- •Белая Церковь 1990
- •Введение
- •II. Физиологическое обоснование применения новокаина
- •Интрапальпебральная блокада
- •Блокада звездчатого узла
- •3. Блокады, применяемые при
- •Блокада по г. С. Фатееву
- •А) Внутривенные инъекции
- •6.Другие блокады, применяемые при хирургических болезнях Короткая новокаиновая блокада
- •Циркулярная блокада
- •А) Блокада срединной артерии
- •Блокада седалищного нерва (по Башвееву, Мореву, Шипову)
- •IV. Осложнения при новокаиновой терапии
- •V. Противопоказания к применению новокаиновых блокад
- •Содержание
II. Физиологическое обоснование применения новокаина
По А. Д. Сперанскому, любой участок нервной системы может стать временным или постоянным источником нейродистрофичес-ких явлений в организме. К этому приводят повторные однообразные воздействия, в результате которых, в зависимости от исходного состояния, в нервной системе могут возникнуть или охранительное торможение, или ее сенсибилизация (повышенная чувствительность). Сильные и тем более сверхсильные раздражения вызывают явления парабиоза нервов в зоне патологического очага, в результате чего затрудняется передача импульсов, идущих от экстро- и интерорецепторов к нервным центрам и обратно. В участке же нерва, примыкающем к парабиотизированной зоне; возбудимость повышается. Вследствие этого к нервным центрам идет непрерывный поток сильных раздражений, что приводит к возбуждению, а затем перераздражению и парабиотическому состоянию ретикулярной формации, гипоталамической области и коры головного мозга. В ответ на перевозбуждение нервные центры посылают на периферию по принципу «всем—всем» каждому органу (и в особенности очагу повреждения) патологические импульсы, под влиянием которых изменяется функция всех систем организма, включаются чрезвычайные механизмы защиты и адаптации, что ведет к ухудшению трофического влияния нервных центров на периферию. В результате в зоне патологического очага возникает гиперэрги-ческая воспалительная реакция с явлениями нейродистрофии. Это способствует ухудшению общего состояния организма и преобладанию разрушительных (некротических) явлений над регенеративно-восстановительными процессами в тканях.
Парабиоз, как особое состояние нерва или какого-либо звена соматической или вегетативной нервной системы, — явление обратимое, если своевременно прекращается действие повреждающего агента. Поэтому с лечебной целью могут быть использованы анти-парабиотические вещества, среди которых особенно широкое применение получил новокаин.
И. П. Павловым и его учениками установлено, что нервная система на сильное раздражение отвечает развитием дистрофического процесса и отрицательной трофической реакцией в животном организме, а на слабое — наоборот, положительной.
А. В. Вишневский в процессе длительных клинических наблюдений над течением ран и воспалительных гнойных процессов под действием новокаинизации тканей, применяемой им в качестве
6
местного обезболивания по способу ползучего инфильтрата, обратил внимание на нейротропное действие новокаина. Он применил новокаинизацию нерва с целью замены сильного раздражения слабым (ослабленным), которое и является, очевидно, для тканей благоприятным, способствующим улучшению обмена веществ в очаге, повышающим жизнедеятельность, устойчивость, что приводит к благоприятному течению воспалительного процесса. Он трактует новокаиновую блокаду как комплексное воздействие на центральную нервную систему (кору головного мозга), включающее в себя элементы торможения (или блокирования) ее пусковой деятельности, и раздражения, которые выражаются по преимуществу улучшением ее трофической функции.
Изменения в коре головного мозга не могут не отразиться на вегетативной нервной системе. А. В. Вишневский (1933) указывал, что новокаин повышает функцию симпатической нервной системы. Механизм этого повышения сложный, данные многих исследователей противоречивы.
В. В. Мосин (1971) считает, что новокаиновые блокады изменяют функциональное состояние симпатической нервной системы, ретикулярной формации, гипоталамических центров, эндокринной системы и, прежде всего, гипофиз-адреналового звена, обусловливая этим адаптацию механизмов специфической регуляции функций органов и их систем к изменившимся условиям.
Нам кажутся заслуживающими внимания также исследования А. К. Кузнецова (1963, 1967), проведенные на лошадях, крупном рогатом скоте и собаках. Автор установил способность внутривенно введенного новокаина понижать тонус и возбудимость центров блуждающих нервов и повышать чувствительность центров симпатической нервной системы к адреналину.
