждается статистически [B39]. Использование группы лиц с неподтвержденной ОЛБ в качестве внутренней контрольной группы является методологическим недостатком исследований УНЦРМ.

D37. К началу 2007 года (более чем 20 лет после аварии) от различных причин умерли 19 человек, перенесших ОЛБ (ОЛБ-I: 6 человек; ОЛБ-II: 8; ОЛБ-III: 5) и 14 человек с неподтвержденной ОЛБ [B10, B39, B41, B42, B44, G8, U3]. Средний возраст на момент смерти, его среднеквадратическая ошибка и возрастной диапазон составляют 45,5 ± 4,3 (26–53) года для лиц с ОЛБ-I; 61,9 ± 4,9 (45–81) года для лиц с ОЛБ-II; 62,2 ± 7,7 (41–87) года для лиц с ОЛБ-III и 57,0 ± 3,3 (32–73) года для лиц с неподтвержденной ОЛБ (ОЛБ-0). Причины смерти лиц, перенесших ОЛБ, приведены в таблице D7. Среди причин смерти были неонкологические заболевания внутренних органов (7 случаев, включая 2 случая смерти от туберкулеза легких и 2 – от цирроза печени), внезапная сердечная смерть (6 случаев), онкологические и гемато-онкологические заболевания (5 случаев) и травма (1 случай).

D38. Число случаев смерти от различных соматических заболеваний в течение 20 лет после аварии наряду со степенью тяжести перенесенной ОЛБ показано в таблице D8. Случаи смерти от травм и в результате несчастных случаев исключены из рассмотрения. В частности, смертность от соматических заболеваний в группе лиц перенесших ОЛБIII, существенно выше, чем у лиц с ОЛБ-0 и ОЛБ-I; вместе с тем коэффициент смертности не стандартизирован по возрасту, число пациентов мало, и основную роль играли 4 случая смерти от болезней крови.

C.Резюме

D39. Наблюдение за больными, перенесшими ОЛБ, свидетельствует о том, что: первоначальное угнетение кроветворения у многих пациентов существенно уменьшилось; сохраняются серьезные осложнения после локальных поражений кожи; был отмечен рост числа гематологических злокачественных заболеваний; а рост числа негематологических заболеваний, вероятно, в значительной степени объясняется старением населения и действием других факторов, не связанных с радиацией. Однако малое число случаев заболевания и смерти, отсутствие формального эпидемиологического анализа и последствия потери пациентов из-под наблюдения делают проблематичным заключение об уровнях заболеваемости и смертности. Хотя рост числа случаев развития катаракты подтвержден документально, не прекращаются споры о пороговой дозе их возникновения и критериев, используемых для постановки диагноза, а также для определения их клинической значимости и прогрессирования со временем.

D40. Необходимо продолжать наблюдение за больными с диагнозом ОЛБ, в особенности потому, что с момента аварии прошло более двадцати лет, и теперь могут проявляться отдаленные канцерогенные последствия. Было бы весьма полезно, если бы группы, наблюдающие за этими пациентами, использовали одинаковые методику и критерии для диагностики и точно разъясняли их в своих публикациях. Особое внимание должно уделяться гематологическим пролиферативным заболеваниям, новообразованиям эндокринной системы и разным видам рака кожи. Контрольная группа может включать ликвидаторов, получивших в 1986 году дозы ниже порогов для детерминированных эффектов [N6]. Для анализа этих данных следует использовать формальные эпидемиологические методы. Кроме того, данные о лицах, перенесших ОЛБ в результате чернобыльской аварии, следует анализировать с учетом последствий ОЛБ в других аварийных ситуациях [N5, O2].

