Сенсибилизация опухоли малой дозой облучения.

Суть методики заключается в следующем: РОД 2 Гр подводится за 2 фракции - сначала подводится сенсибилизирующая доза 0,1 Гр и через 3 мин - основная 1,9 Гр. Действие сенсибилизирующей дозы ионизирующего излучения проявляется стимуляцией процессов метаболизма в опухолевых тканях и нарушением системы клеточной регуляции. Искусственная стимуляция обменных процессов сенсибилизирующей дозой препятствует реализации защитных реакций в опухолевых клетках, а также снижает в них репаративные процессы после подведения основной дозы. Это соответственно приводит к большему радипоражению опухоли.

Наиболее простым способом управления радиочувствительностью опухолевых и здоровых тканей является правильный выбор условий облучения: вариации разовой и суммарной доз, ритма и времени облучения.

Различают следующие дозы, используемые для лучевого лечения различных заболеваний:

• разовая очаговая доза  (РОД) - доза, которая подводится к патологическому очагу за один сеанс облучения;

• суммарная очаговая доза  (СОД) - доза, которая подводится к патологическому очагу за весь курс лечения;

• разовая кожная доза  (РКД) - доза, которая подводится на кожное поле за один сеанс облучения;

• суммарная кожная (поверхностная) доза (СКД) - доза, которая подводится на кожное поле за весь курс лечения.

 

Главной задачей лучевой терапии является подведение к опухоли оптимальных разовой и суммарной очаговых доз, которые обеспечивают наивысший возможный процент излечения при приемлемом проценте лучевых повреждений нормальных тканей (90% пациентов излечиваются при условии, что только у 5% повреждаются нормальные ткани).

В зависимости от гистологического строения опухоли, радиочувствительности, ее размеров и глубины расположения используют следующие суммарные очаговые дозы на курс лечения. Так, для разрушения эпителиальных злокачественных опухолей - СОД 50-70 Гр; для разрушения аденокарцином - СОД 70-80 Гр; для разрушения сарком мышечного и остеогенного происхождения и меланом - СОД 80-90 Гр.

При выборе дозы учитывают не только гистологическое строение опухоли, но и темпы ее роста. Быстро растущие опухоли более чувствительны к ионизирующему облучению, чем медленно растущие. Экзофитные опухоли также более радиочувствительны, чем эндофитные, инфильтрирующие.

Кроме правильного подбора РОД и СОД, важным является и определение времени, в течение которого они поглощаются. Для максимального эффекта дозу дробят на фракции (разовые дозы). Это так называемое мелкое, или фракционное, облучение. При этом клетки опухоли облучаются на разных стадиях роста и размножения, то есть в разные периоды радиочувствительности. В нелучевом периоде (между сеансами лучевой терапии) здоровые ткани быстрее восстанавливаются.

Существуют следующие виды облучения:

1. Однократное облучение  - запланированную дозу подводят к опухоли за один сеанс облучения (предоперационное и субоперационное облучение).

2. Фракционное облучение  - осуществляют:

-     мелкими фракциями  - РОД 2-2,5 Гр, ежедневно, 5-6 сеансов в неделю, продолжительность курса облучения 4-6 недель, СОД 60-70 Гр;

-    средними фракциями  - РОД 3,5-4 Гр, 2-3 сеанса в неделю (недельная доза не должна превышать 10 Гр), СОД 50-60 Гр;

-    крупными фракциями  - РОД 8-10 Гр за сеанс с интервалом от нескольких дней до недели (используют чаще в запущенных случаях с паллиативной целью).