Усиление тонуса адренореактивных структур под действием новокаина в некоторой степени можно объяснить угнетением структур холинэргических вследствие затруднения передачи возбуждения в области связей между нейронами и блокады ганглиев (А. В. Бабичев, 1957; И. Н. Кантарович; Д. А. Харкевич, 1962; А. М. Хярвей, 1939).
По данным Г. С. Кузнецова, Б. А. Башкирова (1967), Н. В. Михайлова (1985). под действием новокаиновой блокады усиливается кровенаполнение сосудов, снимается лимфангиоспазм за счет активизации метаболизма в холинэргических структурах и торможения адронэргических систем организма, в значительной степени нарушающих физико-химическое состояние митохондрий.
В результате комплексного действия новокаиновой блокады как на центральную, так и на периферическую нервную систему кора головного мозга освобождается от сильных (чрезвычайных) болевых импульсов. При этом блокада не только снимает сильное раздражение и перераздражение нервов, но и заменяет последнее
Г
качество новым, более слабым, в результате чего восстанавливается рефлекторно-трофическая функция нервной системы. Все это ведет к нормализации нарушенных патологическим процессом взаимоотношений между корой головного мозга и внутренними органами, к улучшению трофики тканей и благоприятному течению заболевания.
Таким образом, длительное воздействие новокаина на нервные центры приводит к снижению или ликвидации очагов возбуждения, что, как указывалось раньше, способствует восстановлению координирующего действия коры головного мозга.
Это приводит также к нормализации системы «гипофиз—кора надпочечников». Поэтому, независимо от пути введения, наряду с местным проявлением новокаин оказывает и общее действие. Пожалуй нет ни одного органа и ткани, которые не испытывали на себе его влияние. Так, А. К. Кузнецов (1970) отмечает некоторое снижение артериального давления у животных после внутривенного введения новокаина в 0,1—1 %-ной концентрации, что, очевидно, объясняется блокирующим влиянием препарата на ангиорецепто-ры (Е. Д. Антипенко, 1952; А. Г. Бухтияров, 1950; М. М. Горбенко, 1947; В. М. Соловьева, 1951 и др.).
Следует отметить увеличение уровня гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов после внутривенного введения новокаина (Г. С. Кузнецов, 1955; Д. М. Сладкое, 1956; Н. К. Бережков, 1959; А. К- Кузнецов, 1970) и новокаиновых блокад (И. Я. Тихонин, 1939; В. Г. Кулик, 1945; В. В. Мосин, 1957; Н. К. Бережков и В. И. Шишова, 1967; Р. 3. Курбанов, 1985 и др.), а в лейкоцитарной формуле — увеличение процента сегментоядерных нейтрофилов (Ф. Ш. Шакуров, 1986). Причем такие изменения в крови удерживаются на протяжении двух-трех суток. Установлено также увеличение общего белка сыворотки крови в основном за счет гамма-глобулинов (Р. 3. Курбанов, 1988).
Приведенные данные свидетельствуют о способности новокаина усиливать иммунобиологические реакции организма животных.
Стимулирующее влияние новокаиновой блокады на иммунобиологическую реактивность подтверждено также исследованиями М. Ш. Шакурова (1967). С. 3. Давпетшиной (1970), В. И. Оришко-вича (1971), Т. К. Кузнецовой (1988). Последняя, в частности, отмечает увеличение содержания иммунокомпетентных клеток периферической крови после блокады грудных внутренностных нервов на 11—15%, повышение активности лейкоцитов — почти в два раза, фагоцитарного числа — в 10, фагоцитарного индекса в 5,2, а бактериальной активности сыворотки крови — в 1,6 раза.
Гематологические сдвиги при новокаиновой терапии, очевидно, также имеют нервно-рефлекторное происхождение и обусловлены, прежде всего, функциональными изменениями в центральной нервной системе.
8
Но этим не исчерпывается механизм действия новокаина на организм больных животных. По данным М. М. Горбенко (1947), при серозном воспалении в очагах поражения образуется большое количество гистамина и гистаминоподобных веществ. Эти вазоген-ные яды, рефлекторным путем повышающие проницаемость капилляров и клеточных мембран, усугубляют течение патологического процесса. Значит, воздействуя химическими веществами на гистамин, можно нейтрализовать и полностью устранить его действие.
