Билет 74

1. Таз в целом: большой и малый таз. Возрастные и половые особенности. Размеры женского таза.

Тазовые кости, крестец, копчик и принадлежащий им связочный аппарат образуют таз, pelvis. С помощью костей таза происходит также соединение туловища со свободным отделом ниж­них конечностей.

Различают большой таз, pelvis major, ималый таз, pelvis minor.

Они отделены друг от друга пограничной линией, которая проводит­ся с обеих сторон от мыса через дугообразную линию по лобковому гребню к лобковому бугорку и далее по верхнему краю лобкового симфиза.

Стенки полости малого таза образуют: сзади — крестец и перед­няя поверхность копчика; спереди — передние отделы лобковых ко­стей и симфиз; с боков — внутренняя поверхность тазовой кости ниже пограничной линии. Расположенное здесь запирательное от­верстие почти все закрыто одноименной мембраной, кроме неболь­шого отверстия в области запирательной борозды.

На боковой стенке малого таза находятся большое и малое седа­лищные отверстия. Большое седалищное отверстие ограничено крестцово-остистой связкой и большой седалищной вырезкой. Малое седалищное отверстие ограничено крестцово-остистой и крестцово-бугорной связками, а также малой седалищной вырезкой. Че­рез эти отверстия из полости таза в ягодичную область проходят со­суды и нервы.

Таз при вертикальном положении человека наклонен вперед; плоскость верхней апертуры таза образует острый угол с горизон­тальной плоскостью, формируя угол наклона таза. У женщин этот угол составляет 55 — 60°, у мужчин 50—55°.

Половые отличия таза. У женщин таз ниже и шире. Расстояние между остями и гребнями подвздошных костей больше, так как кры­лья этих костей развернуты в стороны. Мыс меньше выступает впе­ред, поэтому вход в мужской таз напоминает по форме карточное сердце; у женщин он более закруглен, иногда даже приближается к эллипсу. Симфиз женского таза шире и короче. Полость малого таза у женщин обширнее, у мужчин она более узкая. Крестец у женщин шире и короче, седалищные бугры развернуты в стороны, поэтому поперечный размер выхода на 1 — 2 см больше. Угол между нижни­ми ветвями лобковых костей (подлобковый угол) у женщин равен

90—100°,у мужчин70—75°.

Большое значение в акушерстве для предсказания течения родов имеет знание средних размеров таза женщины. Срединные переднезадние размеры малого таза имеют общее название конъюгат. Обыч­но измеряют конъюгаты входа и выхода. Прямой размер входа в ма­лый таз — расстояние между мысом и верхним краем лобкового сим­физа, называют анатомической конъюгатой. Она равна 11,5 см. Рас­ стояние между мысом и наиболее выступающей кзади точкой симфиза называется истинной, или гинекологической конъюгатой; она равна

10,5 — 11,0 см. Диагональная конъюгата измеряется между мысом и нижним краем симфиза, она может быть определена у женщины при влагалищном исследовании; величина ее равна 12,5—13,0см. Для определения размера истинной конъюгаты необходимо из длины диа­гональной конъюгаты вычесть 2 см.

Поперечный диаметр входа в малый таз измеряют между наи­более отстоящими точками пограничной линии; он равен 13,5 см.

Косой диаметр входа в малый таз — это расстояние между крестцово-подвздошным сочленением с одной стороны и подвздошно­ лобковым возвышением — с другой; он равен 13 см.

Прямой размер выхода (конъюгата выхода) из малого таза у жен­щин равен 9 см и определяется между верхушкой копчика и нижним краем лобкового симфиза. В период родов копчик отклоняется на­зад в крестцово-копчиковом синхондрозе, и это расстояние увели­чивается на 2,0—2,5см.

Поперечный размер выхода из полости малого таза равен 11 см. Он измеряется между внутренними поверхностями седалищных буг­ ров.

Проводной осью таза, или направляющей линией, называется кривая, соединяющая середины всех конъюгат. Она идет почти параллельно передней поверхности крестца и показывает тот путь, который совершает головка плода во время родов.

В акушерской практике большое значение имеют также некото­рые размеры большого таза: расстояние между перед­ними верхними подвздошными остями (distantia interspinosa), ко­торое равно 25 — 27 см; расстояние между наиболее удаленными точками гребней подвздошных костей (distantia intercristalis), рав­ное 27 — 29 см; расстояние между большими вертелами бедренных костей (distantia intertrochanterica), равное31—32см. Для оценки переднезадних размеров таза измеряют наружную конъюгату — расстояние между наружной поверхностью лобкового симфиза и остистым отростком V поясничного позвонка, которое составляет 20 см.

