- •Занятие №4. Ствол мозга: варолиев мост и средний мозг Вводная часть
- •Анатомо-физиологические особенности варолиева моста
- •5А) Синдромы поражения слухового анализатора:
- •4Б) Вестибулярный анализатор:
- •5Б) Синдромы поражения вестибулярного анализатора:
- •6) Уровни поражения:
- •7) Методы исследования:
- •VII пара - n. Facialis
- •1) Ядра VII пары и функция:
- •4) Синдромы выпадения:
- •5) Методы исследования:
- •2. Вторичная:
- •1. Цели:
- •2. Показания к госпитализации:
- •3. Немедикаментозное лечение:
- •4. Лекарственное лечение:
- •VI пара n. Abducens
- •6) Методы исследования:
- •2. Вторичная (симптоматическая):
- •1. Цели:
- •Анатомо-физиологические особенности среднего мозга
- •1. Составные части:
- •2. Черепные нервы
- •5) Методы исследования:
- •Синдромы поражения среднего мозга
- •2. Другие синдромы поражения среднего мозга
- •Иннервация взора и симптомы ее поражения
- •1. Структурные элементы системы взора
- •2. Физиология взора
- •3. Путь реализации реакций взора:
- •4. Нарушение иннервации взора
6) Методы исследования:
- жалобы:боли и парестезии в лице
- статус: 1) объем движений нижней челюсти,2)напряжение и трофика жевательных мышц,3)болевые (триггерные) точки и точки выхода ветвей тройничного нерва,4)чувствительность кожи лица (по ветвям тройничного нерва и по зонам Зельдера),5)надбровный, конъюнктивальный, корнеальный и нижнечелюстной рефлексы.
***
Невралгия тройничного нерва (G50.0) – хроническое заболевание, протекающее с ремиссиями и обострениями, характеризующееся приступами чрезвычайно интенсивной боли в зонах иннервацииIIиIIIветвей тройничного нерва. Заболеваемость – 5 на 100 000 у женщин и 2,7 на 100 000 у мужчин, чаще дебютирует после 40 лет, чаще справа (70%).
Этиология:
1. Первичная (идиопатическая) – компрессия корешка тройничного нерва в области его вхождения в ствол головного мозга, в 80% случаев – петлей верхней мозжечковой артерии
2. Вторичная (симптоматическая):
- при рассеянном склерозе– отличительными признаками являются ранний дебют (до 40%), часто двусторонняя симптоматика,
- при объемном процессе в задней черепной ямке(менингиома, невриномаVIIIчерепного нерва) – сочетается с поражением других черепных нервов, прогрессирующее течение с вовлечением двигательной порцииVнерва,
- при постгерпетической невралгии – после перенесенного ганглионита гассерова узла, характеризуется сочетанием болей с симптомами выпадения и отсутствием триггерных зон.
- при болезнях зубов (одонтогенный)
- при патологии синусов (хронический синусит)
Патогенез: рассогласование системы «воротного контроля боли» - в норме импульсы, проходящие по проприоцептивным волокнам (толстые волокна А) тормозят импульсы по немиелинизированным протопатическим (волокна С), при патологии – происходит формирование патологической алгической системы.
Клиника: ТИПИЧНЫЕ боли пароксизмального, стреляющего характера, длительностью 10-15 с (не более 2 мин) с наличием курковых зон и типичных провоцирующих действий при сохранении чувствительности. Характерно болевое поведение в виде «застывания» во время приступа и избегания провоцирующих действий в межприступный период.
Диагностика:
1. Подтверждение диагноза – МР-ангиография (поиск компремирующего сосуда).
2. Исключение вторичной природы заболевания – нейровизуализация – МРТ (рассеянный склероз), рентгенография придаточных пазух (хронические синуситы, опухоли), ортопантомография (патология зубов).
Лечение:
1. Цели:
- Купирование болевого синдрома
- Предупреждение рецидивов
2. Показания к госпитализации:
- при неопределённости диагноза для проведения стационарного обследования,
- при крайне тяжелом течении заболевания,
- в случаях, когда планируется оперативное лечение.
3. Немедикаментозное лечение:
- формирование безболевого поведения (уточнение локализации триггерных зон с разработкой системы профилактики)
4. Лекарственное лечение:
- Противоэпилептические препараты(уровень доказательности В) – карбамазепин с дозы 200 мг/сутки в 2-3 приема, с постепенным повышением (на 200 мг/сут) до достижения клинического эффекта (400-1000 мг/сут), либо окскарбамазепин 600 мг/сут в 2 приема, с последующим постепенным увеличением до 1200 мг/сут, либо габапентин 900 мг/сут в 3 приема с последующим постепенным увеличением до 3600 мг/сут.