А. Д. Алмоева (1951) установила, что при гидролизе новокаин теряет свои анестезирующие свойства, а образующаяся при этом парааминобензойная кислота обладает антигистаминным действием. А Бродди и Папен (1951) доказали, что образующийся при гидролизе новокаина диэталаминэтанол сохраняет анестезирующие свойства. Причем гидролиз новокаина осуществляется в крови. Поэтому, если в патогенезе серозного воспаления гистамину приписывается исключительная роль, то применение новокаина обязательно будет оказывать благоприятное действие на течение патологического процесса.
Приведенные данные позволяют расширить представление о механизме действия новокаина не только как слабого раздражителя, но и как фактора, .участвующего в деинтоксикации организма за счет образующейся при его распаде парааминобензойной кислоты.
Суммируя сказанное, можно прийти к заключению, что, после новокаиновой блокады кора головного мозга восстанавливает свое координирующее влияние, нормализует систему «гипофиз—кора надпочечника». На этом фоне улучшаются циркуляция крови, внутриклеточный и общий обмен, уменьшается проницаемость капилляров, особенно в зоне патологического очага, активизируются фагоцитоз и другие иммунологические реакции, снижаются явления нейродистрофии, наступает детоксикация, нормализуется функция внутренних органов и улучшается общее состояние организма.
В связи с этим можно с уверенностью сказать, что удачное сочетание в новокаине противовоспалительных и невротомных свойств надолго сохранит его в арсенале активных терапевтических средств.
III. ВИДЫ НОВОКАИНОВЫХ БЛОКАД
А. В. Вишневский утверждал, что независимо от вида блокады лечебный эффект распространяется на весь организм. Но практика показывает, что наиболее выраженный терапевтический эффект наблюдается в том случае, когда блокаде подвергается часть нервной системы, расположенная вблизи патологического очага, или же соответствующие элементы симпатического нерва в зоне патологического очага или в нервных сплетениях.
9
Это обусловлено прежде всего своеобразной структурой симпатического отдела вегетативной нервной системы, имеющей сегментарную связь превертебральных и паравертебральных симптоматических ганглиев со спинномозговыми сегментами и иннервацион-ную — с периферическими и внутренними органами.
Вот почему в зависимости от места локализации патологического процесса и его характера в практике используют различные виды новокаиновых блокад. В целях этиопатогенетического воздействия на организм, в зависимости от формы воспаления целесообразно применение новокаин-антибиотиковых растворов.
Следует помнить, что новокаиновые блокады не исключают, а дополняют другие методы этиологической и симпатической терапии.
1. БЛОКАДЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ БОЛЕЗНЯХ В ОБЛАСТИ ГОЛОВЫ
Введение новокаина в затылочную цистерну мозга (по В. Г. Бушкову)
В учении Л. С. Штерн о гематоэнцефалическом барьере особый интерес для ветеринарных клиницистов представляет лечение животных непосредственным воздействием на центры мозга с целью регуляции и направленного влияния нервной системы на патологический процесс, путем введения лекарственных веществ в желудочки мозга или в цереброспинальную жидкость. При введении этих же веществ в общую циркуляцию такого рода эффект или остается невыраженным, или оказывается обратным ожидаемому вследствие наличия гематоэнцефалического барьера.
Известно, что под воздействием раздражителя может наступить дисфункция возбудимых и тормозных процессов, когда возникший доминантный очаг возбуждения в центральной нервной системе начинает тормозить способность других центров реагировать возбуждением на импульсы, имеющие к ним прямое отношение. Поэтому непосредственное воздействие на центры вегетативной нервной системы изменяет течение патологического процесса в благоприятную сторону. В качестве действующего начала В. Г. Бушков (1964) взял адреналин, действие которого при введении в ликвор мозга сопровождается повышением тонуса симпатического отдела и, как следствие этого, — усилением анаболических процессов. Однако введение его официнального раствора, даже небольшого количества, часто приводит к развитию отека легких.