A. Резюме доклада НКДАР ООН за 2000 год

D41. После чернобыльской аварии повсюду в Советском Союзе были введены обязательная регистрация и непрерывное наблюдение за состоянием здоровья участников ликвидации последствий аварии и жителей наиболее загрязненных территорий, включая их детей. До конца 1991 года во Всесоюзный медико-дозиметрический регистр была внесена информация о 659 292 лицах. После распада Советского Союза и образования независимых государств эта работа продолжалась в рамках национальных чернобыльских регистров, но велись они независимо друг от друга. Изменения в национальных критериях регистрации, законах о компенсациях, методах реконструкции дозы и механизмах последующегонаблюдениязначительноограничиваютсопоставимость данных из этих различных национальных источников. Более подробные регистры групп населения, подвергшихся облучению, существуют в Российской Федерации (регистр профессиональных работников, регистр ликвидаторов-военно-

служащих и группы пилотов и экипажей вертолетов). Качество и полнота этих регистров остаются, однако, в значительной степени неизвестными.

D42. Число людей, внесенных в национальные чернобыльские регистры, продолжало увеличиваться даже в последние годы, в связи с чем встает вопрос о полноте и точности регистрации. Информация о смертности и заболеваемости раком собиралась из многих различных источников и кодировалась без учета международных рекомендаций. Результаты недавних когортных исследований свидетельствуют о невозможности успешного сопоставления данных о влиянии чернобыльской аварии на состояние здоровья с данными о состоянии здоровья, полученными из официальных статистических источников.

D43. Систематическое связывание данных чернобыльского регистра с существующими регистрами смертности и/или заболеваемости раком и последующее сравнение данных о

состоянии здоровья в группах людей, подвергшихся облучению, с соответствующими справочными данными государственной статистики могут быть потенциально ценным инструментом эпидемиологических исследований. Возможно, что в последующие годы внутренние сравнения, например с использованием для сопоставления группы с низкими дозами, дадут информацию о рисках, связанных с ионизирующим излучением. Однако полная информация (например, о предшествующем облучении ионизирующей радиацией на рабочем месте) будет, вероятнее всего, доступна лишь для небольших подгрупп.

D44. Регистры состояния здоровья являются важным источником информации при оценке последствий чернобыльской аварии. Их основное преимущество состоит в том, что информация собиралась систематически до и после аварии, а критерии отбора данных были одинаковы во всех странах бывшего Советского Союза. Однако большинство этих регистров, касающихся как смертности и заболеваемости раком, так и особых заболеваний, по-прежнему ведутся вручную, что серьезно ограничивает их применение для целей эпидемиологического исследования. Чернобыльская авария заставила международное сообщество предпринять значительные усилия для компьютеризации регистров заболеваемости раком и особых заболеваний и усовершенствования методов регистрации для приведения их в соответствие с международными стандартами. Однако системам регистрации смертности до настоящего времени уделялось мало внимания. Информация о качестве и полноте этих систем остается скудной.

D45. Обязательная регистрация случаев рака была введена в бывшем Советском Союзе в 1953 году. Эта система основана на пассивной передаче информации обо всех вновь диагностированных случаях рака в областной раковый регистр по месту жительства больного. С начала 1990-х годов предпринимались усилия по компьютеризации существующих систем и постепенному улучшению их качества, с тем чтобы они удовлетворяли международным стандартам. Беларусь охвачена сетью компьютеризированных раковых регистров с 1991 года. В Украине компьютеризация проходила успешно, и полный охват населения ожидается в ближайшем будущем. В Российской Федерации усилия по развитию компьютеризированной системы регистрации случаев рака начали предпринимать лишь в конце 1990-х годов и сосредоточили их на загрязненных и контрольных территориях.

D46. Специальные популяционные регистры гематологических злокачественных заболеваний и рака щитовидной железы были созданы после чернобыльской аварии вследствие того, что подробные данные по этим видам онкологических заболеваний в общих регистрах либо имеют неустановленное качество, либо отсутствуют. Этими же причинами объясняется создание регистра раковых заболеваний детей. В настоящее время производится оценка качества этих регистров. Существуют иные регистры наследственных заболеваний и пороков развития, однако их качество и полнота до настоящего времени не получили независимой оценки.

D47. Вскоре после чернобыльской аварии усилия были направлены главным образом на создание адекватных систем регистрации для наблюдения в будущем за группами населения, наиболее пострадавшими от выпадения радионуклидов. Позднее благодаря международной помощи была модернизи-

рована существующая инфраструктура регистрации заболеваний. Однако информация о качестве и полноте всех этих регистров остается крайне скудной. Польза большого объема собранных данных станет более ясной в последующие десятилетия по мере изучения отдаленных последствий аварии. В частности, большую важность будет иметь сочетание данных о состоянии здоровья с дозиметрическими данными.