Таз новорожденных узок, имеет высокие подвздошные гребни и воронкообразную полость, promontorium слабо выражен. Половые различия выявляются только после 10-12 лет. Таз у пожилых людей не имеет каких-либо специальных отличий, за исключением тех, которые свойственны костям людей этого возраста.

2. наружная сонная артерия, ее медиальная и концевые ветви: топография, области их ветвления, межсистемные и внутрисистемные анастомозы.

Наружная сонная артерия, a. carotis extema, снабжает кровью наружные части головы и шеи, почему и получила название наружной артерии, проникающей в по­лость черепа. От места своего начала наружная сонная артерия поднимается кверху, проходит кнутри от заднего брюшка m. digastrici и m. stylohyoideus, прободает около­ ушную железу и позади шейки мыщелкового отростка нижней челюсти разделяется на конечные ветви

Медиальная ветвь - восходящая глоточная артерия, a. pharyngea ascendens, направляемся кверху по стенке глотки, снабжая ее, мягкое нёбо, нёбную миндалину, слуховую трубу, бара­банную полость и твердую оболочку головного мозга.

Конечные ветви: 1) поверхностная височная артерия, a. temporalis superficialis, одна из двух конечных ветвей наружной сонной артерии, идет как продолжение ствола a. carotis externa впереди наружного слухового прохода в височную область, располагаясь под кожей на фасции височной мышцы. Здесь артерия может быть прижата к височной кости. Ее конечные ветви, ramus frontalis и ramus parietalis, разветвляются в области темени и виска. По пути она дает ветви к околоушной железе, к латеральной поверхности ушной раковины и к наружному слуховому проходу; часть ветвей идет к задней обла­сти лица, к наружному углу глаза, к m. orbicularis oculi и скуловой кости. A. temporalis superficialis снабжает также m. temporalis. 2) Верхнечелюстная артерия, a. maxillaris, представляет собой другую конечную ветвь наружной сонной артерии. Ее короткий ствол подразделяют для облегчения изучения ветвей на три отдела: первый огибает шейку челюсти, второй проходит в fossa infratemporalis по поверхности m. pterygoideus lateralis, третий проникает в fossa pterygopalatina.

Межсистемные анастомозы: 1) A. thyroidea superior (ветвь a.carotis externa) и a. thyriodes inferior (из truncus thyreocervicalis a.subclaviae); 2) А. laryngea superior (ветвь a.thyroidea superior из a.carotis externa) и a. laryngea inferior (ветвь a.thyroidea inferior из a.carotis interna). 3) A. angularis (из a.facialis – ветвь a.carotis externa) и a.dorsalis nasi (из a.ophtalmica – ветвь a.catoris interna); 4)  Atreriae meningeae media et posterior (ветвь a.maxilaris и a.palatina ascendens соответственно из a.carotis externa) и a.meningea anterior (ветвь a.ophtalmica из a.carotis intarna); 5) Анастомозы между разветвлениями a. sphenopalatina (ветвь a. maxillaris из a.carotis externa) и конечными ветвями a. ethmoidalis anterior (ветвь a. ophthalmica из a.carotis interna); 6) Анастомоз между a. canalis pterygoidei (ветвь a. maxillaris из a.carotis externa) и ветвями a. carotis interna, выходящими из ее pars cavernosa; 7) Анастомозы a. occipitalis и других ветвей a. carotis externa с конечными ветвями a. a. cervicalis ascendens, a. profunda colli и с a. vertebralis (у входа в полость черепа), происходящими из a. subclavia;

Внутрисистемные анастомозы:

3) грудные спинномозговые нервы: источники формирования, ветви и области их иннервации.

Передние ветви грудных спинномозговых нервов проходят в межреберных промежутках. Они называются межреберными нервами, nn. intercostales. Передняя ветвь 12 грудного нерва расположена под ребром и называется подреберным нервом. Межреберные нервы входят в состав сосудисто-нервного пучка межреберья. Шесть верхних межреберных нервов доходят до грудины и их конечные ветви разветвляются в коже передней грудной стенки. Пять нижних межреберных нервов и подреберный нерв переходят на переднюю брюшную стенку. Перечисленные нервы обеспечивают чувствительную иннервацию кожи груди и живота, разделяются на двигательные ветви, к собственным мышцам груди и мышцам живота.

У женщин 3—4 межреберные нервы обеспечивают иннервацию молочной железы.

От nn. intercostales отходят два ряда прободающих ветвей, снабжающих кожу на боковой поверхности груди и живота — латеральные кожные ветви, груд­ные и брюшные, rami cutanei laterales, pectorales et abdominales, и на передней — передние кожные ветви, rami cutanei anteriores pectorales et abdominales. Oт них от­ходят ветви к молочной железе: от боковых — боковые ветви молочной железы, rami mammani laterales, и от передних — медиальные ветви молочной железы, rami mammarii mediales.