Оказалось, что добавление к адреналину равного по объему его количества 0,5 %-ого раствора новокаина устранило это сложное явление, а также снизило его влияние на холинореактивные системы мозга (способные повышать при токсикозах выделение
10
ацетилхолина). Но в эксперименте было установлено, что новокаин при цистернальном введении как один, так и в совокупности с адреналином способен угнетать функцию дыхательного центра.
Для устранения этих нежелательных последствий к смеси был добавлен 10 %-ый этиловый спирт на 0,5 %-ном растворе новокаина. Действие адреналин-новокаин-спиртовой смеси (АНС), введенной в ликвор мозга и проникшей в третий и четвертый желудочки, сопровождается проявлением ряда синдромов, свойственных реакции парасимпатической нервной системы. У животных наступает сонно-дремотное состояние, а через сутки или к концу вторых отмечается повышение аппетита, мышечного тонуса (при диспепсии телят). Уменьшается перевозбуждение симпатического отдела, вслед за чем наступает его функциональное равновесие. АНС обладает выраженным терапевтическим действием в случае патологических состояний центральной нервной системы функциональной природы.
После введения в затылочную цистерну мозга смесь распространяется по подкорке, проникает в четвертый и третий даже боковые желудочки мозга и в ретикулярную формацию его ствола, достигая конечного мозга, обонятельных луковиц, чувствительных и двигательных полей коры мозга и глазного яблока.
Улучшение общего состояния животных указывает на возникновение в их организме иного физиологического фона.
Показания. Паралича центрального происхождения, атаксии, мозжечковые, вестибулярные и спинальные гемипараплегии, эпилепсии, колиты, копростазы, диаррея, диспепсия телят (различные формы).
Реакция на введение смеси проявляется учащением дыхания, быстро наступающим повышением всасываемости кишечника (сгущение фециес), аппетита, мышечного тонуса, улучшением кровенаполнения сосудов (яремная вена).
Растворение сгустков казеина в сычуге, столь типичных в случае несварения и всегда находимых на секции у трупов, павших от диспепсии телят, указывает на повышение секреции свободной соляной кислоты и переваримости желудочного сока.
Использование смеси показано в хирургической практике в комплексе с местным лечением плохо гранулирующих ран, язв, а также в начальной стадии воспаления на почве ушибов, растяжений; у собак—при операциях на органах брюшной и тазовой полостей (в целях общей аналгезии).
Техника введения смеси АНС. Смесь готовится путем смешивания, без соблюдения последовательности, равных частей официального 0,1 %-го раствора адреналина, свежеприготовленного 0,5 %-го раствора новокаина и 10 %-ного этилового спирта в 0,5 %-м растворе новокаина (1 мл спирта и 9 мл 0,5 %-го новокаина).
11
Адреналин должен быть бесцветным, т. к. даже небольшая его желтизна является противопоказанием к использованию; этиловый спирт не должен содержать сивушных масел, а температура смеси — близкая к температуре тела животного.
Дозировка смеси устанавливается в соответствии с возрастом животных: крупный рогатый скот в возрасте до 6 месяцев — 3 мл, 6—12— 4 мл, 12—24 — 6 мл и старше 24 месяцев — 9—12 мл; мелкий рогатый скот до 6 месяцев — 1,5—2 мл, 6 и старше — 3 мл; лошади до 6 месяцев — 3 мл, 6—12—6 мл, 12—24 — 9 мл и старше— 12—15 мл; собаки до 6 месяцев — 1,5—3 мл, 6 месяцев и старше — 3 мл.
При введении смеси лучше использовать иглу для спинно-моз-говой пункции с мандреном. Глубина укола определяется ощущением хруста при проколе затылочной мембраны и твердой мозговой оболочки. Правильное введение иглы сопровождается истечением ликвора. Сухая пункция не исключается. Длина иглы 4—5 см для мелких, 12—15 см для крупных животных. Шприц 10—20-граммовый, градуированный по стеклу (наиболее удобен для дозировки смеси).
У плотоядных целесообразно иглу вводить под дугу атланта под углом 35—40°, строго по сагиттальной плоскости, ориентируясь положением затылочного бугра; у жвачных — перпендикулярно к коже в точке пересечения сагиттальной плоскости с линией, соединяющей аборальные края основания ушных раковин; у свиней — скользящим движением иглы по середине затылочной кости до ощущения ее «провала».