3. Интенсивно-концентрированное облучение  - РОД 5 Гр и более в течение 5-6 дней ежедневно, при достижении СОД 30-40 Гр осуществляют хирургическое вмешательство

 4.Расщепленный курс лучевой терапии - проводится мелким и средним фракционированием дозы для повышения толерантности нормальных тканей; при появлении лучевой реакции после подведения половины назначенной дозы временно на 2-4 недели прерывают облучения, а затем продолжают его. Расщепленный курс улучшает результат и не сопровождается выраженными лучевыми реакциями нормальных тканей. В результате гибели опухолевых клеток и улучшения кровообращения в опухоли происходит реоксигенации клеток, которые находились в состоянии гипоксии и аноксии. Реоксигенации опухоли способствует повышению ее радиочувствительности при следующем курса после перерыва облучения.

5. Дневное расщепления дозы, или гиперфракционирование, при котором суточная доза (например, 2 Гр или 3 Гр) разделяется на две фракции с интервалом 4-6 часов (т.е. больной получает 1 Гр + 1 Гр, или 1,5 Гр + 1,5 Гр). Это позволяет уменьшить лучевую нагрузку на здоровые ткани и увеличить очаговую дозу облучения.

 6. Непрерывное облучение - осуществляется инкорпорированными РФП для лечения множественных метастазов в кости (³²Р, ⁸⁹Sr), рака щитовидной железы (¹³¹І) и др.

Кроме гистологического строения опухоли и вида фракционирования, на выбор РОД и СОД влияет локализация опухоли. Так, при наличии вокруг опухоли особенно чувствительных органов и тканей, чтобы избежать их необратимого повреждения, выбирают меньшую суммарную и разовую дозы облучения, чем при лечении опухоли такой же гистологической структуры, но с другой локализацией, где вокруг опухолей нет тканей и органов с повышенной чувствительностью.

До начала лучевой терапии врачу также необходимо решить, с каких полей проводить статическое облучение. Можно проводить его через одно входное поле (однопольное облучение), но безопаснее и перспективнее многопольное облучение. При этом поля располагаются над облучаемым участком с разных сторон так, чтобы опухоль оказалась в перекрестке радиационных пучков. Этот способ позволяет увеличить очаговую дозу по сравнению с дозой в соседних органах и тканях. К началу лучевой терапии врач определяет и проводит разметку полей облучения на теле больного.

При подвижном (динамическом) облучении (рис 1.1) источник облучения перемещается относительно больного.

Существуют 4 способа подвижного облучения: ротационный, секторный, тангенциальный (касательный) и конвергентный. При всех этих способах пучок направлен на опухоль. 

При ротационном облучении происходит концентрация поглощенной дозы в очаге поражения с одновременным уменьшением дозы в окружающих тканях, особенно в коже. К сожалению, интегральная поглощенная доза в организме является значительной. По сути, ротационное облучение является предельным вариантом многопольного перекрестного облучения. Этот способ показан при локализации опухоли вблизи срединной линии тела (например, рак пищевода).

   

При секторном облучении источник перемещается относительно тела больного по дуге в пределах выбранного угла 90°, 130°, 180°. Метод применим при эксцентричном расположении опухоли в теле больного (например, рак легкого).

При тангециальному (касательном) облучении центр вращения излучателя находится на небольшой высоте над поверхностью тела. Таким образом, пучок из источника, что перемещается, все время направлен по касательной относительно облучаемого отдела тела человека. Метод показан при поверхностно расположенном очаге большой протяженности (например, диссеминации раковых узелков в коже грудной стенки после удаления рака молочной железы).

При конвергентном облучении источник облучения движется по спирали.

Преимуществами подвижного облучения перед статическим является большая точность центрации пучка лучей, значительное снижение и равномерное распределение лучевой нагрузки на кожу, что позволяет подвести более высокие дозы к патологическому очагу.

         Курс лучевой терапии  - это период лучевого лечения, в течение которого больной получает суммарную очаговую дозу. Составление плана лучевой терапии осуществляют три специалиста (лучевой терапевт, лучевой диагност и медицинский физик) для каждого пациента индивидуально в соответствии с существующей стратегией курса лучевой терапии.

Курс лучевой терапии состоит из 3-х периодов: предлучевого, лучевого и послелучевого.