B.Новые данные

1.Регистрация и мониторинг подвергшихся облучению

групп населения

a)Чернобыльские регистры

D48. После распада бывшего Советского Союза в Беларуси, Российской Федерации и Украине стали применяться разные методы регистрации. В результате во многих случаях стали несопоставимыми данные по четырем основным группам зарегистрированных лиц, а именно по аварийным работникам и ликвидаторам, эвакуированным из зоны отчуждения, жителям загрязненных территорий и детям, родившимся у родителей из вышеперечисленных трех групп. Например, в Российском государственном медико-дозиметрическом регистре (РГМДР) регистрируются только дети, родившиеся у аварийных работников и ликвидаторов. В таблице D9 представлены последние данные почти о пяти миллионах лиц, внесенных в регистры в этих трех странах.

D49. Поскольку регистрация связана с получением социальных и экономических льгот, высказываются опасения, что во всех трех странах в регистры могло быть внесено большое число несоответствующих лиц. Эти опасения подтверждаются сведениями о непрерывном росте числа зарегистрированных лиц даже в последние годы.

D50. Систематическое медицинское наблюдение за состоящими на учете лицами ведется в разных странах по-разному. Эти различия обусловлены недавними изменениями в системах здравоохранения трех стран. В Российской Федерации, в частности, произошли большие изменения, связанные с переходом на частное медицинское страхование. Хотя в Украине сохраняется система всеобщего охвата медицинским обслуживанием, на предоставление медицинской помощи, в частности для оказания специализированной помощи лицам, подвергшимся облучению в результате чернобыльской аварии, выделяются весьма ограниченные средства. Из трех стран Беларусь – единственная, где сохраняется программа систематического обследования четырех основных категорий состоящих на учете лиц. В таблице D10 кратко изложена информация о медицинском наблюдении лиц, зарегистрированных в чернобыльских регистрах, за 2001–2005 годы.

D51. Отсутствует достоверная и точная информация о состоянии регистров в трех странах. Только одна страна (Российская Федерация) имеет общедоступный веб-сайт своего регистра [N1], где содержатся нормативные документы и общая информация о принципах работы регистра и его структуре, числе состоящих на учете лиц, их классификации и регионах проживания, а также основные результаты радиационных эпидемиологических исследований. В последние годы появилось много статей с анализом подгрупп лиц, включенных в регистр. В них содержится более подробная

информация о растущем числе лиц, зарегистрированных в РГМДР [I41, M11].

D52. С 1998 года ведется работа по созданию Единого регистра лиц, подвергшихся облучению в результате чернобыльской аварии, в Беларуси и Российской Федерации, чтобы способствовать проведению совместных эпидемиологических исследований и тем самым повысить их статистическую значимость. В 1998–2006 годах в Единый регистр была занесена информация о 256 тыс. аварийных работников и ликвидаторов и о 43 тыс. их детей. Регистр также содержит информацию о 23 тыс. случаев рака щитовидной железы, более 5 тыс. случаев лейкоза и 18 тыс. случаев рака молочной железы, диагностированных у жителей районов обеих стран, наиболее пострадавших от радиоактивного загрязнения [J8].

b) Специализированные регистры

D53. В последние годы началось осуществление ряда инициатив по регистрации и наблюдению за специальными группами лиц, подвергшихся облучению в результате аварии. В Беларуси недавно был создан регистр лиц, пострадавших от радиации в результате ядерных аварий помимо чернобыльской. В него в первую очередь были включены бывшие работники атомной промышленности, которые получили высокие дозы радиации на различных гражданских и военных ядерных объектах бывшего Советского Союза. Число включенных в регистр лиц, однако, относительно невелико (772 человека), и неясно, какие информация и дозиметрические данные имеются по этим лицам [S14].