Правильно введенная игла при истечении ликвора должна быть хорошо фиксирована, а раствор введен быстро, чем обеспечивается проникновение его в четвертый и третий желудочки мозга. Данные требования являются обязательным условием получения терапевтического эффекта.
Противопоказаниями к применению смеси АНС являются энцефалиты, менингиты инфекционной природы, кровоизлияние в мозг и его оболочки. Нецелесообразно применять при циррозе печени, отравлениях ядохимикатами, хронических изменениях почек.
Подглазничная блокада (по П. П. Гатину)
Показания. Конъюнктивиты, кератиты, кератоконъюнктивиты, иридоциклиты и другие заболевания глаз и их вспомогательных органов.
Сущность блокады сводится к введению 0,5 %-ого раствора новокаина в количестве 10 мл для молодняка и 20—80 мл для взрослых животных через подглазничный канал в экстра- и интраорби-тальные соединительно-тканные пространства и дополнительно в подкожную клетчатку по окружности орбиты (20—90 мл).
12
Для выполнения блокады пальпацией определяют подглазничное отверстие. У лошадей для этого проводят от внутреннего угла глаза прямую, параллельную лицевому гребню, от конца которого восстанавливают к первой линии перпендикуляр и от места пересечения отступают орально на 1 —1,5 см. Оттеснив кверху носо-губной и специальный подниматель верхней губы, прощупывают подглазничное отверстие.
У крупного рогатого скота и овец первую линию проводят от наружного угла глаза параллельно спинке носа, вторую — перпендикулярно к ней — от переднего края первого премоляра верхней челюсти, на месте их пересечения и располагается подглазничное отверстие.
Техника блокады. От подглазничного отверстия отступают орально на I—1,5 см, прокалывают кожу в направлении отверстия подглазничного канала, и, подводя иглу к нему, вводят 0,5%-й раствор новокаина. Затем направляют иглу снизу вверх и вводят в подглазничный канал на глубину 5—6 см, у овец— на 3 см, инъецируя при этом раствор новокаина. Блокаду повторяют через три-пять дней.
Ретробульбарная блокада (по В. Н. Авророву)
Показания. Кератиты, кератоконъюнктивиты, язвенные поражения роговицы, ириты. В сочетании с местным применением мазей из антибиотиков тетрациклинового ряда, альбуцида.
Техника блокады. Оператор кладет левую руку на лоб животного так, чтобы большой палец касался в верхнем крае средины костной орбиты, и устанавливает точку укола. Иглу вводят через верхнее веко, непосредственно ниже орбитального края, в направлении основания слухового прохода противоположной ушной раковины, продвигают между глазным яблоком и периорбитой у лошадей и коров на глубину 6—8 см, у телят и овец—5—6 см. Второй укол делают через основание нижнего века в таком же направлении и на такую же глубину. В каждую точку медленно инъецируют 0,5 %-ый раствор новокаина: крупным животным — до 15—35 мл, телятам и овцам — 7—10 мл; одну четверть этой дозы инъецируют при постепенном извлечении иглы под конъюнктиву век и склеру. Повторные инъекции проводятся через четыре-пять дней.
Блокада цилиарного ганглия (по Г. Л. Бурчеладзе)
Показания. Острые кератоконъюнктивиты, гнойные и язвенные кератиты, иридоциклиты и другие воспалительные процессы в области глаза. ,
13
Для блокады используют 0,25—0,5 %-ый раствор новокаина, приготовленный на 1—2 %-ом этиловом спирте.
Техника блокады. Точку укола располагают медиально и выше наружной комиссуры век: у телят — на 0,5 см, у взрослых животных— на 1 см. Прокалывают основание верхнего века и вводят иглу парабульбарно (между глазным яблоком и периорбитой) внутрь вниз и назад, так, чтобы у взрослых животных ее конец был направлен к месту пересечения скулового гребня с линией, проведенной к нему от средины расстояния между рогом и краем орбиты. У взрослых иглу вводят на глубину до 6 см, у телят — 3 см.
Крупным животным инъецируют 15—20 мл, телятам —5—8 мл спирт-новокаиновой смеси. Блокада пролонгирует действие новокаина до 3,5 суток. Повторение инъекции делают через четыре дня.