5. Хирургическое лечение:
- микрохирургическая декомпрессия корешка
- радиочастотная деструкция ветвей нерва
Экспертиза трудоспособности – сроки ВН – 14-21 день.
***
Синдромы поражения варолиева моста
1. Альтернирующие синдромы- одностороннее очаговое поражение половины ствола мозга на различных уровнях с гомолатеральным нарушением функции черепных нервов и контралатеральными проводниковыми расстройствами.
Мийяра-Гюблера(поражение в области внутримозговых волокон (корешка) лицевого нерва) - поражение каудальных отделов (медиально) основания моста (поражение средних отделов основной артерии):
1) ядро VII нерва -гомолатеральный вялый паралич мимических мышц
2) пирамидный путь -контралатеральная спастическая гемиплегия
Фовилля(поражение в области ядер лицевого и отводящего нервов или их волокон) - поражение каудальных отделов (медиально) основания моста (поражение средних отделов основной артерии):
1) ядро VII нерва -гомолатеральный вялый паралич мимических мышц
2) ядро VI нерва -гомолатеральный паралич отводящей мышцы глаза (сходящееся косоглазие, диплопия и недоведение глазного яблока кнаружи)
3) пирамидный путь -контралатеральная спастическая гемиплегия
+ медиальная петля - контрлатеральное поражение глубокой чувствительности
Синдром Бриссо-Сикара(раздражение ядра лицевого нерва):
1) ядро VII нерва:гомолатеральный спазм мимических мышц;
2) пирамидный путь:контралатеральная спастическая гемиплегия.
Синдром Грене(поражение ядра поверхностной чувствительности тройничного нерва).
1) спинальное ядро V нерва:гомолатеральное выпадение поверхностной чувствительности по сегментарному типу на лице;
2) спиноталамический путь:контралатеральное выпадение поверхностной чувствительности по проводниковому типу (гемианестезия)
Синдром Гасперини(поражение покрышки моста).
1) спинальное ядро V нерва:гомолатеральное выпадение поверхностной чувствительности по сегментарному типу на лице;
2) ядро VI нерва: гомолатерально парез взора в сторону, сходящийся страбизм;
3) ядро VII нерва: гомолатеральный вялый паралич мимических мышц;
4) ядра VIII нерва: головокружение, тошнота, рвота, горизонтальный нистагм, снижение слуха, вплоть до глухоты;
5) медиальная петля (спиноталамический тракт):контралатеральная тотальная гемианестезия (только поверхностной чувствительности),
6) мостовой центр взора:гомолатерально парез взора в сторону,
Синдром Раймона-Сестана(поражение верхнего отдела покрышки моста).
1) горизонтальный центр взора (задний продольный пучок):парез взора в сторону очага;
2) нижняя ножка мозжечка:гомолатеральная гемиатаксия и хореоатетоз;
3) пирамидный путь:контралатеральный спастический гемипарез;
4) медиальная петля:контралатеральная гемианестезия.
Поражение каудальных отделов (латерально) покрышки моста (поражение передней нижней мозжечковой артерии):
1) ядро и путь VII нерва - гомолатеральный вялый паралич мимических мышц
2) чувствительные ядра V нерва- гомолатеральное нарушение поверхностной чувствительности на половине лица
3) средняя ножка мозжечка – гомолатеральная мозжечковая атаксия
4) слуховые ядра - гомолатеральная глухота, шум в ушах
5) вестибулярные ядра - нистагм, головокружение, тошнота, рвота
6) спиноталамический путь - контрлатеральная поверхностная гемианестезия
Поражение ростральных отделов (медиально) основания моста (поражение средних отделов основной артерии):
1) собственные ядра моста – гомолатеральная мозжечковая атаксия
2) пирамидный путь -контралатеральная спастическая гемиплегия
+ медиальная петля - контрлатеральное поражение глубокой чувствительности
Поражение ростральных отделов (латерально) покрышки моста (поражение короткой огибающей артерии):
1) средняя ножка мозжечка – гомолатеральная мозжечковая атаксия
2) чувствительные ядра V нерва- гомолатеральное нарушение поверхностной чувствительности на половине лица
3) двигательное ядро V нерва– гомолатеральный паралич жевательных мышц
4) спиноталамический путь - контрлатеральная поверхностная гемианестезия