D54. В РГМДР по-прежнему регистрируют ряд специальных групп, в том числе нынешних и бывших профессиональных работников атомной промышленности, ликвидатороввоеннослужащих и пилотов вертолетов, которые участвовали в ликвидации последствий чернобыльской аварии, и за ними осуществляется последующее наблюдение. Кроме того, регистр поддерживает связи с недавно созданными пятью регистрами в министерствах обороны, внутренних дел, атомной энергетики и промышленности, федеральной службы безопасности и транспорта, где большинство ликвидаторов работали или до сих пор работают и получают медицинскую помощь [N1]. В настоящее время отсутствует какая-либо информация о том, насколько эти регистры являются полными и полезными для проведения эпидемиологических исследований. Тем не менее некоторые из них (например, Российский специализированный регистр работников атомной промышленности, который поддерживается в Федеральном медицинском биофизическом центре (бывшем Институте биофизики), Москва) используются для эпидемиологических исследований [I47].

2.Регистрация смертности и заболеваемости

населения в целом

a) Смертность

D55. За последние годы в регистрации данных демографической статистики трех стран произошел ряд существенных изменений. В частности, Российская Федерация, а вслед за ней Украина после 2000 года приступили к внедрению всеобщей системы идентификационных номеров налогоплательщиков для всех граждан и легальных резидентов. Эта мера

может сыграть важную роль в отслеживании информации по лицам, внесенным в чернобыльские регистры, через местные отделы записи актов гражданского состояния. Однако до создания автоматизированных национальных индексов смертности проведение эпидемиологических исследований с использованием пассивных методов наблюдений будет весьма обременительным и непрактичным занятием.

b)Заболеваемость раком

D56. Белорусский онкологический регистр существует в компьютеризированном виде с 1973 года. Однако документация на отдельных пациентов имеется только с 1985 года. Этот регистр регулярно предоставляет данные для Регистра по заболеваемости раком на пяти континентах (тома VI, VII и VIII) и считается регистром очень высокого качества [P13, P14, P15]. Очень высокий процент случаев рака получил патологическое и морфологическое подтверждение. Например, хотя в 1980–1986 годах только 71 процент всех случаев рака щитовидной железы получил патоморфологическое подтверждение, в 1997–2001 годах 95 процентов случаев были подтверждены патоморфологическими исследованиями. Очень низкие показатели (менее 0,4 процента) регистрации лишь на основании свидетельств о смерти также служат доказательством высокого качества регистра [M15]. Высокое качество данных подразумевает, что они часто используются для сопоставления заболеваемости раком с аналогичными данными до и после аварии не только в Беларуси, но также по территориально близким группам населения Украины и Российской Федерации. Однако рекомендуется проявлять осторожность при интерпретации временн х тенденций, поскольку с 1990 года наблюдаются улучшения полноты и достоверности регистрации данных о заболеваемости раком, что отчасти связано с ранним выявлением и лечением различных раковых заболеваний в наиболее загрязненных районах [C11].

D57. Украинский онкологический регистр (УОР) был создан в 1996 году, и сегодня он фактически охватывает 93 процента населения (до 97 процентов в шести областях, прилегающих к месту чернобыльской аварии). УОР – это популяционный регистр, содержащий информацию обо всех злокачественных заболеваниях, диагностированных в Украине. Данные собираются из баз данных больниц, обобщаются на областном уровне, после чего переводятся в электронный формат и передаются в центральное управление. Истории болезни отдельных пациентов включают информацию о демографических характеристиках пациента, первичной локализации опухоли, морфологии опухоли и стадии ее развития на момент постановки диагноза, о методах лечения и наблюдении за жизненным статусом, а также о месте и дате постановки диагноза и констатации смерти. Большинство диагнозов были поставлены в специализированных онкологических клиниках, поэтому они, как правило, высококачественные. В 2004 году, например, 98,5 и 50,6 процента всех случаев лейкоза были подтверждены морфологическими и гистологическими исследованиями, соответственно. Только 2,0 процента всех случаев были внесены в регистр только на основании свидетельств о смерти, что опять же говорит о высоком качестве данных. Большинство случаев рака вносится в регистр в том же году, когда они были диагностированы, при этом полный охват достигается через два года после постановки диагноза. Ежегодно издаются подробные отчеты, и данные УОР доступны для науч-